Ім'я файлу: 3курс історія схема написання (3).doc
Розширення: doc
Розмір: 1237кб.
Дата: 29.04.2020
скачати
Розширення: doc
Розмір: 1237кб.
Дата: 29.04.2020
скачати
Травна система.
Колір шкіриблідо- рожевий, склер білий. Наявність "судинних зірочок", тіней під очима, капілярної сітки в міжлопаточній ділянці відсутні
Огляд ротової порожнини: стан слизової оболонки щік, піднебіння, десен, язика, зіва, мигдаликів, задньої стінки горлянки Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожевого кольору, волога, без висипань. Зів, піднебінні мигдалики блідо- рожевого кольору. Задня стінка глотки рожевого кольору, без нашарувань. Запах з рота відсутній.
язика (забарвлення, вологість, нашарування, стан сосочків язика, бокові поверхні язика) нормальних розмірів, вологий, без тріщин, вкритий сосочками, не обкладений
Огляд живота (у вертикальному та горизонтальному положеннях): Живіт звичайної форми та величини, бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня. Живіт симетричний. По черевній стінці венозні коллатералі відсутні. Рубців та висипань не виявлено.
Поверхнева пальпація: Пальпаторно живіт м'який, не болючий, гіперестезії немає. Розходження прямих м'язів живота відсутні. Пухлини, грижі – відсутні. Відсутність м'язового захисту передньої черевної стінки. Симптоми Щоткіна-Блюмберга та болючість в точці Мак-Бурнея негативні.
Наявність зон шкірної чутливості Захар’їна-Геда, вказати локалізацію виявлених змін відсутні
Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско:
сигмовидна кишка: пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді рухомого, не болючого, гладкого циліндра діаметром 2 см., який не бурчить.
сліпа кишка: пальпується в правій клубовій ділянці у вигляді циліндра товщиною близько 3 см, гладка, безболісна, малорухома, не бурчить
поперечно-ободова кишка: пальпується на 2 см вище від пупка у вигляді м'якого циліндра, діаметром 2 см, досить рухома, не болюча, не бурчить.
висхідна ободова кишка: пальпується в правій боковій ділянці живота у вигляді нерухомого, гладкого, не болючого циліндра діаметром 2,5 см., не бурчить.
низхідна ободова кишка: у лівій боковій ділянці живота у вигляді м'якого циліндра товщиною близько 2 см, гладка, безболісна, не бурчить
Пальпація великої кривизни шлункапальпується на 4 см вище пупка у вигляді валика, який лежить на хребті та по обидві сторони від нього. При пальпації не болючий, без видимої перистальтики. Пілорус не пальпується.
Симптом Менделя від*ємний
Пальпація печінки: Нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 0,5 см., він округлий, гладкий, еластичної консистенції.
Симптоми з жовчевого міхура Симптом Ортнера, Кера, Мерфі, Мюсі-Георгієвського – негативні
Пальпація селезінки: локалізація, форма, консистенція. стан поверхні не пальпується
Пальпація в зоні Дежардена, трикутнику Шоффара не болюча
Перкусія живота (у вертикальному, горизонтальному положеннях, на боку) При перкусії над черевною порожниною відмічається тимпанічний перкуторний звук.
Перкуторний звук, локалізація. ознаки балотування (ундуляції). Визначення вільної рідини в черевній порожнині в положенні вертикальному, горизонтальному Ознаки балотування відсутні. Наявність скупчення вільної рідини в черевній порожнині методом флуктуації не відмічається
Аускультація (визначення перистальтики кишечника, шуму «сплеску») над черевною порожниною прослуховується перистальтика кишечника.
Випорожнення (частота, характер стільця, наявність патологічних домішок ) Частота випорожнень – один раз на добу. Стілець оформлений, без патологічних домішок.
Сечостатева система.
При загальному огляді: набряки __відсутні_______________________________________
________________________________________________________________________________
Огляд поперекової ділянки, нижньої частини живота асиметрії, набряків, пастозності, випинання, змін забарвлення шкірне виявлено.
Запах сечі чи аміака з рота__відсутній_______________________________________________
Пальпація нирок у вертикальному та горизонтальному положенні на спині і на боці: _____никри пропальпувати не вдалося___________________________________________
Пальпація сечового міхура: __пропальпувати не _вдалося_______________________________
Перкусія ділянки нирок, симтом Пастернацького болючості при перкусії не виявлено, симптом Пастернацького негативний з двох боків.
Перкусія сечового міхура _при перкусії не виступає над лобком____________________
Оцінка сечопуску ___сечопуск 10 разів на день, вільний, не _болючий____________________
Ендокринна система
Огляд: вираз обличчя__ вираз обличчя звичайний_, наявність очних симтомів_відсутні, зміна передньої поверхні шиї не потовщена , забарвлення шкіри_блідо- рожевий з ціанозом носо-губного трикутника, надмірний чи недостатній розвиток підшкірної жирової основи, диспропорційність відкладання підшкірної основи недостатній розвиток підшкірної основи
Оцінка статевого розвитку (написати у вигляді формули) Ма0, Р0, Ах0, Ме0 .
Пальпація щитовидної залози: щитовидна залоза не пальпується
Нервова система.
Свідомість: _____ясна_____________________________________________________________
Розвиток вищої нервової діяльності: реакція на оточуючих_адекватна, відповідає віку________
Для немовлят: відповідність психо-моторного розвитку віку _відповідає своєму віку________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Для дітей, старших 3-х років: адекватність поведінки, правильність відповідей на поставлені запитання, мова , пам’ять, тонкі рухові навички (малювання, шиття, вишивання); координація рухів (ковзання, їзда на двохколісному велосипеді та інш.) _____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Для дітей шкільного віку - успішність________________________________________________
Інтелект_________________________________________________________________________
Емоційний стан, сон, настрій неспокійний сон, підвищена збудливість, емоційна лабільність
Тип темпераменту__сангвінік___________________________________________________
Вираз обличчя, міміка, стигми дизембріогенезу (перечислити) вираз обличчя спокійний, міміка збережена, стигми дисембріогенезу відсутні.
Ширина очних щілін __однакова, не змінена_____________________________________
Розміри зіниць ____звичайні_____________________________________________________
Реакція зіниць на світло___збережена_______________________________________________
Проби на координацію рухів_при пведенні пальце-носової проби, п’ятково-колінної промахів не спостерігається. При проведенні простої і складної проб Ромберга дитина утримує рівновагу.
Больова чутливість (біль, гіпостезія, гіперстезія, дизестезія, рестезія, анестезія, не порушена)__не порушена _________________________________________________________
Тактильна чутливість _не порушена_________________________________________________
Температурна чутливість _не порушена_____________________________________________
Вібраційна чутливість _не порушена______________________________________________
Рефлекси (для дітей раннього віку) вродженного автоматизму (орального та спінального), дати характеристику: _рефлекси збережені______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Час появи верхнього та нижнього позотонічного рефлекса Ландау верхній – 3 місяці, нижній – 5 місяців
Стан умовних рефлексів (на час годування, положення та інш.)__________________________
________________________________________________________________________________
Ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, Брудзинського симптом Керніга негативний, верхній, середній та нижній симптоми Брудзинського негативні
Для дітей раннього віку.
Наявність "мозкового" монотонного крику у новонароджених__не характерно_____________
Стан великого тім’ячка ____________________________________________________________
Розходження кісток черепа (вказати по яких швах)_____________________________________
________________________________________________________________________________
Наявність малого та бокових тім’ячок________________________________________________
Парези, паралічі, гіперкінези _________-_____________________________________________
________________________________________________________________________________
Дослідження стану вегетативної нервової системи.
| ПОКАЗНИК | Оцінка показника у хворого |
| Зіниці | Нормальні |
| Райдужна оболонка | Нормальна |
| Колір шкіри | Блідий |
| Судинний малюнок | Посилений |
| Вологість шкіри | Волога |
| Пітливість | В нормі |
| Салівація | В нормі |
| Температура шкіри | Нормальна |
| Пульс | Нормальний |
| Артеріальний тиск: систолічний діастолічний | 86 56 мм. рт.ст |
| Частота дихання | 33 |
| Вегетативні пароксизми | Не виявлено |
| Дермографізм | Білий дермографізм |
Висновок про стан вегетативної нервової системи: нервово-психічний розвиток дитини гармонійний, відповідає віку.
VI. Попередпій синдромальний діагноз (обгрунтування).
Враховуючи скарги на посилену втому при незначному фізичному навантаженні (повзанні, ігри), задишку, яка супроводжується появою синюшного забарвлення шкіри, періодичну короткотривалу втрату свідомості. Загальну втому та задишку мати почала помічати 5 місяців тому, але нікуди не зверталася за медичною допомогою. Втрата свідомості дитини з попереднім задишко-ціанотичним приступом змусила матір до звернення до лікаря. Дитина часто хворіє респіраторними захворюваннями (за останній рік 6 епізодів, 4 з яких з антибіотикотерапією), в 1 річному віці перенесла тяжку пневмонію.
Вагітність протікала на фоні важкої герпетичної інфекції та передчасних пологів на 35 тижні гестації.Обтяжений сімейний анамнез( у матері- артеріальна гіпертензія). За даними анамнезу і при об'єктивному дослідженні виявлено:
Затримка фізичного та нервово-психічного розвитку. Пальці у вигляді „барабанних паличок”. Нігті у вигляді годинникових скелець. Наявність патології серцево-судинної системи (ослаблення II тону над легеневою артерією, грубий систолічний шум,тахікардія – 135 уд/хв., ).Зміни з боку ЦНС: неспокійний сон, підвищена збудливість, емоційна лабільність.
Можна виявити такі синдроми:
Синдром гіпоксемії(пальці у вигляді „барабанних паличок”, нігті у вигляді годинникових скелець)
Синдром серцевої недостатності( тахікардія 135 уд/хв., задишка)
Синдром хронічної гіпоксії ( синюшне забарвлення шкіри)
Синдром перевантаження правих відділів серця (збільшенням правого шлуночка і передсердя)
Синдром зменшеного кровотоку через легені ( ціаноз, наявність задишково-ціанотичних приступів зміна нігтьових фаланг за типом барабанних паличок, нігтів вформі годинних скелець)
Синдром скидання( задишка, втома, відставання у фізичному розвитку, збільшенням розмірів серця)
VII. План обстеження хворого.
Перерахувати лабораторні і інструментальні дослідження, які необхідні дла локалізації ушкодження і підтвердження кінцевого діагнозу. Всі призначення деталізувати (конкретно вказати показники які потрібно визначити).
Описати відхилення, які очікує отримати куратор для підтвердження гіпотези про дане захворювання.
| План обстеження | Очікувані дані в даному обстеженні |
| Загальний аналіз крові; | анемія , лейкопенія. |
| Загальний аналіз сечі; | |
| Біохімічне дослідження крові; | |
| Коагулограма; | |
| Визначення групи крові, резус-фактор; | |
| Реакція Васермана | |
| Нейросонографія | |
| Аналізи на гепатити В і С; | |
| Електрокардіографія; | спостерігаються відхилення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії правого шлуночка. Часто зустрічаються порушення ритму (екстрасистолія), ознаки гіпертрофії правого передсердя. |
| Фонокардіографія; | реєструється систолічний шум ромбоподібної форми з максимумом в першу половину систоли, легеневий компонент ІІ-го тону значно ослаблений або відсутній (при вираженому стенозі) |
| Ехокардіографія; | |
| Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. | легеневий малюнок збіднений, рідше посилений за рахунок коллатералей. Типова форма серця у вигляді "чобітка" за рахунок заокругленої, припіднятої над діафрагмою верхівки і западання дуги легеневої артерії, тінь серця невелика. Має місце гіпертрофія правого шлуночка, лівий шлуночок невеликий; по лівому контуру серця спостерігається випинання ("третій шлуночок"), можливе збільшення правого передсердя. |
| Пульсикометрія | Зниження рівню кисню |
VIII. Результати додаткових методів обстеження та їх інтерпретація.
1. Висновок ЕКГ від 05.04.2020
Положення ЕОС вертикальне. Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 130уд/хв, ознаки перевантаження. I тон звичайний, II ослаблений над легеневою артерією. Високочастотний, високоамплітудний пансистолічний шум, що посилюється до II тону, реєструється у всіх точках аускультації, максимум – у IV міжребер'ї зліва. На верхівці і в IV міжребер'ї зліва – короткий мезодіастолічний шум.
Тетрада Фалло. Виключити ОАП.
Загальний аналіз крові від02.04.2020
Еритроцити - 4,05 Т / л
Гемоглобін - 104 г / л
Колірний показник - 0,93
Лейкоцити - 4,2 Г / л
Еозинофіли - 4%
Сегментоядерні - 15%
Моноцити - 6%
Лімфоцити - 75%
ШОЕ - 2 мм / год
Висновок: анемія I ступеня, лейкопенія, лімфоцитоз, нейтропенія.
Загальний аналіз сечі від 02.04.2020
Колір - безбарвна
Реакція кисла
Питома вага – 1,023
Прозора
Білок - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - поодинокі в полі зору
Лейкоцити – 1-2-3 в полі зору
Оксалати
Слиз +
Копрограма від 02.04.2020
Консистенція - оформлений
Колір жовтий
М'язові волокна перетравний +
Жирні кислоти + +
Мила +
Висновок: без патології.
1 2 3 4 5 6