Ім'я файлу: 3курс історія схема написання (3).doc
Розширення: doc
Розмір: 1237кб.
Дата: 29.04.2020
скачати
Розширення: doc
Розмір: 1237кб.
Дата: 29.04.2020
скачати
Аналіз крові на час згортання і КЩС від 02.04.2020
Згортання крові - 12'30 "
Гематокрит - 39%
pH = 7,31
pCO2 = 39,5 мм рт.ст.
BE = -5,9
Висновок: компенсований ацидоз.
Біохімічний аналіз крові від від 02.04.2020
Загальний білок - 59,0 г / л
Калій - 5,1 ммоль / л
Натрій - 137 ммоль / л
Кальцій - 2,14 ммоль / л
Висновок: гіпопротеїнемія, гіпокальціємія.
Рентгенограма легень від від 02.04.2020
Легеневий малюнок значно посилений за рахунок гіпертензії. Корені легень безструктурні. Синуси вільні. Серце збільшене в поперечнику вліво.
Нейросонографія від 02.04.2020
Структури мозку розташовані правильно, мозкові структури підвищеноїехоплотності. Шлуночкова система не розширена. Судинні сплетення без особливостей. Міжпівкульна щілина 4,0 мм. Вогнищевих змін з боку базальних гангліїв і речовини мозку не виявлено.
Ехокардіографія від 02.04.2020
Збільшення правих порожнин серця, високий мембранозний дефект міжшлуночкової перегородки, гіпоплазія стовбура легеневої артерії з прискоренням кровотоку Декстропозіція аорти.
Висновок: тетрада Фалло.
Дослідження калу на яйця глистів: яєць глистів немає.
Мазок на ентеробіоз: не виявлено
Пульсикометрія: насичення киснем 92%
Реакція Васермана: негативна
IX. Клінічний діагноз.
Враховуючи обгрунтування попереднього синдромального діагнозу, а також дані додаткових методів досліджень: анемія I ступеня, лейкопенія, лімфоцитоз, нейтропенія, компенсований ацидоз, гіпопротеїнемія, гіпокальціємія. Ослаблення II тону над легеневою артерією, наявність грубого систолічного шуму, проводиться за межі серця) і дані інструментальних методів дослідження (ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ, рентгенографія). Блідість шкірних покривів, ціаноз носогубного трикутника в спокої; загальний фіолетовий ціаноз при неспокої, що супроводжується задишкою Затримка фізичного та нервово-психічного розвитку, викликана наявністю вади серця та похибками у харчуванні. Одночасне відставання в рості і набирання маси Підвищена збудливість, психоемоційна лабільність, переважання негативних емоцій. М'язова гіпотонія, гіпорефлексія.
А також провівши диференційну діагностику, можна виділити наступні синдроми даного захворювання: синдром гіпоксемії, синдром серцевої недостатності, синдром хронічної гіпоксії, синдром перевантаження правих відділів серця, синдром зменшеного кровотоку через легені, синдром скидання.
Можна діагностувати :ВВС. Тетрада Фалло з інфундибулярним стенозом ЛА,дефектом міжшлуночкової перегородки та декстрапозицією аорти, класична форма, з помірним порушенням внутрісерцевої гемодинаміки, фаза відносної компенсації, СН ІІА, НК ІІ.
X. Щоденник.
Спостереження за хворими проводиться трохразово (під час і після занять). Записи повинні відбивати головні відомості про хворого: загальний стан та виявлені відхилення при об’єктивному огляді. В наступних щоденниках потрібно відбити динаміку суб’єктивних і об’єктивних симптомів, виявлених при проведенні у ці дні додаткових обстеженнях, які вплинули на встановлення діагнозу і корекцію напрямків лікування. Зміни в лікуванні протягом курації необхідно обгрунтувати в щоденнику.
Справа, паралельно текстовій частиніщоденника, слід перерахувати призначення по дообстеженню хворого (контрольні загальні аналізи крові, сечі, інструментальні методи), всі напрямки лікування і догляду (режим, дієта, групи медикаментозних середників, фізіотерапевтичні заходи, динамічне спостереження).
Зліва - температура тіла, частота дихальних рухів, частота серцевих скорочень за хвилину, показники артеріального тиску, частота сечоспуску, добовий діурез, частота сечопуску.
| Дата, Т, Ps, ЧД | Дані обстеження хворого | Призначення |
| 02.04.2020 Т = 36,8 ЧД = 34 Ps = 136 | Стан середньої важкості. Скарги на неспокійний сон, поганий апетит. Ціаноз носогубного трикутника в спокої, загальний фіолетовий ціаноз при неспокої. Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожева, язик не обкладений В легенях вислуховується везикулярне дихання. Живіт при пальпації м'який, відзначається болючість в правій підреберній ділянці. Край печінки виступає на 0,5 з-під реберної дуги Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск – 5-6 разів на день, нетримання сечі відсутнє. | Дієтотерапія. Нітросорбід. Тріампур. Панангін. |
| 08.04.2020 Т = 36,6 ЧД = 33 Ps = 130 | Стан середньої важкості. Скарги на неспокій, синюшність шкіри Дитина млява, рухова активність знижена, відзначається м'язова гіпотонія. | Ті ж. |
1 2 3 4 5 6