Тема 8. Пієлонефрити та інтерстиційний нефрит
Карта хворого
ПІБ: Московець Ольга Михайлівна
Вік: 28 років
Професія: маркетолог
Скарги: на постійні болі ниючого характеру в правій ділянці поперекового відділу, виділення мутної сечі, часті позиви на сечовипускання вночі (по 3-4 рази), відчуття ознобу, зниження
працездатності, загальна слабкість, поганий сон.
Анамнез захворювання: хворіє з 2010р, коли захворіла на цистит. Через 2 міс. відмітила появу болей в правій ділянці попереку, підвищення температури до 380С, помутніння сечі, загальну слабкість. Була госпіталізована у нефрологічне відділення з діагнозом гострий пієлонефрит.
З 20 років відмічала періодичні тупі болі в правій ділянці попереку, незначне підвищення температури (до 37,5 0С), що пов'язувала із переохолодженням . До лікаря не зверталася у зв’язку з швидким регресом скарг ( до 4 діб ). Приймала уролесан для профілактики загострення хронічного пієлонефриту. На початку грудня після перенесеного отиту з’явилися постійні ниючі болі в правій ділянці попереку, субфебрильна температура, часте сечовипускання вночі ( 3—4 рази ). Згодом, через тиждень відмітила погіршення сну, загальну слабкість та зниження працездатності. З даними скаргами звернулась до сімейного лікаря, звідки була скерована із діагнозом загострення хронічного пієлонефриту у терапевтичне відділення.
Анамнез життя:
Перенесені захворювання: вітряна віспа у дитинстві
Шкідливі звички: -
Алергологічний статус: не обтяжний
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан: середньої важкості. Свідомість: ясна. Статура: нормостенічне. Зріст: 162см. Вага: 58кг. Шкіра і видимі слизові оболонки: бліді, чисті. Підшкірно-жирова клітковина недостатньо розвинена. М’язи розвинені добре, відзначається підвищення тонусу м’язів правої поперекової ділянки. Пастозність обличчя. Лімфатичні вузли: доступні пальпації, не визначаються.
Серцево-судинна система
Верхівковий поштовх при зовнішньому огляді не визначається. При пальпації - локалізується в п'ятому міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-лінії. Поперечник відносної тупості серця: 11см. Конфігурація серця нормальна ( «талія» збережена). АТ 120/80 мм.рт.ст.
Межі абсолютної тупості серця: права - в 4 міжребер'ї по лівому краю грудини; верхня - на 4 ребрі на 1см лівіше лівої білягрудинної лінії; ліва - в 5 міжребер'ї на 3 см досередини від лівої серединно-лінії.
Опорно-рухова система
Без патологій.
Система дихання
Форма грудної клітини: нормостенічне. Розташування ключиць симетричне. Виразність над- і підключичних ямок помірна. Обидві половини грудної клітки симетричні, синхронно беруть участь в русі. Дихання через ніс вільне. Дихання ритмічне, тип - грудний. Частота дихання 16 в 1 хв. При аускультації над легенями вислуховується везикулярне дихання.
Органи травлення
Апетит у нормі. Губи блідо-рожевого кольору. Слизова оболонка ротової порожнини рожевого кольору. Живіт симетричної форми; при пальпації м'який, безболісний. Напруга передньої черевної стінки не виявляється. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Сечова система
Сечовипускання вільне, ніктурія (3-4 рази в ночі). Відзначається підвищений тонус м’язів правої поперекової ділянки. Зовнішнє вічко уретри не гіперемійоване. При пальпації - нирки не пальпуються. Ділянка пальпації правої нирки болюча. Симптом Пастернацького позитивний з правого боку. Позитивний симптом Тофіло справа (в положенні на спині хворий згинає ногу в кульшовому суглобі і прижимає стегно до живота, при наявності пієлонефриту посилюється біль в поперековій ділянці, особливо якщо глибоко вдихнути).
Попередній діагноз
Хронічний правосторонній пієлонефрит.
План обстеження
ЗАК
ЗАС
Біохімічний аналіз крові: сіалові кислоти, фібрин, серомукоїд, креатинін, сечовина, С-реактивний протеїн, АЛТ, АСТ.
Проба по Нечипоренку
Проба по Зимницькому
Протеїнограма
Екскреторна урографія
Хромоцистоскопія
УЗД нирок
Клінічний діагноз:
Хвора Московець Ольга Михайлівна, 28 років, можна поставити клінічний діагноз: Хронічний правосторонній пієлонефрит , рецидивуюча форма, фаза загострення, гіпохромна анемія.
Діагноз був поставлений на основі:
Скарг хворої на: постійні болі ниючого характеру в правій ділянці поперекового відділу, виділення мутної сечі, часті позиви на сечовипускання вночі (по 3-4 рази), відчуття ознобу, зниження працездатності, загальна слабкість, поганий сон.
Даних анамнезу захворювання: хворіє з 2010р, коли захворіла на цистит. Через 2 міс. відмітила появу болей в правій ділянці попереку, підвищення температури до 380С, помутніння сечі, загальну слабкість. Була госпіталізована у нефрологічне відділення з діагнозом гострий пієлонефрит. З 20 років відмічала періодичні тупі болі в правій ділянці попереку, незначне підвищення температури (до 37,5 0С), що пов'язувала із переохолодженням . До лікаря не зверталася у зв’язку з швидким регресом скарг (до 4 діб). Приймала уролесан для профілактики загострення хронічного пієлонефриту. На початку грудня після перенесеного отиту з’явилися постійні ниючі болі в правій ділянці попереку, субфебрильна температура, часте сечовипускання вночі ( 3—4 рази ). Згодом, через тиждень відмітила погіршення сну, загальну слабкість та зниження працездатності. З даними скаргами звернулась до сімейного лікаря, звідки була скерована із діагнозом загострення хронічного пієлонефриту у терапевтичне відділення.
Даних об’єктивного обстеження: сечовипускання вільне, ніктурія (3-4 рази в ночі). Відзначається підвищений тонус м’язів правої поперекової ділянки. Ділянка пальпації правої нирки болюча. Симптом Пастернацького позитивний з правого боку. Позитивний симптом Тофіло справа.
Результатів додаткових досліджень (ЗАК: симптоматична гіпохромна анемія-Hb-105 г/л; лейкоцитоз-9,8*109л, зсув лейкоцитарної формули вліво- юні-1, п-11, сегм-56; підвищення ШОЕ-16мм/год; ЗАС: мутна сеча; pH – лужна, протеїнурія- 0,63 г/л, лейкоцитурія-23 в/з, зниження питомої ваги- 1011, наявність слизі- +, циліндрурія- гіалінові-13, зернисті-5, восковидні-4; проба по Нечипоренко- лейкоцитурія 25000 в 1 мл і еритроцитурія- 3000 в 1 мл; Протеїнограма- збільшення альфа2-(10,3%) та гама-глобулінів(24,5%), біохімічне дослідження крові- зростання концентрації сіалових кислот 3,7 ммоль/л, серомукоїда 0,34 г/л, поява С-реактивного протеїна, фібрину 5 г/л, АЛТ- 1,1 ммоль/л, АСТ-0,93 ммоль/л; екскреторна урографія -права нирка: ущільнення та заокруглення кутів форніксів, звуження і витягнутість чашечок. Ренально-кортикальний індекс- 0,43 (норма 0,37- 0,4), ознака Хадсона -зменшення товщини паренхіми нирок на полюсах в порівнянні з її товщиноюв середній частині; хромоцистоскопія- сповільнення видільної функції правої нирки- виділення індигокарміну на 6-ій хв при в/в введенні; УЗД правої нирки- деформація чашечко-мискової системи, дифузна акустична неоднорідність ниркової паренхіми)
План лікування
1. Режим палатний.
2. Молочно-рослинна дієта.
3. Aнтибіотикотерапія:
Rp:. Ampicillini-natrii 0,5 N 20
Signa: розчинити вміст 2-ох флаконів по 0,5 г в 4 мл стерильної води, вводити в/м кожні 6 год.
Rp:. Tabulettarum Nitroxolini 0,05 N 50
Signa: по 2 таблетки 4 рази на день під час їди. При вживанні препарату сеча зафарбовується у шафраново-жовтий колір.
4. Протизапальна терапія:
Rp:. Tabulettarum Voltareni retardi 100 mg N 28
Signa: приймати по 1 таблетці в день після їди на протязі 4-ьох тижнів.
5. Покращення ниркового кровообігу:
Rp:. Solutionis Troxevasini 10% - 5 ml
Da tales doses N 30 in ampullis
Signa: вводити в/в 1раз в день в розрахунку 10-15 мг/кг маси тіла на протязі 5-ти днів.
Rp:. Troxevasini 0,3
Da tales doses N 42 in capsulorum
Signa: по 1 капсулі 2 рази на день на протязі 3-ьох тижнів.
Почати приймати після завершення курсу в/в прийому даного препарату.
6. Функціональна пасивна гімнастика нирок:
Rp:. Tabulettarum Furosemidi 0,04 N 20
Signa: по 1 таблетці 2-3 рази в тиждень під контролем добового діурезу, вмісту електролітів в сироватці крові, біохімічних показників крові.
7. Фітотерапія:
Збір
Корінь аіра 2 ч. л.
Квітки бузини 4 ч. л.
Трава звіробою 5 ч. л.
Насіння льону 3 ч. л.
Трава меліси 2 ч. л.
Листя ниркового чаю 3 ч. л.
Трава спориша 5 ч. л.
Листя толокняки 5 ч. л.
Плоди фенхеля 2 ч. л.
2-3 столові ложки збору з вечора заливають 0,5 л крутого кип’ятка, переливають в термос, настоюють 6 год. Приймають в теплому вигляді в 3 прийоми за 20-30 хв до їди.
8. Підвищення загальної реактивності організму та імуномодулююча терапія:
Rp:. Thymalini 0,01
Da tales doses N 10
Signa: вміст 2-ох флаконів розвести в 2 мл 0,9% NaCl, вводити в/м 1 раз в день на протязі 5-ти днів.
9. Протианемічні заходи:
Rp:. Tabulettarum “Haemostimulini” N 63
Signa: по 1 таблетці 3 рази в день під час їди. Запивати розчином соляної кислоти розведеної (10-15 крп. на півстакана води). Приймати на протязі 3-ьох тижнів.
Рекомендації:
Фізіотерапевтичне лікування:
а) електрофорез кальція хлориду на ділянку правої нирки;
б) сантиметрові хвилі (“Луч-58”) на ділянку правої нирки, 6-8 процедур на курс лікування;
c) теплові процедури на ділянку правої нирки: діатермія, парафінові
аплікації.