П.І.Б. студента: Група: Дата: 26.10.22
ПАСПОРТНІ ДАНІ ХВОРОГО
ФІО: Жайворон Степан Володимирович
Стать: чоловік
Вік: 69 років.
Професія: столяр.
Домашня адреса: м. Харків, вул. Холодногірська 77.
Скарги: на головні болі, що локалізуються в скроневій та потиличної ділянках, стискаючого характеру; запаморочення, що супроводжується шумом у вухах, голові, «мушки» перед очима, що виникають при розумовому напруженні і фізичному навантаженні; підвищення АТ до 180/100, прийом еналаприлу знижує тиск до норми 140/80. Задишка змішаного характеру (з'являється при фізичному навантаженні, при швидкій ходьбі, підйомі на 2-й поверх, триває 3-4 хвилини), полегшення у стані спокою. Додаткові скарги: слабкість, зниження працездатності впродовж минулого року, нездужання.
Анамнез захворювання: вважає себе хворим з 2014 року, коли вперше відчув головний біль стискаючого характеру в скроневій області, які під час розумової та фізичної навантаженні, що супроводжуються запамороченням, слабкістю, нездужанням. При вимірі АТ зареєстровано підвищення АТ до 180/100 мм. рт. cт. У поліклініку, стаціонар не звертався. Періодично брав гіпотензивні засоби, назва яких не пам'ятає.
З 2020 року стан хворого погіршився, посилилися головні болі, супроводжувалися запамороченням, шумом у вухах і голові. У поліклініку за місцем проживання не звертався.
У жовтні 2021 року звернувся до лікаря, була виявлена гіпертонічна хвороба III стадія, III ступінь. Був направлений до кардіологічного відділення 28 КЛ.
Анамнез життя:
Соціальний анамнез: житлово-побутові умови - задовільні. Харчування регулярне, повноцінне, апетит збережено. За останні пів року втратив 7 кг ваги.
Шкідливі звички: палить з 40 років (1 пачка на день); алкоголь - заперечує (за словами, іноді випиває до 100 мл горілки); наркотики – заперечує.
Епідеміологічний анамнез: проживання в епідемічно небезпечній місцевості; виїзди за кордон протягом найближчих 3 місяців; контакт з інфекційними хворими чи носіями - заперечує. Вживання сирої води, підозрілих продуктів; контакти з тваринами (дикими чи домашніми) – заперечує. Наявність туберкульозу, хвороби Боткіна, венеричні захворювання – заперечує. Перенесені захворювання/хірургічний анамнез - апендектомія (2001р.), видалення вентральної кили (2010р.); гемотрансфузії заперечує. Алергічні реакції та лікарську нестерпність заперечує. Спадковість: батько - ІХС, стабільна стенокардія напруги III ФК, маті - ЦД 2 типу.
Дані об’єктивного обстеження:
Скарги: головні болі в скроневій та потиличної ділянках, стискаючого характеру; запаморочення, шум у вухах, голові, «мушки» перед очима; підвищення АТ до 180/100. Задишка змішаного характеру. Загальний вигляд хворого: стан важкий, положення вимушене,
Статура: правильна. Ріст 178 см. Вага 89 кг. Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно.
Шкіра і слизові оболонки : шкірні покрови без патологічних змін, рубці відсутні. Тургор шкіри збережен. Слизові оболонки рожевого кольору, без патологічних змін. Наявні набряки на ногах (стопи, гомілки). Кістковом'язова система без патологічних змін, функції не порушено; суглоби симетричні, не збільшені.
Лімфатичні вузли: підщелепні, шийні, надключичні і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові без змін, не ущільнені, не збільшені.
Щитовидна залоза: пальпаторно не збільшена, без вузлів. Очні симптоми тиреотоксикозу (Грефе, Мебіуса) відсутні.
Серцево-судинна система: пульс 83 уд/хв., аритимічний. Ділянка серця та великих судин не змінена, шийні вени не розширені. Пальпація: верхівковий поштовх посилений, зміщений вліво та вниз, серцевий поштовх не пальпується. Інших ділянок пульсації та тремтіння грудної клітини не визначається. Перкусія: межі відносної тупості серця: права - 1 см назовні в IV міжребер’ї (linea parasternalis); Ліва - в V міжребер’ї на 2,5 см назовні (від linea mediaclavicularis); Верхня - III міжребер’є. Аускультація: тони серця приглушені, аритмічні. Шуми не вислуховуються. Артеріальний тиск 180/90. Пульсація на артеріях тилу стопи збережені.
Система органів дихання: форма грудної клітини гіперстенічна, без деформацій, асиметрична, западання окремих частин відсутні. Дихання: рівномірне, ритмічне, ЧДД 23/хв. Голосове тремтіння не патологічне. Порівняльна і топографічна перкусія легенів - норма, ясний перкуторний звук. Аускультація: дихання жорстке, ослаблене у нижніх відділах; хрипів, конпітації, шуму тертя покури немає.
Система органів травлення: стан порожнини рота без патологічних змін, слизова оболонка рожевого кольору, мигдалини не збільшені, слині залози без змін, ротова порожнина санована. Живіт: симетричний, здуття немає, черевна стінка приймає участь у диханні, перестальтика не порушена. Поверхнева пальпація : патологічних змін не виявлено. Глибока пальпація: патологічних змін та наявності інфільтратів не виявлено. Печінка не збільшена, жовчний міхур не пальпується. Орієнтована перкусія: печінка перкуторно збільшена (розміри по Курлову: права середньоключична - 11 см, передня і середня лінії - 10см, по лівому краю ребер - 9 см. Над всією ділянкою живота - тимпанічний звук. Аускультація: шум тертя очеревини не виявлено, судинні шуми не виявлено,. Стілець оформлений, регулярний. Селезінка не збільшена, не пальпується. Сечостатева система: сеча прозора, солом‘яно-жовтого кольору, інколи відмічали примісі крові в порціях сечі. Нирки не пальпуються, поперекова ділянка безболісна. Сечовий міхур не пальпується, безболісний.
Нервово-психічний статус: свідомість збережена, мова чітка. Рухова сфера: без патологічних змін. Рефлекси збережені.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
Гіпертонічна хвороба IIIст. 3 ст., ризик дуже високий, гіпертензивне серце. СН IIА стадії з збереженою ФВ ЛШ, NYHA II.
План обстеження пацієнта:
Обов’язкові дослідження:
Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, біохімічний аналіз крові, коагулограмма);
ЕКГ, ЕхоКГ;
Rö ОГК;
Тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл);
Коронаровентрикулографія;
УЗД серця, нирок, судин шиї.
Додаткові обстеження:
Добовий моніторинг АТ;
План лікування:
Дихлотіазид - по 0,025-0,05 г (1-2 таблетки)/добу;
Фуросемід - 1 таблетка 1р/добу;
Еналоприл - 5 мг (1 таблетка) 1р/добу;
Доксазозін - 1 мг (1 таблетка) 1р/добу