Ім'я файлу: психи история болезни .docx
Розширення: docx
Розмір: 19кб.
Дата: 26.03.2023
скачати
Пов'язані файли:
Збірник лекцій з Н -АнХ.docx
Розширення: docx
Розмір: 19кб.
Дата: 26.03.2023
скачати
Пов'язані файли:
Збірник лекцій з Н -АнХ.docx
Харківський національний медичний університет
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ З ПСИХІАТРІЇ
Студент Родiонов Богдан Дмитрович
I медичного факультету
4 курсу
7 групи
Харків, 2022
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
ПІБ Фомушкін Олександр Петрович
Вік 52 Дата народження 12.07.1968
Сімейний стан незаміжня
Освіта середня
Професія прибиральниця
Інваліднісь 2 гр.
Дата надходження в клініку 05.09.2018 первинне, вторинне Дата початку курації: 14.10 Дата закінчення курації: 15.10
СКАРГИ (психічні та соматичні скарги на момент курації) скарги на безсоння, швидка втомлюваність, швидкі зміни настрою протягом дня. Моральна та фізична втома.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
(зі слів хворого – суб'єктивний та зі слів рідних – об'єктивний)
Народилася в Харкові єдиною дитиною в сім'ї. Закінчила 10 класів СШ, близько 2-х років працювала в конструкторському бюро. Незаміжня. Дітей немає. Була недієздатною, однак минулий опікун помер (мати). Мати хворої померла кілька місяців тому з природних причин. На даний момент проживає з невісткою, (дружиною двоюрідного брата, який проживає в РФ, і планує перевезти сестру до себе, в м.Санкт-Петербург).
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Перші прояви захворювання були в 2004 році. Захворювання почалось з підвищеного серцебиття та з’явилися думки що хтось хоче його отруїти, підслуховує, що хтось показує на нього, наче дехто керує його життям, хворий почав бігати не зміг знайти собі місця. Після чого приїхала швидка допомога та вколола йому Сибазон тоді стан покращився. Після цього напад повторився на квартирі в мачухи, пацієнта забрала швидка допомога. Хворий відмічає що в момент приступу він не розумів що коїться. Хворий не котролює свої думки, критикує себе і в цей момент у хворого закидується голова назад та закочуються очі, після прийому Азепіну стан покращується, свідомість стає ясною.
На початку захворюваності хворий приймав Лапіксол Депо (4,5 роки), але дії препарату вистачало на 2 дні і приступи повторювалися. Далі пацієнт приймав Галоперидол та Амінозин. В 2010 році приймав Поліамід протягом 2-3 місяців, але стан погіршився хворий втратив контроль над реальністю, влітку здавалося що скоро буде новий рік. Потім хворий потрапив в 8 відділення де призначили електросудомну терапію після чого стан значно покращився. Пів року хворий приймає Респірон. Вдімічає що після прийому Азепіну різко приходить ясність свідомості.
V СТАН ХВОРОГО НА МОМЕНТ ОБСТЕЖЕННЯ
Соматичний статус (потрібне підкреслити, якщо є порушення описати).
Загальний стан хворого: задовільний, середньої тяжкості, важкий, дуже важкий.
Положення хворого: активне, пасивне, вимушене.
Конституція: нормостенічна, гіперстенічна, астенічна.
Харчування: кахексія, знижене, помірне, підвищене, зайве.
Шкіра і видимі слизові (якщо є рубці, садна, сліди порізів – описати).
Загальний стан задовільний, положення- активне,конституція-нормостенічна, харчування- помірне. Шкірні покриви рожеві, чисті.
Межі легень і серця в межах вікової норми.
Дихання визікулярне.
Тони серця ясні, ритмічні.
Живіт м'який при пальпації безболісний.
Стул та діурез в нормі.
(якщо є порушення описати)
в нормі
Неврологічний статус: Свідомість ясна, хворий орієнтована в просторі і часі. Обличчя симетричне, реакція зіниць на світло збережене. Порушень з боку черепно-мозкових нервів немає. Корнеальний рефлекс збережен. Сухожильні, надкісткові, поверхневі рефлекси збережені. Патологічних рефлексів немає. Чутливість збережена.
ПСИХІЧНИЙ СТАТУС:
Ступінь контакту хворого з лікарем: продуктивний, формальний, контакту недоступний. Характер контакту – проявляє при цьому ініціативу, ввічливість, коректний, фамільярний, замкнутий, формальний. Увага (активна, пасивна), підвищена виснаженість уваги, відволікання, недостатня здатність до перемикання.
Хворий з лікарем та оточуючими контактує. В бесіді зацікавлений, на запитання відповідає. Темп мови прискорений, багатослівний. Увага активна.
Орієнтування у власній особистості (аутопсихичне), часі, місці, особах, навколишньому середовищі (аллопсихічне). Ставлення до бесіди з лікарем – активне прагнення або пасивне, повна байдужість, формальне, прагнення відкрити або підкреслити хворобливі симптоми. Розлади свідомості: оглушення, затьмарення свідомості: сутінкове, сновідне, звужене Свідомість ясна або затьмарена: деліріозна, онейроідна, аментивна, сутінкова. Наявність ясної свідомості – оцінка свого стану, практичне ставлення до своєї хвороби.
У власній особистості орієнтується. У часі та місці орієнтується. До бесіди ставиться активно.
Свідомість ясна, розуміє що він має психічні проблеми.
Точність сприйняття, порушення сприйняття. Точність сприйняття, виразність, неясність, недиференційованість. Ілюзії (фізичні, фізіологічні, психічні: афективні, вербальні, парейдолічні). Галюцинації, псевдогалюцинації, їх характер, зміст, ступінь вираженості, сталість або епізодичність, вплив на поведінку. Психосенсорні розлади (порушення схеми тіла, деперсоналізація і дереалізація). Ставлення хворого до обманів сприйняття: критичне, афективне, байдуже.
Хворому здається що хтось керує його життям, обговорює його показаю пальцями. Відчуває наче хтось хоче його отруїти або скривдити.
Ці явища спонукають до дій, хворий тікає стає активним та агресивним. Присутні явища психічного автоматизму (мої думки хтось читає). Хворий стає самокритичним, неповажає себе. Присутні слухові галцинації (хтось говорить про мене за спиною, обговорює)
Пам'ять. Тип пам'яті. Здатність до запам'ятовування. Утримання подій. Відтворення минулого. Швидкість і точність згадування, запам'ятовування, ретенція, репродукція і точність відтворення. Розлади пам'яті на минулі і поточні події. Амнезії: антероградна, ретроградна, повна, ретардована, фіксаційна. Парамнезії (помилки пам'яті): псевдоремінісценції, конфабуляції та кріптомнезії.
Хворий добре запам’ятовує події, навіть в момент приступу. Може чітко відтворити події минулого та теперішнього.
Інтелект. Синтез та аналіз, вміння оперувати своїми знаннями. Комбінаторні здібності (класифікація, виділення четвертого зайвого, розповідь по картинках, арифметичні дії та інше). Здатність до узагальнення, вибору, оригінальність мислення. Здатність до абстрагування, розуміння переносного сенсу (прислів'я, приказки, іносказання, байки). Утворення суджень, умовиводів, вміння зробити
висновок. Критика до навколишнього, самокритика, такт, етика, уміння тримати себе. Висновок про виявлення дефекту інтелекту: слабоумство (деменція), лакунарне, тотальне. Малоумство (олігофренія), його ступень. Псевдодеменція.
Інтелект у хворого збережений, розуміє приказки. Присутня самокритика (коли я чую що мене обговорюють я почаю зневажати себе)
Мислення. Перебіг уявлень і понять (асоціацій), правильність, послідовність і логічність мислення, здатність до узагальнень, суджень і умовиводів. Зміна темпу асоціативної діяльності (уповільнення, прискорення, ментизм, шперунг, «скачка ідей»). Порушення якості асоціативної діяльності: сплощення асоціацій, патологічна докладність, «топтання па місці», резонерство, розірваність, незв'язність, неологізми, символічне мислення, шізофазія. Відчуження думок – «чужі думки». Автоматизми мислення, стереотипність, персеверативність мислення. Нав'язливі думки: форма, зміст, емоційне забарвлення, поєднання з іншими нав'язливими проявами. Надцінні ідеї, їх зміст. Маячні ідеї, їх зміст, структура (систематизовані, уривчасті), стійкість. Емоційне забарвлення маячних ідей, їх вплив на поведінку хворого.
Мислення не порушене, перебіг уявлень та понять правильний. Мислення логічне, хворий може робити заключення власних дії. Присутнє відчуття чужих думок що хтось керує його життям. Нав’язливі думки (хтось хоче мене отруїти, нашкодити мені)
Мова: темп і ритм мови, виразність і сила голосу, модуляція, ясність вимови, артикуляція, фонація. Мовна продукція хворого, граматичний і синтаксичний лад мови. Розлади мови: розлади артикуляції, фонації, спотикання в складах, скандована мова, заїкання, явища сенсорної, моторної, амнестичної афазії, парафазії, олігофазія. Збідніння словникового запасу, неологізми, вичурність, витіюватість мови, аграматизми, схильність до ввідних, зайвих або додаткових слів.
Темп та ритм мови прискорені. Мова досить виразна та граматична, голос гучний. Словниковий запас достатній.
Емоції. Настрій (стійкий, нестійкий), дратівливий, тривожний, боязкий, тужливий, млявий, злісний, гнівливий, патологічно підвищений або пригнічений, спонтанне і реактивне виникнення змін настрою, їх лабільність, частота і періодичність. Збудливість емоцій: патологічне посилення емоційної збудливості, підвищена виснаженість емоційного тонусу, підвищена чутливість, дратівливість, образливість, лякливість, плаксивість. Зниження емоційної збудливості: млявість, емоційна холодність. Патологічна тривалість переживань, здатність до їх подавлення. Надцінні утворення, швидкість відреагування емоцій. Здатність до перемикання. Схильність до швидкого переходу спалахів настрою або тривалим спалахам емоційного збудження. Афект: злість, гнів, туга, страх. Сила і тривалість афекту. Патологічний афект. Фізіологічні прояви афекту (вазомоторні і рухові компоненти). Нав'язливі страхи. Ейфорія. Маніакальність. Депресія. Легкодухість. Байдужість. Емоційна тупість. Емоційна неадекватність. Дисфорія. Афекти. Амбівалентність (подвійність) почуттів. Фобії.
Емоції стійкі, хворий дещо боязливий, різка зміна настрою.
Ефекторно-вольова сфера. Посилення і ослаблення вольових спонукань, абулія. Гіпобулія, загальмованість, скутість, пасивна підкорюваність, каталепсія, ехолалія, ехопраксія. Гіпербулія, підвищена ініціатива, рухове занепокоєння. Імпульсивність, агресивність, амбітендентність, стереотипії, негативізм (активний, пасивний). Розлади потягів (харчового, статевого, самозбереження). Зниження потягів. Збочення потягів. Імпульсивні потяги: дромоманія, клептоманія, піроманія і т.д.
Наявне ослаблення вольових спонукань та абулія. Наявні розлади харчування, а саме зниження апетиту.
Увага: активна, пасивна, обсяги напруженості уваги. Спостережливість, здатність до тривалого зосередження, відволікання, здатність до переключення уваги, підвищена виснаженість уваги.
Увага активна, досить зосереджений
Психомоторна сфера. Виражені розлади в психомоторній сфері: загальне психомоторне збудження, окремі гіперкінези, тики, нав'язливі рухи. Загальна сповільненість, скутість, явища ступору.
Психомоторна сфера нормальна.
Зовнішній вигляд. Акуратність, неохайність, особливості одягу (причудливість, прикраси).
Зовнішній вигляд пацієнта охайний.
Поведінка. Манера триматися. Особливості пози, міміка, жести, хода. Тональність голосу – гучність, приглушеність, шепотна мова. Установки щодо себе і зовнішнього світу. Соціальні установки. Стенічність, активність, рішучість. Почуття власної переваги, переоцінка своєї особистості, схильність до агресивних дій. Астенічні установки: пасивність, невпевненість, нерішучість, тривожність, свідомість власної неповноцінності, прагнення до компенсації своєї неповноцінності або недостатності. Чи зливається з колективом або стоїть осібно. Ставлення до товаришів і близьких, почуття товариськості і відповідальності, принциповість, свідомість свого боргу. Спілкування, вибіркове спілкування. Чуйний, замкнутий, недовірливий, потайний, нещирий, злісний, улесливий, грубий, мстивий, злопам'ятний. Взаємовідносини з оточуючими, дисципліна, дотримання режиму у відділенні. Ставлення до лікування. Бажання і прагнення. Плани на майбутнє. Наявність критики до власного психічного стану.
Сидить скуто. Міміка достатня, жестикуляція відсутня. Хода пряма. Голос гучний. Наявна самокритичність. Ставлення до оточуючих байдуже, замкнутий. Вважає себе хворий, розуміє коли настає приступ і що потрібно приймати ліки.
ВИСНОВКИ ЗА МАТЕРІАЛАМИ ПЕРВИННОГО ОБСТЕЖЕННЯ, ПОПЕРЕДНІЙ СИНДРОМОЛОГІЧНИЙ ДІАГНОЗ
(визначення психопатологічного синдрому).
На основі даних об’єктивного обстеження хворої виявлено: несистематизоване маячення, слухові галюцинації. Ведучий психопатологічний синдром : с-м Кандинського- Клерамбо (різновид параноїдного синдрому).
ДАНІ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
(висновок)
Клінічний аналіз крові . показники в нормі
Клінічний аналіз сечі . показники в нормі
Біохімічний аналіз крові . показники в нормі
ЕЕГ . норма
РЕГ . норма
Ехо-ЕГ . розширення лівого шлуночка
КТ / МРТ .змін не виявлено
Експериментально-психологічне обстеження.
Було проведено тесту на виключення 4го зайвого: перед хворим було представлено 4 картинки з зображенням собаки, коня, кози і трави, На питання «що зайве?», відповів «собака, бо не їсть траву». Відповідь пояснити не зміг. При поясненні переносного змісту приказки «під лежачий камінь вода не тече» спостерігається прямолінійність пояснення «він важкий, вода тому й не тече». При проведенні тесту «простої аналогії» хворому було показано два зображення( качка та курка) і він повинен зробити висновок чим вони схожі; стверджує,що обидві тварини білого кольору, і що це птахи. Виходячи із проведених тестів у хворого спостерігається порушення комбінаторних вмінь, здатності до узагальнення, розуміння переносного сенсу прислів’я та утворення висновків. Можна зробити висновок про наявність псевдодеменції.
Консультація додаткових фахівців
Невролог – органічний уражень ЦНС не виявлено
Офтальмолог – очне дно в нормі
Терапевт – патологій не виявлено
ПРОВЕДЕННЯ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ
Диференціальну діагностику слід проводити з наступними психічними захворюваннями: БАР, органічні захворювання, шизофреноподібний розлад.
Диференціальний діагноз з органічними психічними розладами, при яких також зустрічаються розлади мислення, уваги і пам'яті: відсутні дані за травматичне, інфекційне, токсичне ураження центральної нервової системи. Психоорганический синдром, що становить основу віддалених наслідків органічних уражень головного мозку, у хворої відсутній: немає виражених вегетативних розладів, неврологічна симптоматика відсутня. Все це вкупі з наявністю характерних для шизофренії порушень мислення, уваги дозволяє виключити органічну природу спостережуваного розлади.
БАР(біполярний розлад)- Ці афективні стани, звані епізодами або фазами розладу, періодично змінюють один одного майже без впливу зовнішніх обставин (тобто «ендогенно»), безпосередньо або через «світлі» проміжки психічного здоров'я без або майже без зниження психічних функцій, навіть при великому числі перенесених фаз і будь-якої тривалості хвороби. У інтермисіями психіка і особистісні властивості хворого повністю відновлюються. Пацієнти з біполярним розладом часто (приблизно в 75% випадків) страждають і іншими, супутніми, психічними розладами (це може бути, наприклад, тривожний розлад).для афективних розладів характерно первинний змін настрою (зниження/ підвищення).Розвиток продуктивної симптоматики завжди вторинний. В даному випадку спочатку були прояви галюцинаторно-параноїдного синдрому, а потім з’вилися афективні порушення.
Шизофреноподібний розлад - це психотичний розлад, клінічно дуже нагадує шизофренію, але має якусь іншу, не ендогенну етіологію (інше походження), наприклад, що виникло після травми головного мозку, інфекцій та інших екзогенних шкідливостей. Як правило, шизофреноподібних психоз не залишає після себе характерного шизофренічного дефекту. В клінічній картині присутні маячні ідеї (впливу, переслідування, ревнощів, хвороби або смерті близької людини); не спостерігається порушень пам'яті і свідомості.
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ, ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі анамнезу життя та захворювання, даних об’єктивного дослідження виявлено:слухові галюцинації, психічний автоматизм та проведеного диференційного діагнозу, можна встановити остаточний діагноз: шизофренія, параноїдна форма, (F 20.0).
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Виходячи з поставленого діагнозу призначено наступне лікування:
Оланзапiн – антипсихтичне
Re:Оlanzapine 0.005
D.t.d #10 in tab.
S. По 2 таблетки 1 раз на добу незалежно від прийому їжі.
2. Циклодол – для уникнення екстрапірамідних порушень
Re: Ciclodoli 0.01
D.t.d. #25 in tab.
S. По ½ таблетки до прийому їжі або під час їжі 1 раз на добу
Також включити психотерапію,яка спрямована на соціальну адаптацію, та трудотерапію.
ВИЗНАЧЕННЯ ПРОГНОЗУ ТА СОЦІАЛЬНО-ТРУДОВИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ
Прогноз стосовно життя – сприятливий, стосовно одужання – несприятливий, стосовно працездатності – несприятливий (може завдати шкоди собі та оточуючим)