Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Первинний набутий гіпотиреоз
Ускладнення основного захворювання: Гіпертонічний синдром
2009 рік
Паспортна частина
1. ППІ хворого: Іваненко Іван Іванович
2. Час надходження: 13 жовтня 2009 року.
3. Вік: 39 років.
4. Професія і місце роботи: Кинолог-охоронник в колонії
Скарги хворого
Хворий скаржиться на несильні стискаючі болі за грудиною, з иррадиацією в ліву лопатку і ліве плече, тривалістю 5-7 хвилин, що проходять самостійно, пов'язані з фізичним навантаженням; на загальну слабість, сонливість, на трудності в запам'ятовуванні нової інформації. А так само на набряки на обличчі ранками.
Історія розвитку хвороби anamnesismorbi
Вважає себе хворим з 2007 року, коли уперше відчув біль за грудиною, на фоні загальної слабості і сонливості, після чого звернувся в медпункт по місцю роботи, звідки був направлений на обстеження в поліклініку, де було виявлене підвищення артеріального тиску. Протягом подальших двох років приймав гіпотензивні (інгібитор АПФ - еналоприл) і (кардіомагніл) препарати, але самопочуття якісно не поліпшилося. 13 жовтня 2009 року планово поступив для додаткового обстеження.
Анамнез жизниanamnesisvitae
В юнацтві займався лижним спортом (кмс по лижному спорту), під час служби в армії була проведена аппендектомия. Працює кінологом-охоронником. Працює в нічну зміну, підіймаючись на обхід по тривозі до 10 разів за ніч. Курить з 18 років. Алкоголем не зловживає.
Сімейний анамнез : Спадковість не отягощена.
Об'єктивні обстеження хворого
Загальні дані
Стан хворого на момент курації задовільне, свідомість ясна, положення активне.
Зрост 182 см, вага 83 кг, нормостеніческого типу статури, (I міра ожиріння: ИМТ=182/3,272=25,38 кг/м2), ожиріння по чоловічому типу.
Шкіряні покривала сухі, гіперпігментація в області шиї, щок, пахвових впадин і пахових складок, тургор знижений. Волосся ослаблене. Слизові оболонки бліді.
Серцево судина система
Пульс симетричний, частотою 85 ударів в хвилину, ритмічний, хорошого наповнення. ПЕКЛО 110/80 мм рт. ст.
Пальпация Верхнього поштовху х визначається в 5м межреберї по среднеключичній лінії. Нормальної висоти, помірної сили, нерезистентний.
Перкуссия:
Межі
Відносна тупість
верхня
3 ребро
права
На 1 см кнаружи від правого краю грудини
Ліва
по срединно-ключичній лінії
Ауськультація: Тони серця ритмічні, ослаблені, патологічних шумів немає.
Система органів травлення Прі огляді живіт в горизонтальному положенні не збільшений, правильної форми і конфігурації, об'ємних утворень, розходження прямих м'язів живота візуально не визначається. При поверхневій орієнтувальній пальпації живіт м'який, безболісний, об'ємних освіт немає, грижевих воріт не визначається.
Перкуссия живота
Перкуссия печінки: розміри печінки по Курлову - 9\ 8\ 6,5 см
Перкуссия селезінки: розміри селезінки по Курлову - 14\6 см
Органи внутрішньої секреції
Щитовидна залоза. Немає візуального збільшення, але при пальпації виявлене збільшення. Залоза плотноеластической консистенції, жвава.
Додаткові методи
На основі скарг хворого на стискаючі болі за грудиною, з іррадіацією в ліву лопатку і ліве плече, тривалістю 5-7 хвилин, що проходять самостійно, пов'язаних з фізичним навантаженням, на загальну слабість, сонливість, на трудності в запам'ятовуванні нової інформації, а також на набряки на обличчі ранками; спільно з фактами з анамнезу життя: наявність шкідливої звички (куріння), шкідливості професії (часті стреси, хронічне недосипання), і даними об'єктивного обстеження: I міра ожиріння, сухість шкіряних покривал і їх гіперпігментація в області шиї, щок, пахвових впадин і пахових складок; збільшена щитовидна залоза, розширення лівої межі серця (гіпертрофія лівого шлуночка); можна встановити попередній діагноз гіпотиреоз ускладнений гіпертонічним синдромом.
План клінячних досліджень
1. Гормональне дослідження крові (ТТГ, Т4)
2. Запис ЕКГ
3. Біохімічний аналіз крові (сечовина, креатінін, АЛТ, АСТ, цукор крові, білірубін: загальний, прямий)
4. ОАК
5. ОАМ
Результати клінічниих досліджень
15.10.09. ТТГ 36,1 і 14\ Т1
Висновок: Зниження концентрації фракції Т4, підвищення ТТГ, що є ознаками гіпотиреоза в субкомпенсації.
19.10.09. ЕКГ ритм синусовий, ЧСС 50 уд. в мін., потовщення стінки лівого шлуночка.
23.10.09. Біохімічний аналіз крові.
Сечовина 3,9 ммоль\л
Креатінін 106
АЛТ 42
АСТ 43
Цукор крови4, 9
ХЛСТ 5,5
Білірубін загальний 8,3
вільний 0
Висновок: Холестерин у верхньої межі норми.
23.10.09. ОАК
Еритроцити - 4,1 *1012/лЕБПСЛМ
Гемоглобін - 134 г/л1010535391
СОЕ - 12 мм/ч
Тромбоцити - 162*109/л
Лейкоцити - 6,0*109/л
Висновок: лейкоцитоз, еозинофільно-базофільная асоціація, підвищена ШОЕ.
23.10.09. ОАМ
Питома вага 1020
Еритроцити 0,1
Лейкоцити1
Білок-
Обгрунтування клінічного діагнозу
На основі даних представлених в обгрунтуванні попереднього діагнозу і результатів додаткових методів дослідження: зниження концентрації фракції Т4, підвищення ТТГ, підвищення холестерину в біохімічному аналізі крові, потовщення стінки лівого шлуночка по даним ЕКГ; можна поставити діагноз первинний набутий гіпотиреоз, ускладнений гіпертонічним синдромом.
Лікування
Rp: Tabulettae Eutyroxi 0,05
Da tales doses N 50
Signa. По 1 таблетці 1 разів в доби.
Rp: Tabulettae Simvastatini 0,02
Da tales doses N 28
Signa. По 1 таблетці 1 р/д увечері.
Прогноз і рекомендації
Якість життя пацієнтів з компенсованим гіпотиреозом, як правило, значно не страждає. У пацієнта є необхідність щоденного прийому L - тироксина. Гіпертонічний синдром на фоні терапії практично не виявляється. Але через метаболічні порушення, а саме порушень обміну холестерину, можливий розвиток атеросклерозу вінцевих артерій, і, як наслідок розвиток ИБС в формі стенокардії. Щоб запобігти цьому, пацієнту необхідно дотримувати дієту, приймати гіпоглікемічні препарати, і дотримуватися рекомендацій. Крім того, необхідний контроль ТТГ і йода в організмі, і спостереження у ендокринолога.