Кровотеча-- витікання крові з кров'яного русла. Відповідно до причини розрізняють кровотечі шляхом розриву судинної стінки, шляхом руйнування судинної стінки включно з її роз'їданнням – арозією, при підвищенні проникності судинної стінки.
Розрізняють власне кровотечу, крововилив та гематому.
*Кровотеча – це витікання крові із судин в зовнішнє середовище, порожнистий орган, порожнини організму.
*Крововилив – дифузне просякання кров’ю тканин, їх імбібізація кров’ю.
*Гематома – заповнення кров’ю тканин організму та її скупчення у штучних порожнинах. У тому випадку коли гематома з’єднана із просвітом артерії середнього або великого калібру, розвивається пульсуюча гематома, наслідком якої може бути несправжня аневризма.
Розрізняють первинні і вторинні кровотечі.
*Первинні кровотечі виникають одразу ж після поранення. Серед повторних кровотеч розрізняють ранні і пізні. Ранні повторні кровотечі виникають до організації тромбу.
Класифікація кровотеч:
1. Анатомічна: артеріальна, венозна, капілярна, паренхіматозна.
2. За механізмом виникнення: внаслідок механічного пошкодження, розриву судини; внаслідок арозії стінки судини (гнійно-септичний процес, некроз, пухлина); внаслідок порушення проникності судинної стінки на мікроскопічному рівні (авітаміноз, геморагічний васкуліт, сепсис, уремія).
3. За часом виникнення розрізняють первинні і вторинні кровотечі.
Первинна кровотеча пов'язана із безпосереднім пошкодженням судин під час травми і виникає відразу після її нанесення.
Вторинні кровотечі бувають ранніми та пізніми.
+Рання вторинна кровотеча виникає переважно через декілька годин і до 4–5 діб після поранення. Є дві основні причини її появи: сповзання лігатури із судини при ненадійній її перев'язці і виштовхування із просвіту судини тромбу при стабілізації артеріального тиску.
+Пізні вторинні кровотечі (після 4–5 діб), як правило, арозивні, пов'язані із некрозом судинної стінки, тромбу в результаті гнійно-септичного процесу.
4. За відношенням до зовнішнього середовища: зовнішня і внутрішня.
Зовнішня кровотеча – це коли кров із рани витікає назовні, при внутрішній кров витікає у просвіт порожнистих органів або у внутрішні порожнини організму (гемоперитонеум – у черевну порожнину; гемоторакс –у плевральну порожнину; гемоперикардіум – в порожнину перикарда; гемартроз – в порожнину суглоба).
Приховані – це кровотечі, які візуально не визначаються, без видимих клінічних проявів; для їх діагностики потрібні спеціальні додаткові і лабораторні методи дослідження.
Серед причин кровотечі розрізнять пошкодження судин і геморагічні діатези. Останні бувають вроджені та набуті – зумовлені патологією тромбоцитів (тромбоцитопенія, тромбоцитопатія), недостатністю плазмових факторів згортання крові (гіповітаміноз К, коагулопатія споживання, аутоімунні захворювання, гемофілія), судинною патологією (синдром Рандю– Ослера, хвороба Шенляйн–Геноха), гіперфібринолітичним синдромом, синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.
Фізичні методи зупинки кровотечі:
Застосовують термічні чинники – тепло і холод. Під впливом низької температури виникає спазм судин зі сповільненням кровообігу, що сприяє утворенню тромбу. Гумовий пузир заповнюється холодною водою, льодом – місцеве охолодження використовується при кровотечах із судин шлунка, кишок, сечового міхура, матки, мозкових судин, крововиливах у м’які тканини.
Кровотечу зі шкіри, підшкірної жирової клітковини, невеликих паренхіматозних судин під час операції зупиняють за допомогою діатермокоагуляції. На місці стикання наконечника та судини виникає висока температура, яка коагулює кінець ушкодженої судини та прилеглі тканини. Це прискорює операцію і звільняє рану від сторонніх тіл – лігатур, але великі опіки (зони некрозу) в подальшому можуть призвести до нагноєння рани.
Під час операції невеликі паренхіматозні кровотечі зупиняють за допомогою тампонів, змочених у гарячому (50–60 ºС) ізотонічному розчині натрію хлориду.
Хімічні методи зупинки кровотечі:
Застосування препаратів, які підвищують здатність крові згортатися:
*внутрішньовенне уведення 10 % розчину хлориду кальцію, 10–20 мл 2 рази на добу;
*внутрішньом’язове уведення 1 % розчину вікасолу 1–2 мл 3–4 рази на добу;
*внутрішньом’язове уведення 12,5 % розчину етамзилату (дицинону) – 2 мл 3 рази на добу;
*0,025% розчину адроксону – 1 мл 3 рази на добу;
*внутрішньовенне введення 5 % розчину амінокапронової кислоти 100–200 мл 1–2 рази на добу;
*5 % розчину аскорбінової кислоти, 3–5 мл 2 рази за добу на 5 %розчині глюкози.
*Місцеве застосування судинозвужувальних препаратів на слизові оболонки шляхом аплікації або в поєднанні з анестетиком (0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду, 0,2 % розчин норадреналіну, 5 % розчин ефедрину).
*Застосування препаратів, які підвищують в'язкість крові (5 % розчин натрію хлориду, 40 % розчин глюкози внутрішньовенно).
*Застосування препаратів, які скорочують непосмуговані м'язи (тим самим здавлюючи судини органів), у хворих із матковими, шлунковими, легеневими кровотечами (ерготал, ерготин, ерготамін, пітуїтрин по 5–10 ОД).
Біологічні методи зупинки кровотечі:
-здійснюються за допомогою біологічних засобів. Проводиться тампонада рани шляхом використання живих тканин. У разі паренхіматозних кровотеч рану органа тампонують частиною великого сальника, м'язом, підшкірною жировою клітковиною або фасцією, які містять багато тромбопластину, що сприяє гемостазу.
Здійснюється резекція або видалення органа. Застосовують при розривах селезінки, печінки, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки з кровотечею тощо.
Переливання крові — операція, яка полягає у перенесенні певної кількості крові або компонентів крові від донора до реципієнта. Має на меті заміну втрачених компонентів та відновлення функцій крові.
Організація переливання крові передбачає наступні етапи:
- визначення показань і протипоказань до гемо трансфузії;
- збір анамнезу з урахуванням попередніх трансфузій, алергічних реакцій, у жінок – акушерський анамнез;
- клінічне обстеження перед трансфузією – загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, температура тіла, частота пульсу, артеріальний тиск, частота дихання;- провести м
акроскопічну оцінку транс фузійного середовища;
- визначення групи крові і резус-приналежності реципієнта;
- визначення групи крові донора з флакона;
- визначення індивідуальної сумісності (холодова проба Соловйової);
- визначення індивідуальної резус-сумісності;
- визначення біологічної сумісності.
Процедура переливання крові проводиться лікарем за допомогою одноразової внутрішньовенної системи швидкістю 40-60 крапель на хвилину, ведеться спостереження за загальним станом і фізикальними параметрами пацієнта, обов'язково заповнюється відповідна медична документація (передтрансфузійний епікриз, протокол переливання, занесення даних в журнал обліку переливань крові).
Показання до переливання крові:
- абсолютна і гостра крововтрата 20 % і більше ОЦК; операції з використанням штучного кровообігу;
- відносні: крововтрата в об'ємі 10 - 20 % ОЦК; анемія будь-якої етіології з рівнем гемоглобіну нижче 80 г/л; триваючі кровотечі, зумовлені порушенням зсідання крові; великі глибокі опіки; цитопенічні стани (лейкопенія, тромбоцитопенія).
Протипоказання до гемотрансфузії:
- важкі порушення функції печінки та нирок;
- гостра серцева недостатність та захворювання пов'язані з застоєм в малому колі кровообігу; абсолютне протипоказання - набряк легень, гострий септичний ендокардит;
- гіперкоагуляційні стани - тромбофлебіти, тромбози, емболії, інфаркти;
- черепно-мозкова травма, набряк мозку та інші стани, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску;
- захворювання, при яких небезпечні різкі коливання артеріального тиску;
- алергічні стани та захворювання (гостра екзема, бронхіальна астма);
- активний і дисемінований туберкульоз.
Розрізняють прямий, непрямий, зворотній, обмінний та екстракорпоральний методи гемотрансфузії.
*Пряме переливання виконується безпосередньо від донора до реципієнта (покази: афібринемія, важка післяродова кровотеча, порушення зсідання крові).
*При непрямому переливанні використовується консервована стабілізована кров. *Автотрансфузія проводиться кров'ю даного пацієнта, забраною перед операцією. *Реінфузія - переливання хворому його крові, яка вилилася в порожнини (грудна, черевна).
*Обмінне переливання крові виконується при отруєннях: випускається частини крові та одночасно переливається кров з деяким перевищенням об'єму.
Трансфузію проводять внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, в губчасту тканину кістки краплинно, струминно, краплинно-струминно. У клінічній практиці найчастіше користуються консервованою кров’ю – забрана у донора і змішана з консервуючим розчином або піддана дії низької температури.
Алгоритм операції переливання крові:
1 етап. – Визначення групи крові та резус приналежності у реципієнта.
Для визначення групи крові реципієнта беруть кров із подушечки нігтьової фаланги ІV пальця та проводять реакцію гемагглютинації з двома серіями стандартних сироваток, як описано в тактичному алгоритмі "Визначення групи крові" теми заняття: Вчення про групи крові та методи її переливання.
Для визначення резус належності необхідно взяти 5-7 мл крові з вени та направити її до клінічної лабораторії. Після отримання результатів замовляють потрібну кількість консервованої крові на станції переливання.
2 етап. Макроскопічна оцінка придатності обраної для переливання крові.
Кров вважається придатною, якщо вона правильно паспортизована, не пройшов термін її зберігання (21 день), не порушена герметизація пляшки.
У флаконі мають бути два шари - еритроцити та плазма. Над шаром еритроцитів може бути тонка біла плівка (лейкоцити, тромбоцити). Плазма повинна бути прозорою, світло-жовтого кольору, без будь-якої суспензії, каламуті, пластівців, прожилок фібрину, вираженого гемолізу (червоне забарвлення) і плівки на її поверхні. У шарі еритроцитів не повинно бути згустків та гемолізу. У разі придатності перемішують кров шляхом декількох обережних переворотів флакона.
3 етап. - Перевірка групи крові у флаконі.
Після обробки пробки флакона спиртом його проколюють голкою, видавлюють краплю крові на тарілку-планшетку і перевіряють групу крові у флаконі за допомогою реакції гемаглютинації зі стандартними сироватками.
4 етап. - Проведення проби на індивідуальну сумісність.
На тарілку наносять краплю сироватки крові реципієнта, одержаної в результаті центрифугування або відстоювання 5 мл крові (сироватка придатна протягом 2-х діб, при зберіганні в холодильнику), до неї додають крапельку крові (ставлення 10:1) із флакону та перемішують. Через 5 хвилин читають результат реакції.
Кров донора вважається індивідуально спільною за відсутності реакції аглютинації і її можна переливати.
5 етап. - Проведення проби на резус сумісність.
Аналогічним чином, як на 4 етапі, проводять реакцію аглютинації на чашці Петрі (для цього беруть товсту краплю сироватки з метою запобігання її висиханню). Чашку ставлять на водяну баню при температурі 46-48 ° С на 10 хв. Реакцію аглютинації контролюють за допомогою лупи або під малим збільшенням (Х10-15) мікроскопа.
Кров донора та реципієнта вважається резус спільною за відсутності реакції аглютинації.
6 етап. - Проведення біологічної проби.
Після негативних реакцій аглютинації на 4-му та 5 етапах флакон крові приєднують до системи для переливання крові та вводять струминно! 10-15 мл крові та припиняють інфузію. Після цього оцінюють стан пацієнта протягом 3 хв. При задовільному стані (відсутність скарг на озноб, головний біль, утруднення дихання, свербіж шкіри і, особливо, поява болю в попереку) процедуру повторюють аналогічно ще двічі. За відсутності реакцій переводять інфузію на крапельне (40-60 крапель) і доводять її до кінця. Упродовж інфузії періодично контролюють загальний стан пацієнта, пульс, артеріальний тиск, температуру тіла. Наступного дня повторюють аналіз крові та сечі.
Інфузійна терапія при лікуванні критичних станів є невід'ємним компонентом інтенсивної терапії. Показанням для її призначення є необхідність компенсації втрат організмом води, крові, білка й електролітів при неможливості або утрудненні їх нормального надходження природним шляхом через травний канал.
Характеристика основних інфузійних середовищ:
Донорська кров, препарати крові (еритроцитарна маса, відмиті еритроцити, суха й нативна плазма, альбумін, протеїн).
Препарати для парентерального харчування (розчини глюкози, амінокислоти і їхні препарати, жирові емульсії).
Колоїдні синтетичні препарати з осмотичним ефектом (поліглюкін, желатиноль), препарати, що мають дезінтоксикаційну дію й поліпшують реологічні властивості крові (реополіглюкін, гемодез).
Кристалоїдні розчини для поповнення дефіциту води й солей (розчини солей натрію, калію, кальцію, магнію).