АТИПІЧНІ ФОРМИ гострого АПЕНДИЦИТУ
Атипізм клінічної картини пояснюють різноманіттям варіантів розташування червоподібного відростка в животі, а також віковими та фізіологічними варіантами індивідуальної реактивності організму, наявністю чи відсутністю ознак системної реакції організму на запалення.
Ретроцекальний апендицит. Спостерігається у 20-30% хворих з атиповим розташуванням червоподібного відростка. У цьому випадку відросток може тісно передлежати до правої нирки, сечоводу, поперекових м'язів. Захворювання починається зазвичай із болю в епігастрії або у правій половині живота. Якщо відбувається її міграція, то вона локалізується у правій бічній або поперековій ділянці. Біль постійний малоінтенсивний, як правило, посилюється при ходьбі та русі в правому тазостегновому суглобі. Розвивається контрактура правого здухвинно-поперекового м'яза може призводити до кульгавості на праву ногу. Нудота і блювання бувають рідше, ніж при типовому розташуванні відростка, але подразнення купола сліпої кишки обумовлює виникнення 2-3-кратного рідкого та кашкоподібного випорожнень. Ірритація нирки або стінки сечоводу призводить до виникнення дизурії. При об'єктивному дослідженні відзначають відсутність ключового симптому – підвищення тонусу м'язів передньої черевної стінки, але виявляють ригідність поперекових м'язів праворуч. Зона максимальної хворобливості локалізується біля гребеня здухвинної кістки або у правій бічній ділянці живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга на передній черевній стінці сумнівний, його можна викликати лише в області правого поперекового трикутника (ПТІ). Характерними для ретроцекального апендициту є симптом Образцова та болючість при перкусії та пальпації поперекової області праворуч. При дослідженні лабораторних даних слід звернути увагу на аналіз сечі, де виявляють лейкоцити, свіжі та вилужені еритроцити. Близькість заочеревинної клітковини, погане спорожнення відростка внаслідок вигинів та деформацій, зумовлених короткою брижею, а отже, і гірші умови кровопостачання разом із мізерною атиповою клінічною картиною визначають схильність до розвитку ускладнених форм апендициту.
Низьке або тазове розташування відростка зустрічається у 15-20% атипових форм, причому у жінок у 2 рази частіше, ніж у чоловіків. Відросток може розташовуватися або над входом у малий таз, або на дні прямокишково-міхурового (маточного) заглиблення, безпосередньо в порожнині малого тазу. У цих умовах біль часто починається по всьому животу, а потім локалізується в першому випадку – у лонній ділянці, рідше – у лівій пахвинній; у другому - над лоном або в правій здухвинній ділянці, безпосередньо над пахвинною складкою. Близькість запаленого відростка до прямої кишки та сечового міхура нерідко викликає імперативний, частий, рідкий стілець зі слизом (тенезми), а також прискорене хворобливе сечовипускання (дизурію). Живіт під час огляду правильної форми, бере участь у акті дихання. Складність діагностики в тому, що напруга м'язів живота та симптом Щеткіна-Блюмберга можуть бути відсутніми. Діагноз уточнюється при ректальному дослідженні, оскільки вже в перші години виявляють різку болючість передньої та правої стінок прямої кишки (симптом Куленкампфа). У дітей може одночасно з'являтися набряк та інфільтрація її стінок. У зв'язку з частим раннім відмежуванням запального процесу температурна та лейкоцитарна реакції при тазовому апендициті виражені слабше, ніж при типовій локалізації відростка.
Медіальне розташування відростка зустрічається у 8-10% хворих з атиповими формами апендициту. При цьому відросток зміщений до середньої лінії і знаходиться близько до кореня брижі тонкої кишки. Саме тому апендицит при серединному розташуванні органу характеризується бурхливим розвитком клінічних симптомів. Біль у животі спочатку носить
розлитий характер, але потім локалізується в області пупка або правому нижньому квадранті живота, супроводжуючись багаторазовим блюванням і високою лихоманкою. Локальна болючість, напруга м'язів живота і симптом Щоткіна-Блюмберга найбільш яскраво виражені біля пупка та праворуч від нього. Внаслідок рефлекторного подразнення кореня брижі рано виникає і швидко наростає здуття живота через парез кишечника. На тлі дегідратації, що збільшується, з'являється лихоманка.
Підпечінкове розташування відростка (2-5% атипових форм). Біль, що спочатку з'явився в надчеревній ділянці, переміщається потім у праве підребер'я, зазвичай локалізуючись латеральніше проекції жовчного міхура - по переднепахової лінії. Пальпація цієї області дозволяє встановити напругу широких м'язів живота, симптоми подразнення очеревини, іррадіацію болю в надчеревну ділянку. Симптоми Ситковського, Роздольського, Ровсінгу бувають позитивними. Верифікувати високе розташування купола сліпої кишки можна за оглядової рентгеноскопії органів черевної порожнини. Корисну інформацію може надати УЗД.
Лівосторонній гострий апендицит. Спостерігають дуже рідко. Ця форма обумовлена зворотним розташуванням внутрішніх органів чи надмірною рухливістю правої половини ободової кишки. Клінічні прояви захворювання відрізняються лише локалізацією всіх місцевих ознак апендициту в лівій здухвинній ділянці. Діагностика захворювання полегшується, якщо лікар виявляє декстракардію та розташування печінки у лівому підребер'ї.