1
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Харківський національний медичний університет
СЕЧОВИЙ СИНДРОМ
Методичні вказівки для студентів та лікарів-інтернів
Затверджено вченою радою ХНМУ. Протокол № 1 від 25.01.2018.
Харків
ХНМУ
2018

2
Сечовий синдром метод. вказ. для студентів та лікарів-інтернів / упоряд. В. М. Лісовий, НМ. Андон'єва, Г. В. Лісова та ін. – Харків :
ХНМУ, 2018 – 24 с.
Упорядники В. М. Лісовий НМ. Андон'єва Г. В. Лісова О. А. Гуц М. Я. Дубовик СМ. Колупаєв

3
Актуальність теми Сеча, як відомо, це продукт життєдіяльності організму людини, який виробляється нирками. З давніх часів відомі медики вивчали її різноманітні властивості. Першим нозологічну спрямова- ність особливостей сечі вніс у клінічну практику грецький лікар Теофіл, послідовник Гіппократа. Відомий вчений Авіценна вказував, що колір, запах і консистенція сечі відображають життєдіяльність організму, відпо- відають на зміни, що відбуваються у хворої людини. В середні віки уро- скопія була одним з важливих елементів лікарського огляду хворого. Основоположник сучасної фізіології і експериментальної патології, видатний французький вчений К. Бернар одним з перших почав вивчати якісний і кількісний склад сечі. Не можна не згадати і роботу професора медичної хімії Імператорського клінічного інституту в Санкт-Петербурзі А. В. Пеля "Аналіз сечі та його значення для розпізнавання хвороб". Гордістю України по праву вважається відомий учений XVIII ст. А. М. Шумлянський (1748–1795), який у 1782 р. описав капсулу ниркового клубочка. Вивчення фізіологіч- них і патофізіологічних властивостей сечі продовжили професори Київсь- кого університету Святого Володимира В. К. Ліндеман, В. В. Виноградов, А. А. Богомолець; уродженець Харкова і випускник Харківського медич- ного інституту (1925 р, академік А. Е. Браунштейн; професор Харківсь- кого університету В. С. Гулевич; професор Харківського медичного ін- ституту (1921), президент АН України (1946–1962 рр.) А. В. Палладін.
Основний матеріал. Спочатку згадаємо, звідки ж береться те, що ми збираємося оцінювати при визначенні сечового синдрому. Основна
морфологічна та функціональна сечоутворююча одиниця нирки – нефрон, який складається з судинного клубочка, капсули і ниркових канальців.
Механізм утворення сечі полягає у фільтрації плазми крові в капі- лярах ниркових клубочків нефронів. Фільтрат, який утворився, називаєть- ся первинною сечею. Первинна сеча включає в себе всі складові частини
плазми крові, за винятком великомолекулярних білків. Первинна сеча над- ходить у порожнину капсули клубочка і далі в систему канальців, дев результаті реабсорбціїі складних біохімічних процесів відбувається зворотне всмоктування в кров до 98 % первинної сечі, мінеральних солей і органічних речовин, що містяться в ній. Так формується вторинна сеча, що виділяється з організму, в ній містяться кінцеві продукти обміну речо- вин організму (сечовина, сечова кислота, пігменти та ін.), мінеральні солі в розчиненому вигляді, а також незначна кількість клітинних елементів крові та епітелію сечовивідних шляхів.
Інтерстицій розташований між структурами, що утворюють нефрон, і разом із канальцями бере участь у виконанні найважливіших гомеоста- тичних функцій нирок: підтримці водно-електролітної і кислотно-основної рівноваги; регуляції артеріального тиску; метаболізмі різних біологічно активних речовин та ін.

7
Прийом їжі теж може позначитися на відтінках сечі; так, буряк у великій кількості може надати рожевого відтінку. Особливо важливо орієнтувати пацієнтів на можливу зміну кольору сечі при прийомі медикаментів; наприклад, аспірин надає рожевого відтінку,
НПЗЗ – червоного, а вітаміни дають досить виражену опалесценцію жовтим кольором.
Найбільшу тривогу викликає темно-червоний відтінок кольору сечі, який, можливо, залежить від домішки крові. Проте червоний колір сечі може залежати і від наявності гемоглобіну і міоглобіну – дві найбільш часті причини пігментурії приймають за гематурію. Гемоглобінурія без гематурії є, як правило, результатом внутрішньосудинного гемолізу. При цьому рівень плазмового гаптоглобіну підвищений, плазма набуває роже- вого відтінку, а центрифугована сеча зберігає червоний колір.
Якщо ж при контакті з повітрям сеча через короткий проміжок часу набуває чорного забарвлення, то це говорить про спадкове захворювання
обміну речовин – алкаптонурію. У випадках, коли в сечі з'являється гній (піурія), вона набуває сіру- вато-білого кольору.
Поява зеленого або синього забарвлення може говорити як про вве-
дення в організм метиленового синього, так і про збільшення процесів
гниття в кишечнику Вміст індоксилсірчаних кислоту сечі різко збільшу-
ється, вони розпадаються й утворюють індиго. Таким чином, якщо у хворого сеча забарвлена в червоні відтінки,
первинне обстеження слід починати з застосування індикаторної
смужки і мікроскопії осаду, щоб визначити, чи дійсно це гематурія.
Зміна кольору сечі часто залежить також від наявності солей
– солі кислої сечі, такі як оксалати, сечова кислота, надають сечі кольору жовтого піску;
– урати частіше проявляються у формі осаду цегляно-червоного кольору;
– солі лужної сечі – фосфати і трипельфосфати – можуть сформувати щільний білий осад.
Кристалізація солей в остигаючій (iv vitro) сечі обумовлена не тільки зниженням розчинності по мірі зниження температури проби, але і дена- турацією стабілізатора колоїдних властивостей сечі – уропротеїну Тамма–
Хорсфалла. Запах нормальної сечі має складне походження, обумовлений різ- номанітністю її компонентів. Інфікована сеча може мати запах аміаку або смердючий. Деякі обмінні захворювання мають характерний запах сечі табл. 2).

8
Таблиця Запахи сечі при різних станах
Захворювання Запах
Ізовалеріанова ацидемія
Спітнілих ніг (підошви) Хвороба кленового сиропу Кленового сиропу
Мальабсорбція метіоніну
Капусти, хмелю
Фенілкетонурія
Мишачий
Триметиламінурія (тирозинемія)
Гнилої риби, прогірклий
Прозорість сечі. У нормі сеча прозора, але в контакті з бактеріями і при наявності в ній червоних кров'яних тілець, клітинних елементів, солей, жиру, слизу вона втрачає прозорість і стає каламутною. Щоб визначити причину помутніння, проводять мікроскопічне дослідження осаду сечі або проводять хімічний аналіз.
Відносна щільність сечі. Цей показник надає інформацію про кон-
центраційну здатність нирок, про кількість речовин, які розчинені в сечі. Так, за добу із сечею виводиться від 50 дог щільних речовин. Під впливом різних факторів щільність сечі може як збільшуватися, так і зменшуватися. Основною умовою порушення концентрування сечі є зниження ос- мотичного тиску в тканині мозкового шару нирок. Подібний стан настає при будь-якому запальному процесі з набряком інтерстицію, що частіше виникає при тубулоінтерстиціальних нефритах і пієлонефриті. Природа порушення концентраційної функції краще аналізується при динамічному спостереженні за хворим. У нормі показник відносної щільності протягом доби постійно змі- нюється в межах від 1,002 до 1,035, але найчастіше його значення дорів- нює 1,012–1,020. Мінливість щільності пов'язують з прийомом їжі, води і тратою рідини організмом (потовиділення). Про нормальну функцію свідчить щільність вище 1,018 г/мл у разо- вій ранкової порції сечі. При відсутності таких значень у ранковій порції сечі проводиться оцінка коливань щільності сечі протягом доби при дискретному збиранні сечі кожні 3 год – проба за Зимницьким.
Зв'язок відносної щільності сечі з її осмотичної концентрацією можна встановити за наступним розрахунком:
U
osm
(мосм/л) = d × 33,3, де d – дві останні цифри величини щільності сечі.
Крім того, потрібно проводити корекцію величини щільності:
– при глюкозурії: 1 % (55,51 ммоль/л) глюкози в сечі підвищує щільність сечі на 0,004 г/мл (4 одиниці);
– при протеїнурії: 3 гл білка в сечі збільшують її щільність на 0,001 г/мл на 1 одиницю). Як приклад, можна також відзначити спотворення результатів при оцінці щільності сечі у найближчу добу після застосування рентгеноконт-

9 растних речовин, які суттєво збільшують щільність сечі до фантастичних значень 1,040–1,050 г/мл! У той же час якість рентгенконтрастного дослід- ження (внутрішньовенна урографія) залежить від інтенсивності виділення препаратів канальцевим апаратом нирки і накопиченням йогов просвіті ниркових збірних трубочок. При зниженій концентраційній функції необ- хідно збільшувати в 2–3 рази дозу рентгенконтрастного препарату і подов- жувати час реєстрації контрастування структур нирки до 30–60 хв. При ураженні нирок можливий розвиток як гіпо-, так і ізостенурії.
Гіпостенурія – це порушення процесу концентрування первинного ультрафільтрату (щільність не вище 1,012–1,014 при наявності розмаху коливань параметра 1,002–1,014 г/мл) при збереженні розведення.
Ізостенурія є проявом порушення і концентрування і розведення
(розмах коливань значно знижений 1,008–1,012 г/мл).
Реакція сечі залежить від характеру харчування. Для звичайного харчування характерне переважання кислих продуктів в їжі, що і обумовлює виділення здоровою людиною слабокислої сечі (рН 5,5–6,5). Для вегетаріанців характерна лужна реакція сечі. При звичайному, змішаному харчуванні наявність лужної сечі може бути ознакою інфікування сечових шляхів, оскільки мікрофлора перетворює сечовину, яка є звичайним компонентом сечі, на амоній, обумовлюючи її залуження і, можливо, відповідний запах.
Визначення рН важливо у зв'язку з тим, що одні антибактеріальні препарати, які використовуються в нефрологічній практиці, ефективніше діють у кислому середовищі, інші – в лужному.
Реакція сечі змінюється при різних діатезах. Наприклад, відомо, що кисла сеча сприяє утворенню уратних та оксалатних каменів, а лужна – фосфатних.
Хімічні властивості сечі
Протеїнурія – виявлення білка в сечі – є одним з найбільш важливих і практично значущих симптомів ураження нирок і сечовивідних шляхів, зустрічається в ізольованому вигляді або в поєднанні з іншими змінами сечо- вого осаду у вигляді еритроцитурії, лейкоцитурії, циліндрурії, бактеріурії.
Наприклад, при брайтовому (несистемному) і вовчаковому гломе- рулонефриті, діабетичному гломерулосклерозі протеїнурія зазвичай поєд- нується з еритроцитурією, циліндрурією. Для амілоїдозу нирок, тромбозу ниркових вена також для гіпертонічної хвороби більш характерна ізольо- вана протеїнурія. При геморагічній пурпурі Шенляйн–Геноха, вузликовому поліартеріїті еритроцитурія зазвичай виражена більше, ніж протеїнурія. При пієлонефриті протеїнурія поєднується з лейкоцитурією. Для більшості здорових людей характерна невелика протеїнурія в межах 50 мг/добу або не більше 0,033 гл в разовій порції сечі.

10 Для виявлення змін білкового спектра сечі при патологічних станах
необхідно мати уявлення не тільки про кількісний, але і про якісний склад
білків у нормі. У сечі здорових людей виявлено більше двохсот білків, що мають різне походження: одні фільтруються з плазми крові, інші мають ниркове походження або секретуються епітелієм сечового тракту (сечовода, сечо- вого міхура, сечовипускального каналу, додаткових статевих залоз). При використанні сучасних методів дослідження в нормі в сечі виявляється понад 30 білків сироватки крові, більшість із яких проходять через клубоч- ковий фільтр і не реабсорбуються повністю в ниркових канальцях.
Слід зазначити, що основним компонентом плазмових білків, екс- кретуємих із сечею, є альбумін. У сечі також можна виявити різні тканинні білки (глікопротеїди), здатні проходити через клубочок і секретуємі клі- тинами канальців і слизовою оболонкою сечостатевих органів, включаю- чи великий глікопротеїд Тамма–Хорсфала, походження якого пов'язане з клітинами висхідного коліна петлі Генле.
Білок сечі в нормі складається приблизно наз альбуміну, крім того, в ньому 10 % Ig G, 5 % легких ланцюгів Ig і 3 % Ig А. Решту станов-
лять інші білки, головним чином білок Тамма–Хорсфалла.
Інтерес представляють тканинні білки, які в плазмі або сечі зазвичай не виявляються або виявляються в слідових кількостях: пошкодження серце- вого або скелетних м'язів у людини викликає міоглобінурію; вміст низькомо- лекулярних білків збільшується в сечі при пошкодженні мозкової тканини, пухлинних захворюваннях, міодистрофії Дюшена та інших нейром'язових захворювань. Практично всі білкові гормони також були виявлені у сечі.