Ім'я файлу: amodmEv7DTj5ANDUTHRadP6J2BBK0FHUx8aVhKyY.doc
Розширення: doc
Розмір: 179кб.
Дата: 26.06.2023
скачати
Розширення: doc
Розмір: 179кб.
Дата: 26.06.2023
скачати
Міністерство охорони здоров’я України
Українська медична стоматологічна академія
ЗАТВЕРДЖЕНО
на засіданні кафедри хірургії №3
Завідувач кафедри
____________ С.І. Панасенко
Протокол №____
від «_____ » _________2019 р.
методичні Вказівки
для самостійної роботи студентів
під час підготовки до практичного заняття
| Навчальна дисципліна | Хірургія |
| Модуль № 2 | Хірургічні захворювання черевної порожнини. Хірургія надзвичайних ситуацій. |
| Змістовний модуль №2 | Хірургія надзвичайних ситуацій. |
| Тема заняття | Ушкодження грудної клiтки. Пневмоторакс. Гемоторакс. Забій і тампонада серця. Нестабільна грудна клітка. Класифікація. Дiагностика та лiкування на етапах медичної евакуації. |
| Курс | іv |
| Факультет | Стоматологічний |
Полтава 2019
1. Актуальність теми:
Сучасний травматизм являє собою важливу соціальну проблему. Спостерігається ріст тяжких поєднаних травм, ускладнення яких призводять до термінальних станів. Травма грудної клітки супроводжується в переважній більшості випадків порушенням функції життєво важливих органів. Тому при таких травмах постійно виникає необхідність удосконалювати діагностику та лікування хворих. Надання адекватної невідкладної допомоги при травмах грудної клітки дозволяє запобігти тяжких ускладнень, а часто і врятовує життя пацієнта.
2. Конкретні цілі:
Аналізувати причини виникнення та механізм ушкоджень грудної клітки, шляхи лікування та профілактики ускладнень.
Пояснювати особливості клінічного перебігу ушкоджень грудної клітки в залежності тяжкості ушкоджень та наявності ускладнень.
Запропонувати методи діагностики та лікування ушкоджень грудної клітки.
Класифікувати ушкодження грудної клітки в залежності від механізму травми, характеру анатомічних пошкоджень, ускладнень, функціонального стану серцево–судинної та дихальної систем та ін.
Трактувати отримані результати при об’єктивному обстеженні пацієнта, лабораторних та інструментальних методах обстеження.
Скласти лікувально–діагностичний алгоритм при ушкодженнях грудної клітки з урахуванням характеру анатомічних пошкоджень, ускладнень, вікових особливостей та тяжкості загального стану пацієнтів.
3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
| Дисципліна | Отримані навички |
| Анатомія | Анатомічну будову грудної клітки та її органів |
| Фізіологія | Фізіологію дихання та кровообігу. |
| Патофізіологія | Механізми порушень функції органів грудної клітки та загальні механізми компенсації функціональних розладів. |
| Внутрішні хвороби | Етіологію, патогенез, клініку та принципи лікування функціональної недостатності захворювань серця та легенів. Діагностувати, інтерпретувати дані рентгенологічних досліджень, ЕКГ, складати схему лікування при функціональній недостатності серця та легенів. |
4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
| Термін | Визначення |
| Флотуючий перелом ребер | перелом трьох і більше ребер по двох анатомічних лініях, що супроводжується порушенням каркасної функції грудної клітки. |
| Пневмоторакс | синдром, який виникає внаслідок травматичного ушкодження легені або грудної стінки й обумовлений накопиченням повітря у плевральній порожнині, що сприяє колапсу (спаданню) легень. |
| Гемоторакс | синдром, який виникає внаслідок травматичного ушкодження легені або грудної стінки характеризується нагромадженням у плевральній порожнині крові. |
| Гостра дихальна недостатність | це неспроможність системи дихання забезпечити насичення крові киснем і виведення вуглекислого газу, що зумовлює розвиток гіпоксії в тканинах і порушення метаболічої рівноваги. |
| Тампонада серця | виникає при швидкому накопиченні крові, що виливається з рани серця або судин перикарда, в порожнини перикарда. |
| | |
| | |
4.2. Теоретичні питання до заняття:
– Розповсюдженість, класифікація, етіологія, патогенез ушкоджень грудної клітки.
– Клінічна картина, методи діагностики, диференційна діагностика ушкоджень грудної клітки.
– Лікувальна тактика, варіанти хірургічних втручань при ушкодженнях грудної клітки, а також способи запобігання ускладнень.
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
– Діагностувати гемоторакс та пневмоторакс, тампонаду серця, порушення каркасної функції при ушкодженнях грудної клітки.
– Провести диференційну діагностику ушкоджень грудної клітки.
– Надати невідкладну та першу лікарську допомогу при травмах грудної клітки.
– Скласти схему лікування при різних видах травм грудної клітки.
– Орієнтуватися в методах оперативного втручання при травмах грудної клітки.
Зміст теми.
Анатомiчнi, фiзiологiчнi, патанатомічні та патофізіологічні вiдомостi з теми: Обидві легені лежать у замкнених серозних мішках, відокремлених один від одного межистінням. Розрізняють плевру вісцеральну і парієтальну (реберну, діафрагмальну, медіастенальну).
Виділяють купол плеври і синуси: реберно–діафрагмальний (передній, задній), діафрагмально–медіастенальний. В плевральній порожнині міститься 1–2 мл рідини. В кожній легені визначають: верхівку; поверхні: реберна, діафрагмальна, межистінальна; ворота легені або корінь; долі: справа – три, зліва – дві; сегменти: у правій легені 10 сегментів, у лівій 9. У середній долі – зовнішній, внутрішній, верхівковий, внутрішньо – базальний. У нижній долі – передньобазальний, зовнішньобазальний, задньобазальний.
В кожну легеню входять головні бронхи: правий – 2 – 2,5 см, лівий – 4,0 – 6,0 см (розгалуження трахеї на рівні 5 – 6 грудних хребців), які далі поділяються на бронхи 2 і 3 порядку. Корінь легені розташований приблизно на рівні 5 – 6 і 7 грудних хребців і займає центр межистінальної поверхні легені.
Порядок розташування бронхів і судин в корені правої легені: бронх, артерії, вени – БАВ (зверху вниз); лівої: артерії, бронх, вени (АБВ).
Кровопостачання легені здійснюеться двома системами: 1) бронхіальні артерії і вени, 2) легеневі артерії (права і ліва).
Лимфатичні судини утворюють в легенях дві сітки: поверхневу і глибоку. Обидві вони впадають в бронхо–пульмональні лимфатичні вузли.
Структурна одиниця легені – ацинус. Це конусоподібної форми утворення, де здійснюеться газообмін. 12 – 18 ацінусів утворюють дольку (частку) легені.
Ефективність роботи серця визначається ударним об’ємом (УО – кількість крові, що виходить з порожнин серця в судини при його скороченні) та серцевим викидом (СВ – хвилинний об’єм – кількість крові, що виходить з порожнин серця за 1 хвилину, тобто УО×ЧСС). Нормальний СВ у фізіологічних умовах визначається УО. Зниження УО може бути зумовлено трьома факторами: (1) зменшенням венозного повернення до серця по порожнистим венам внаслідок дефіциту ОЦК – при крововтраті або стисненні вен ззовні; (2) порушенням скоротливої функції серця – забій або тампонада серця; (3) критичне зменшення загального периферичного опору судин – втрата судинного тонусу внаслідок високого пошкодження спинного мозку. При означених патологічних станах невелике (до 30%) зниження УО може компенсуватися підвищенням ЧСС, за рахунок чого СВ підтримується в межах нормальних значень, більш значне зменшення УО не компенсується тахікардією, призводить до декомпенсації геодинаміки (синдром «малого викиду») – артеріальної гипотензії.
Патогенез. На сьогодні механічна травма розглядається з позиції "концепції травматичної хвороби", при якій зміни гомеостазу проявляються розладами функцій життєво важливих органів (поліорганна недостатність) з ключовими, взаємопов'язаними і послідовними патогенетичними механізмами. В перебігу травматичної хвороби виділяють три періоди: гострий період (фази шоку та ранніх ускладнень), період нестійкої компенсації (пізні або гнійно–септичні ускладнення) і період реабілітації. Ці ж періоди характерні і для травм грудей.
При стихійних лихах, терористичних актах та масштабних катастрофах внаслідок завалів зруйнованих будинків і різноманітних споруд спостерігається збільшення тяжкої закритої та поєднаної трав ми грудей.
Класифiкацiя
Враховуючи механізм травми, характер анатомічних пошкоджень, ускладнення, функціональний стан серцево–судинної та дихальної систем, найбільш оптимальною є:
А. Закриті ушкодження грудної клітки (струс, забій, стиснення).
Б. Відкриті ушкодження грудної клітки (невогнепальні і вогнепальні поранення).
В. За тяжкістю травми: легка, середньої тяжкості, тяжка, вкрай тяжка.
Г. За кількісною характеристикою: ізольована –численна, одинична – поєднана, механічна – комбінована.
Д. За провідними клінічними синдромами:
І. За характером ушкоджень кісткового каркаса:
а) без порушення цілості;
б) з переломом ребер:
однобічні – двобічні;
одиночні (до 3 ребер) –численні (понад 3 ребер);
флотуючий реберний клапан (передній, передньо–боковий, боковий, задній);
в) переломом груднини.
ІІ. За характером ушкоджень внутрішніх органів:
а) без ушкодження органів;
б) із ушкодженням легенів, бронхів, трахеї, серця, судин, стравоходу, діафрагми тощо).
ІІІ. За наявністю ускладнень:
а) без ускладнень;
б) з органними ускладненнями: пневмоторакс, гемоторакс, медіастинальна емфізема, пульмоніт, тампонада перикарда, забій серця;
в) з функціональними ускладненнями: шок, асфіксія, гостра дихальна недостатність, гостра серцева недостатність;
г) із запальними ускладненнями: пневмонія, емпієма плеври тощо.
Закриті ушкодження грудей. Серед травм грудей закриті ушкодження грудної клітки абсолютно домінують у мирний час і складають 95–98%. Останнім часом спостерігається помітне зростання кількості ушкоджень із тяжкими ускладненнями, що нерідко призводять до летального кінця (біля 10%).
За характером ушкоджень перше місце серед них займають побутові, друге – транспортні та третє – промислові травми. Найчастіше всі три види зустрічаються серед чоловіків у віці від 21 до 50 років. Оскільки закриті ушкодження органів грудної клітки нерідко супроводжуються ушкодженням серця, легенів, магістральних судин, то смерть може настати безпосередньо на місці травмування (61,3% за даними аутопсій). Усе це зумовлене зростанням промислового та транспортного травматизму.
Відкриті ушкодження грудей виникають при різноманітних пораненнях. Розрізняють поранення грудей невогнепальні (колоті, різані, рвані, тощо) і вогнепальні (кульові, осколкові), які можуть бути проникними і непроникними у грудну порожнину. У військовий час поранення грудей зустрічаються в 7–15% усіх поранень, у мирний час – у 6–10 разів рідше.
Зазвичай поранення м’яких тканин грудної стінки на загальний стан постраждалого особливо не впливають. Відкриті ушкодження грудної клітки, що проникають у плевральну порожнину, як правило, первинно супроводжуються розвитком дихальної і серцево–судинної недостатності, а через декілька діб можуть ускладнюватись вторинною кровотечею, емпіємою плеври, абсцесом та гангреною легенів, пневмонією та гнійними процесами в середостінні та грудній стінці.
Оглядаючи рану, оцінюють її величину, локалізацію, характер країв, наявність феномена підсмоктування повітря на вдиху і, за можливості, визначають хід ранового каналу. Отримані дані нерідко можуть бути помилковими та зовсім не відповідати дійсному ходові і напрямку ранового каналу. Тому, обстежуючи хворого, крім цього слід провіряти наявність або відсутність основних симптомів, що характерні для ушкодження грудної клітки. Саме принципом синдромності будується попереднє оцінювання ушкодження грудної стінки або органів грудної порожнини. При цьому слід дотримуватись наступного правила: наявність синдрому ушкодження робить діагноз очевидним, його відсутність не дозволяє повністю виключити можливість ушкодження.
Рентгенологічне обстеження при проникному пораненні грудей обов'язкове у всіх випадках, навіть за відносно задовільного стану постраждалого.
Відкриті й закриті ушкодження грудної клітки розрізняються за тяжкістю травми. Тяжкість травми визначається об’ємом анатомічного ушкодження тканин і виразністю функціональних розладів життєво важливих органів грудної клітки. При легкій травмі грудей загальний стан травмованого не страждає. Ушкодження середньої тяжкості супроводжуються помірним збільшенням частоти серцевих скорочень (до 100 за хв.) та дихальних рухів (до 24 за хв.). Тяжка травма грудної клітки супроводжується ознаками шоку ІІІ супеня, виразним тахіпное (до 36 за хв.). Украй тяжка торакальна травма призводить до термінального стану постраждалого (шок ІV ст.), потрібна штучна вентиляція легенів (ШВЛ).
Переломи ребер і груднинивиникають унаслідок безпосередньої дії травмуючого агента на грудну клітку. Клінічні ознаки: біль у зоні ушкодження, що посилюється під час дихання, кашлю, рухів. Під час огляду ушкоджена половина грудної клітки відстає в акті дихання. При пальпації можна відчути порушення конфігурації кісток, крепітацію кісткових уламків. Основний об’єктивний метод дослідження – рентгенологічний, який дозволяє визначити характер і кількість зламаних ребер, груднини. Переломи груднини завжди супроводжуються забоєм серця.
Одним із найтяжчих ушкоджень кісткового каркаса грудей є флотуючий перелом ребер – перелом трьох і більше ребер по двох анатомічних лініях, що супроводжується порушенням каркасної функції грудної клітки. При цьому ушкодженні виникає порушення механіки дихання, яке називають парадоксальним диханням („синдром вікна або кватирки”). Воно завжди більшою чи меншому мірою супроводжується дихальною недостатністю. Одним із компонентів цієї недостатності є виникаючий у зоні переломів інтенсивний больовий синдром, який сприяє зменшенню екскурсії дихальних рухів, частому і поверхневому диханню. Другим є те, що при флотуючому переломі ребер в акті дихання виникають протинаправлені рухи грудної клітки і реберно–м'язового „вікна”: під час вдиху флотуюча ділянка западає в порожнину плеври, під час видиху – випинається назовні. Це призводить до того, що обидві легені не можуть певним чином спастися і розправитися – звільнитися від вуглекислого газу під час видиху і здійснити адекватне вдихування кисню під час вдиху. Крім того, виникають маятникоподібні рухи середостіння, які супроводжуються зміщенням серця і великих судин із незапобіжним подразненням рефлексогенних зон, що сприяє розвитку серцево–судинної недостатності
Пневмоторакс– синдром, який виникає внаслідок травматичного ушкодження легені або грудної стінки й обумовлений накопиченням повітря у плевральній порожнині, що сприяє колапсу (спаданню) легень.
Класифікація пневмотораксу:
За сполученням із навколишнім середовищем:
закритий, відкритий, клапанний;
2. За локалізацією:
однобічний (право–, лівобічний) – двобічний;
За ступенем колапсу легенів: малий (до 1/3 об'єму) – субтотальний (до 2/3 об'єму) – тотальний (понад 2/3 об'єму).
Закритий пневмоторакс – скупчення повітря у плевральній порожнині внаслідок травми легені (вісцерального листка плеври) за стрімкого підвищення внутрішньобронхіального тиску або спричинене гострим краєм уламка ребра. Легше виникає ушкодження за наявності у хворого поверхневого розташування повітряних кіст (бульозна емфізема).
Клінічні ознаки: задишка, часте дихання, інколи ціаноз. При глибокому диханні відмічається відставання ураженого боку. При аускультації: значне ослаблення або повна відсутність дихальних шумів. При перкусії визначається тимпанічний звук. Рентгенологічне обстеження підтверджує накопичення повітря в плевральній порожнині, яке за відсутності зрощень виглядає як прошарок газу, що розташований поміж грудною стінкою і легенями, що спалися.
Відкритий пневмоторакс виникає при пораненні грудної клітки з формуванням ранового отвору, через який повітря вільно надходить у плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху – назовні, внаслідок постійного присмоктування повітря при дихальних екскурсіях грудної клітки. Образне визначення відкритого пневмотораксу – „смоктальна рана грудей”, тобто ушкодження, що супроводжуються характерним звуковим феноменом, синхронним із дихальними рухами грудної клітки. При розриві легеневої тканини, трахеї або центральних бронхів може розвинутись така ж клінічна картина і за відсутності суттєвого ушкодження грудної стінки. Інколи вона спостерігається і при закритій травмі грудей і називається "внутрішній відкритий пневмоторакс".
Клінічні ознаки. Під час огляду постраждалого наявність рани і присмоктування повітря дозволяють упевнено визначити характер ушкодження. Загальний стан тяжкий. Значна задишка, ціаноз, тахікардія. Артеріальний тиск знижений. Це пов'язано не тільки з колапсом легенів і зменшенням дихальної поверхні, але й із маятникоподібним переміщенням повітря з легенів неушкодженого боку і зміщенням середостіння. Із рани виділяється кров із бульбашками. Рентгенологічно виявляються колапс легені і парадоксальні рухи середостіння.
Клапанний пневмоторакс – це накопичення повітря в плевральній порожнині, що супроводжується прогресуючим підвищенням тиску та стисненням легенів не тільки з ушкодженого боку, але й з протилежного, зміщенням середостіння, подразненням рефлексогенних зон, стисненням порожнистих вен.
Механізм ушкодження обумовлений формуванням внутрішнього або зовнішнього тканинного „клапана”, при якому повітря на вдиху заходить у порожнину плеври, а на видиху отвір перекривається та утруднює вихід повітря назовні. Може зустрічатись при всякому ушкодженні грудної стінки й тканини легенів, що супроводжується надходженням повітря у порожнину плеври.
Клініка: тяжка задишка, ціаноз, прогресуюча підшкірна емфізема, відчуття страху; тахікардія та падіння артеріального тиску; відсутність дихальних шумів, тимпаніт, зміщення середостіння до здорового боку. Внаслідок виразного зміщення середостіння можлива рефлекторна зупинка серцевої діяльності. Прогресуюча дихальна недостатність після ушкодження грудної клітки у всіх випадках потребує виключення можливості клапанного пневмотораксу.
1 2