Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет имени В. Н. Каразина
Медицинский факультет
Кафедра внутренней медицины
Преподаватель: Погребняк И.В.
История болезни № 523
Громушкина Ольга Сергеевна (68 лет)
Клинический диагноз:
Основное заболевание:Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2.
Осложнения: Гипертонический криз осложненный
(от 20.02.2019).
Сопутствующее заболевание:
ИБС (ишемический вариант). Стабильная стенокардия напряжения ФК II.
Куратор: студентка III курса медицинского факультета, группа ВИ-312
Неляпина М.М.
Время курации: c 20.02 2019 по 01.03.2019
Харьков
2019
Паспортная часть
Медицинская карта стационарного больного № 523
1. ФИО – Громушкина Ольга Сергеевна
2. Дата рождения 15.01.1951 (68 лет)
3.Пол – женский
4. Семейное положение – замужем
5. Место работы – ХГАПП
6. Должность – главный инженер
7. Место жительства – г.Харьков, улица Тринклера, 187, кв.56
8. Поступил– ЦКБ №5, отделение кардиологии
9. Дата госпитализации: 25.02.2019
II.Жалобы
Жалобы на момент курации:
а) основные: боли в области сердца и грудины, ощущение одышки в покое, седрдцебиение, приступы удушья, отечность, потливость, повышение АД до 175\107 мм.рт.ст.
б) второстепенные: снижение работоспособности, нарушение сна, чувство жажды, головные боли в утренние часы, головокружения, шум в голове, снижение, слуха, памяти.
в) со слов больной – ощущение «перебоев» в области сердца, «мушки перед глазами».
Детализация основных жалоб:
Боли чаще возникают в вечернее сремя суток, приступообразные, локализующиеся преимущественно за грудиной и в предсердечной области; интенсивного характера, сжимающие и давящие. Продолжительность приступов – 15-20 минут с периодичностью 7-8 раз в день. Иррадиация в левую лопатку и левое плечо. Корреляции с физической нагрузкой не наблюдается, боли возникают и в состоянии покоя, и после обычной физической нагрузки (подъем на 2-й этаж). Во время приступов боли больная ложиться на кровать, прижимая к области грудины кулак правой руки (симптом «кулака»). Приступы купируются приемом нитроглицериновых пленок на десны в области левого резца в течении 1,5-2 минут.
Одышка смешанного характера, может появится в ночное время суток (раннее утро).
Ощущение сердцебиения появляется чаще ранним утром (около 4-5 часов) и вечером, как в покое, так и после эмоциональных стрессов. Возникает с частотой 7-8 раз в неделю. Интенсивного характера. Со слов больной, проходит «само по себе».
Приступы инспираторного удушья с частотой 1 раз в 2 дня. Чаще возникают ранним утром и вечером в конце рабочего дня.
Со слов больной приступы проходят «после спокойной прогулки на свежем воздухе».
Отеки частые, локализуются на нижних конечностях, умеренного характера. Плотные, ямка остается длительное время. Появляются вечером, с приемом жидкости или поваренной соли не связаны. Цвет кожи над отеком- цианотичный. Уменьшаются в полном покое.
Все жалобы сопровождает постоянно повышенное АД.
Расспрос по системам: при детальном расспросе со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.
История развития настоящего заболевания
Больная отметила появление первых признаков заболевания (повышение АД до 145/95 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе), редкие покалывающие загрудинные боли в возрасте 14 лет (1965 год). К врачам не обращалась, антигипертензивную терапию не получала. В 1979 году на фоне обычной физической нагрузки отметила появление загрудинных болей более интенсивного, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью подобных болевых приступов, больная к врачам не обращалась. Однако к 1980 году частота (до 5 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме этого, с этого же года больная отмечает иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 3-й этаж).
АД повысилось до 150\98 мм. рт. ст.
При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациентке был поставлен диагноз артериальной гипертензии I степени (МКБ – I.20) и назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина (табл. «Сустак форте» 1шт * 2р\д., аэрозоль «Нитроминт») , а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ ( «Каптоприл» 2 шт * 2р\д.).
На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день на фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 130/80 мм рт. ст.
В возрасте 55 лет пациентка пережила серьезный эмоциональный стресс (смерть матери), из-за чего приступы артериальной гипертензии вновь возобновились.
Осенью 2011 года пациентка находилась на лечении по поводу остеохондроза позвоночника в институте патологии позвоночника и суставов им. Ситенко, г. Харьков, где был выявлен синдром артериальной гипертензии II степени (АД 173\100 мм. рт. ст.) (МКБ-I.20)
С 2011 по 2019 года отмечала нарастание интенсивности болевых симптомов, одышку в покое, быструю утомляемость, приступы удушья. Наблюдалась в районной поликлиннике по месту жительства, где ей был поставлен диагноз стабильной стенокардии напряжения (МКБ-I.20.8) Принимала комплексную антиангинальную терапию (верапамил, инозин, изосорбид динитрат), эффект от которой был положительный – интенсивность болей уменьшилась, одышка выражена меньше.
С 2012 года больная отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 2 этажа), купирующиеся при прекращении физической нагрузки в положении лежа.
Больная поступила каретой скорой помощи в отделение кардиологии ЦКБ № 5 20.02.2019 года в 22.35 в тяжелом состоянии гипертонического криза : АД 195\150, спутанное сознание, рвота и судорог. Состояние было купировано в течении часа в\в введением 0,01% р-ра Клофелина.
Госпитализирована в палату интенсивной терапии.
Утрата трудоспособности на 1,5 месяца.
IV. История жизни
Больная родилась 15.01.1951 года в городе Харькове. Родилась в срок первым ребенком по счету, в полной семье. Росла и развивалась согласно возрасту.
Семейно-половой анамнез: менархе в 13 лет, в доклимактерический период периодичность менструального цикла нормальная, продолжительность- 4-5 дней, выделения умеренные. Начало половой жизни - 19 лет. В браке с 20 лет.
Беременность однократная в возрасте 23 лет. Процесс родоразрешения посредством кесарева сечения без осложнений. Аборты и выкидыши отрицает. Время наступления менопаузы - 51 год. Течение климактерического периода удовлетворительное.
В данный момент больная состоит в браке. Имеет одну дочь возрастом 45 лет.
Трудовой анамнез: Образование высшее (1968-1973 гг. специальность «Инженер-конструктор авиационных объектов»). Работает по специальности с 22 лет. Раннее (с 1970-1973 гг.) работала продавцом в магазине «Техника». Условия и режим труда удовлетворительные. Санитарно-гигиенические условия постоянного места работы в пределах нормы.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту в детстве и в настоящий момент удовлетворительные. Общая площадь жилья – 93 м2., на которой проживают 2 человека.
Климатические условия соблюдены. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Питание: режимное, регулярное, с умеренной калорийностью и гликемическим индексом; характер питания разнообразный.
Вредные привычки: курение, утребление алкоголя и токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания и операции:
а) ветряная оспа (1959 г., 8 лет);
б) бактериальная пневмония (1963 г., 12 лет);
в) грипп (1975 г., 24 года);
г) аппендэктомия (1990 г., 39 лет);
д) холецистэктомия (2004 г., 53 года);
е) остеохондроз позвоночника ( 2011 г., 60 лет, в стадии хронической патологии) – комплексное физикально-медикаментозное лечение и изометрическая кинезиотерапия в институте патологии позвоночника и суставов им. Ситенко, г. Харьков (2011-2014 гг.);
ж) ЯБ желудка (2015 год, 64 года).
ВИЧ-инфекцию, СПИД, сифилис, туберкулез и желтуху отрицает.
Гемотрансфузии не проводились. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге отрицает. Медицинские и косметологические манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов отрицает.
Эпид.окружение свободное.
Аллергологический анамнез: больная отмечает индивидуальную непереносимость антибиотиков группы пенницилинового ряда (амоксициллин, ампициллин и т.д.). Возможность вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни при применении других лекарственных средств либо отдельных классов пищевых продуктов отрицает.
Наследственность
Наследственность отягощенная: отец страдал ХОБЛ на протяжении последних 15 лет. Умер в возрасте 87 лет от инфаркта миокарда, мать умерла в возрасте 79 лет от инсульта. У обоих с возраста 40-50 лет наблюдалось повышенное АД. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось.
V.Настоящее состояние
а) Общий осмотр:
Общее состояние – средней тяжести.
Сознание – ясное. Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Положение -пассивное
Телосложение:
конституциональный тип нормостенический
рост – 162 см.
масса тела – 70 кг.
осанка сутуловатая
Температура тела - субфебрильная
Выражение лица – спокойное, утомленное
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые:
Цвет – бледно-розовый
Высыпания и кровоизлияния не выявлены
Сосудистые изменения- единичные телеангиоэктазии в области шеи.
Влажность кожи умеренная.
Тургор удовлетворителен.
Оволосение по женскому типу.
Ногти обычной формы, ногтевая пластина твердая, не имеет поперечной исчерченности.
Видимые слизистые розовые.
б) Подкожно-жировая клетчатка умеренного развития.
Места наибольшего отложения жира – наружная поверхность бедра.
Отеки – нижние конечности (согласно пробе Мак-Клюра-Олдрича)
Отеки симметричные, выраженные на нижних конечностях.
Болезненность при пальпации ПЖК не выявлена.
в) Лимфатические узлы не пальпируются.
г) Полость зева розовая,
Миндалины и небные дужки не увеличены.
д) Степень развития мышц удовлетворительная. Жалоб нет.
е) Костно-суставная система без патологических изменений. Жалоб нет.
Движения в суставах не затруднены и совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет
VI. Данные физикального обследования
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.
Аускультативно- акцент II тона над аортой.
На основании данных УЗД сердца – гипертрофия левого желудочка.
На основании ЭКГ-обследования - вольтаж достаточный, синусовая тахикардия (ЧСС 110 уд\мин). Индекс Соколова-Лайона > 35 мм.
Измерение тонов Короткова – АД 170\90 мм.рт.ст.
V. Предварительный диагноз
На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром, а также на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 170/90 мм.рт.ст.; на основании данных из анамнеза заболевания и произошедшего гипертонического криза можно поставить предварительный диагноз: гипертоническая болезнь II ст.
II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой) и АД 170\90 мм.рт.ст.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови.
4. ЭКГ
5. Консультация окулиста.
6. Консультация невропатолога.
Результаты проведенного исследования
1. Общий анализ крови от 21.02.2019.
Нb - 126 г/л
Эритроциты - 4.1 х 1012/л
ЦП - 0.9
Лейкоциты – 5.7 х 109/л
Эозинофилы – 1
Палочкоядерные - 6
Сегментоядерные - 63
Лимфоциты - 14
Моноциты - 5
СОЭ - 6 мм\ч
2. Общий анализ мочи от 21.02.2019
Цвет – соломенно-желтый
Реакция кислая
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес 1012
Белок ------
Глюкоза ------
Микроскопия осадка:
Лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский - ед. в поле зрения
Эритроциты –1 в поле зрения
Цилиндров - нет
Кал на яйца глист – не обнаружено
3. Биохимический анализ крови от 21.02. 2019 Мочевина - 9,9
Общий билирубин -12.04 мкмоль/л
Общий белок – 74 г/л
Глюкоза крови – 4.9 ммоль/л
Фибриноген – 3,11 г/л
Протромбиновый индекс – 90 %
4. Электрокардиография от 22.02.2019
Ритм синусовый. Синусовая тахикардия (ЧСС в момент исследования 100 уд\мин) Электрическая ось отклонена влево. Блокада левой передней ветви пучка Гисса. Признаки гипертрофии левого желудочка с умеренно выраженным снижением кровоснабжения миокарда в области задней стенки. Возможное напряжение правого желудочка.
5.Консультация окулиста от 25.02.2019
Жалоб на глаза нет. Передние отрезки глаз не изменены, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, контуры четкие, артерии умеренно сужены.
6. Консультация невропатолога о 26.02.2019
Жалобы на головные боли в утренние часы, головокружения, шум в голове, снижение слуха, памяти, ощущение «мушек перед глазами».
ВСД.
Рекомендованное лечение
1. Антагонисты кальция.
Верапамил по 120-480 мг/сут внутрь в 3 приема.
2. Ингибиторы АПФ.
Энам – 10-20 мг/сут внутрь в 2 приема.
3. Диуретики.
Спиронолактон 25-400 мг/сут внутрь в 2 приема.
4. Бета-адреноблокаторы.
Кордарон – 20 мг внутрь 2 р/сут.
5. Транквилизаторы
Нозепам 10 мг внутрь.
6. Стимулирующие метаболические процессы.
Рибоксин – по 0.2 г 3 р/сут.
7. Антиагреганты
Аспирин по 0.25 г 3 р/сут.