Ім'я файлу: Akt-N-1.doc
Розширення: doc
Розмір: 163кб.
Дата: 18.02.2023
скачати
Пов'язані файли:
Asteroid.docx
ФАЕТ_2020_172_ДавиденкоДА_диплом.docx
BUSINES GRAMMA.doc
prokopenko_w_12.doc
538316439-Решебник-АНГЛ-Латыгина-СПАСИБО-ДЕНЕ.doc
zrazok_oformlennya_tez_dopovid 23.02.doc

Додаток 11
до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

_____________________________________________________
(посада керівника юридичної особи,                    

_____________________________________________________
яка утворила комісію з розслідування              

_____________________________________________________
(спеціального розслідування) нещасного випадку,         
гострого професійного захворювання (отруєння), аварії)   

                                               
                                               
__________________
(підпис)
_________________________
(ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

АКТ
розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії, що стався (сталося/сталася)
___ ____________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.


на (в) ____________________________________________________________________________
                 (найменування підприємства (установи, організації) та код згідно з ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________________________
       найменування уповноваженого органу підприємства та його код згідно з ЄДРПОУ)

______________________                                                                          _______________________
   (дата складення акта)                                                                                  (місце складення акта)   

Комісія, утворена наказом ___________________________________________________________
                                                  (найменування юридичної особи, яка утворила комісію)

від ___ ___________ 20__ р. № ____, у складі:

голови ___________________________________________________________________________
                                          (прізвище, ім’я, по батькові, посада, місце роботи)

членів комісії _____________________________________________________________________
                                            (прізвище, ім’я, по батькові, посада, місце роботи)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

за участю _________________________________________________________________________
                                              (прізвище, ім’я, по батькові, посада, місце роботи

__________________________________________________________________________________
або ступінь родинного зв’язку з потерпілим)

провела розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії, що стався (сталося/сталася)

________________________________________
(місце настання нещасного випадку, гострого

__________________________________________________________________________________
професійного захворювання (отруєння), аварії, найменування підприємства)

Кількість потерпілих — ___ осіб, з них ___ — із смертельним наслідком.

Строк роботи комісії продовжено згідно з наказом (наказами) від ___ ____________ 20__ р. № ___ у зв’язку з __________________________________

__________________________________________________________________________________
(зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих):

прізвище, ім’я та по батькові
 

 
 
 

число, місяць, рік народження
 
               

 

стать
 
 

 

місце проживання та реєстрації
 
 

 

 

ідентифікаційний код
(серія та/або номер паспорта)
 
 

 

 

професія (посада)
 
 

 

загальний стаж роботи
 
 

 

стаж роботи на підприємстві
(в установі, організації)
 
 

 

 
 
 

стаж роботи за професією (посадою)
 
 

 

 

Дата проходження:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок, гостре професійне захворювання (отруєння), аварія
 
 

 

 

 

 
(число, місяць, рік)
 

перевірки знань з охорони праці
 
 

 

 
(число, місяць, рік)
 

Дата проведення інструктажів з охорони праці:
 
 

 
 
 

вступного
 
 

 
(число, місяць, рік)
 

первинного
 
 

 
(число, місяць, рік)
 

 
 
 

повторного
 
 

 
(число, місяць, рік або не настав строк)
 

позапланового
 
 

 
(число, місяць, рік або не потрібен)
 

цільового
 
 

 
(число, місяць, рік або не потрібен)
 

Дата проходження медичного огляду:
 
 

попереднього
 
 

 
(число, місяць, рік)
 

періодичного
 
 

 
(число, місяць, рік)
 

професійного добору
 
 

 
(число, місяць, рік)
 

Діагноз, який встановлено закладом охорони здоров’я
 

 
 

 
 
 

Перебування потерпілого в стані алкогольного, токсичного чи наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком
 
 

 

 
(так, ні або не визначалося)
 

Відомості про членів сім’ї потерпілого, які перебувають на його утриманні (у разі проведення спеціального розслідування)
 

 
(прізвище, ім’я та по батькові, рік народження,
ступінь родинного зв’язку, рід занять)

2. Відомості про підприємство (установу, організацію) (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, працівником якого є потерпілий (потерпілі), та відомості про підприємство (установу, організацію), де стався нещасний випадок, гостре професійне захворювання (отруєння), аварія

Найменування суб’єкта господарювання, працівником якого є потерпілий
 

 
 

 
 
 

Адреса підприємства (установи, організації):
 
 

юридична
 
               

 
(вулиця, будинок, населений пункт, район, область,
поштовий індекс)
 

 
 
 

фактична
 
 

 
(вулиця, будинок, населений пункт, район, область,
поштовий індекс)
 




реєстраційний номер платника єдиного соціального внеску
 
 



 



               



дата взяття на облік платника єдиного соціального внеску
 
 

 

 
(число, місяць, рік)
 

найменування та код основного виду економічної діяльності

 
 

 

Відомості про підприємство (установу, організацію), де стався (сталося/сталася) нещасний випадок, гостре професійне захворювання (отруєння), аварія:

найменування підприємства

(установи, організації) ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

адреса підприємства

(установи, організації) ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

юридична ________________________________________________________________________
                                     (будинок, вулиця, місто, район, область, поштовий індекс)

__________________________________________________________________________________

найменування підприємства
(установи, організації):______________________________________________________________

адреса підприємства
(установи, організації):

юридична                         ____________________________________________________________
                                                (будинок, вулиця, місто, район, область, поштовий індекс)

фактична                          _____________________________________________________________
                                                (будинок, вулиця, місто, район, область, поштовий індекс)

цех, дільниця, місце, де стався (сталося/
сталася) нещасний випадок, гостре
професійне захворювання (отруєння), аварія                ____________________________________

3. Характеристика діяльності підприємства (установи, організації) та місця, де стався (сталося/сталася) нещасний випадок, гостре професійне захворювання (отруєння), аварія:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Обставини, за яких стався (сталося/сталася) нещасний випадок, гостре професійне захворювання (отруєння), аварія

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Вид події та причини настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії, шкідливі або небезпечні виробничі фактори

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Вид події:
 
               

 
(найменування)
 

Причини:
 
 

основна:
 
 

 
(найменування)
 




супутні:

 
               

 
(найменування)
 

 
 
 

 
(найменування)
 

 
 
 

 
(найменування)
 

Шкідливий або небезпечний фактор
 
 

 

 
(найменування)
 

Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії
 
 

 

 

 

 
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)

6. Свідки нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, посада/професія, місце роботи та проживання)

7. Висновок комісії

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

8. Особи, які допустили порушення вимог законодавства з охорони та гігієни праці або органу, який проводить досудове розслідування (у разі складення тимчасового акта за формою Н-1)

__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, професія/посада, підприємство, порушення вимог

__________________________________________________________________________________
нормативно-правових актів з охорони праці, інших нормативно-правових актів,

__________________________________________________________________________________
державних стандартів, інструкцій із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо

__________________________________________________________________________________
або найменування органу, який проводить досудове розслідування)

9. Заходи щодо запобігання подібним нещасним випадкам, гострим професійним захворюванням (отруєнням), аваріям

Порядковий номер
Найменування заходу
Строк виконання
Виконавець
(прізвище, ім’я, по батькові, посада)
Відмітка про виконання

10. Матеріали, які додаються до акта (перелік):

1)

2)

Голова комісії
____________
(підпис)
_____________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії
____________
(підпис)
_____________________
(ініціали, прізвище)

 
____________
(підпис)
_____________________
(ініціали, прізвище)

Примітки. 1. Якщо нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння) визнається пов’язаним з виробництвом, це позначається великою літерою П (Н-1/П), якщо не пов’язаним з виробництвом — великими літерами НП (Н-1/НП).

2. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених законодавством термінів і визначень.

Коди в клітинках зазначаються обов’язково.

У преамбулі акта зазначається:

дата затвердження акта згідно з вимогами пунктів 45, 46 Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві;

дата складення акта відповідно до вимог пунктів 30, 31 Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві;

найменування підприємства (установи, організації), на якому сталися нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння), та його код згідно з ЄДРПОУ;

уповноважений орган підприємства та його код згідно з ЄДРПОУ. У разі відсутності уповноваженого органу зазначається «без підпорядкування».

Дані акта щодо числа та місяця кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік — двома останніми цифрами, наприклад, дата «1 січня 2019 р.» кодується так: |0|1|0|1|1|9|.

Дані щодо часу, коли сталися нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння), наприклад, час «12 год. 05 хв.», кодуються так: |1|2|0|5|.

3. У пункті 1 зазначаються відомості про потерпілого, а у разі групового нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії — про кожного потерпілого окремо:

стать кодується так: 1 — чоловіча, 2 — жіноча;

число, місяць і рік народження потерпілого зазначаються повністю, а кодується число повних років на день настання нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії (наприклад, дата «1 січня 1970 р.» кодується так: |49|;

у полі «ідентифікаційний код або серія та/або номер паспорта» заповнюється серія та/або номер паспорта тільки для осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта;

професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (далі — Класифікатор професій). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Класифікатору професій, в кодовій частині ставиться |0|. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається професія, під час виконання роботи за якою сталися нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння), аварія;

число повних років стажу роботи загального, за основною професією (посадою), за професією (посадою), під час виконання роботи за якою сталися нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння), аварія, зазначається і кодується так: наприклад, 5 років кодується |5|. Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині кодується кількість повних місяців, наприклад, 11 місяців 15 днів кодується |<1|;

відомості про проведення інструктажів і навчання з охорони праці заповнюються відповідно до вимог Типового положення про порядок проведення навчання та перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого в установленому порядку. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується за правилами, зазначеними у пункті 2 цих приміток;

відомості про проходження медичних оглядів і професійного відбору заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується за правилами, зазначеними у пункті 2 цих приміток;

діагноз зазначається згідно з довідкою закладу охорони здоров’я, виданою в день надання першої медичної допомоги цим закладом, і може бути уточнено до завершення розслідування та кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10);

у разі перебування потерпілого в стані алкогольного (токсичного чи наркотичного) сп’яніння, що підтверджено медичним висновком закладу охорони здоров’я, в якому проводився огляд потерпілого, у кодовій частині графи ставиться цифра |1|.

4. У пункті 2 зазначається і кодується:

найменування підприємства (установи, організації) відповідно до ЄДРПОУ;

юридична та фактична адреса підприємства (установи, організації) відповідно до КОАТУУ (Класифікатора об’єктів адміністративно-територіального устрою України) — кодується тільки область (місто);

найменування цеху, дільниці — зазначається тільки в текстовому вигляді відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства;

найменування та код основного виду економічної діяльності згідно з Класифікатором видів економічної діяльності (КВЕД) Національного класифікатора України ДК 009:2010 за структурою кодового позначення об’єкта КВЕД — |ХХ.ХХ|, наприклад, «Добування солі» |08.93|.

Відомості про підприємство (установу, організацію), де стався (сталося/сталася) нещасний випадок, гостре професійне захворювання (отруєння), аварія, у пункті 2 заповнюються тільки у разі, якщо нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння), аварія стався (сталося/сталася) з працівником підприємства (страхувальника) на іншому підприємстві (в установі, організації).

5. У пункті 3 викладається стисла характеристика підприємства (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, працівником якого є потерпілий (потерпілі): дата взяття на облік платника єдиного внеску, реєстраційний номер платника єдиного внеску; юридична та фактична адреса; види економічної діяльності (КВЕД);

відомості про затверджений та фактичний режим роботи підприємства (установи, організації), об’єкта (устатковання) до настання нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії; кількість працюючих на підприємстві (в установі, організації), з них жінок і неповнолітніх, та зайнятих на роботах з підвищеною небезпекою, з них жінок; наявність дозволів на виконання робіт підвищеної небезпеки та на початок експлуатації (застосування) машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки, виданих у порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України.

Описується стан об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів у місці, де стався (сталося/сталася) нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння), аварія; організація роботи з охорони праці на підприємстві (в установі, організації) та виконання службою охорони праці функцій, визначених законодавством; відомості про аналогічні (за видом подій та причинами) нещасні випадки та/або гострі професійні захворювання (отруєння), аварії.

Аналогічно викладається характеристика підприємства (установи, організації), на якому стався (сталося/сталася) нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння), аварія, у разі, коли нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння), аварія стався (сталося/сталася) з працівником підприємства (установи, організації) (страхувальника) на іншому підприємстві (в установі, організації).

У разі проведення спеціального розслідування додатково зазначаються відомості щодо: недоліків у організації роботи з охорони праці на підприємстві (в установі, організації) та у виконанні службою охорони праці функцій, визначених законодавством; узагальнених результатів проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими органами перевірки стану охорони праці, які безпосередньо стосуються нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії; недотримання умов дії дозволів; невідповідності нехарчової продукції встановленим вимогам тощо.

Якщо нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння) стався/сталося внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях).

6. У пункті 4 описуються події, що сталися, роботи, які проводилися до нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії, процес їх виконання з початку зміни із зазначенням безпосереднього керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та інших осіб, причетних до нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії.

Події викладаються послідовно, із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих); переліку машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких призвела до нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії, небезпечних умов і дій потерпілого (потерпілих) або інших осіб; висновків експертизи (якщо проводилася) про відповідність об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, де сталися нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння), аварія, нормативним вимогам; категорії аварії; переліку заходів, вжитих для ліквідації наслідків нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії, надзвичайної ситуації або виконання плану локалізації аварійних ситуацій.

7. У пункті 5 зазначаються і кодуються вид події та причини нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії відповідно до розділів 1, 2 Класифікатора видів подій, причин, обладнання, устатковання, машин, механізмів, транспортних засобів, що призвели до настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії (далі — Класифікатор), зазначеного в додатку 9.

Основна причина нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії зазначається і кодується першою. Якщо супутніх причин нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині без кодування.

Після викладення кожної причини зазначаються статті, розділи, пункти нормативно-правових актів з охорони праці, дорожнього руху, державних стандартів, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій тощо, вимоги яких було порушено.

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться та кодуються відповідно до ДСТУ 2293-2014, затвердженого наказом Мінекономрозвитку від 2 грудня 2014 р. № 1429.

Устатковання кодується відповідно до розділу 3 Класифікатора, наприклад: устатковання енергетичне — |311|. Якщо у переліку відсутнє устатковання, що призвело до нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії, таке устатковання записується під кодом |969|, як «інше» — також розшифровується.

8. У пункті 6 зазначаються відомості (прізвище, ім’я та по батькові, посада/професія, місце роботи та проживання) щодо свідків нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії та/або осіб, яким відомі будь-які обставини події.

9. У пункті 7 зазначаються:

визначення нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), пов’язаних або не пов’язаних з виробництвом, із посиланням на відповідний підпункт пунктів 52, 53 Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві;

відомості про скасування тимчасового акта за формою Н-1 та втрату ним чинності (у разі його складення);

відомості про зустріч членів комісії з потерпілими (членами їх сімей чи уповноваженою ними особою) з метою надання роз’яснень з питань, які виникли внаслідок нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії та інформування про хід розслідування.

10. У пункті 8 зазначаються:

відомості про осіб, зокрема потерпілого, працівників підприємства (установи, організації), на якому працює потерпілий, іншого підприємства (установи, організації) або сторонніх осіб, які порушили вимоги нормативно-правових актів з охорони праці та/або дорожнього руху, державних стандартів, інструкцій тощо;

окремо щодо кожної особи — перелік порушень вимог розділів, статей, пунктів нормативно-правових актів з охорони праці та/або дорожнього руху, державних стандартів, інструкцій тощо.

11. У пункті 9 зазначаються заходи щодо усунення безпосередніх причин, які призвели до нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії, та запобігання подібним випадкам або заходи з ліквідації наслідків аварії із зазначенням строків їх здійснення і виконавців, а також у разі необхідності пропозиції щодо внесення змін до нормативних актів з охорони праці. Заходи щодо накладення стягнень не зазначаються.

У разі проведення спеціального розслідування додатково зазначаються пропозиції щодо анулювання у підприємства дозволу (декларації) Держпраці (у разі встановлення факту, що причиною нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії є недодержання вимог законодавства про охорону праці під час виконання робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатації (застосування) обладнання, устаткування підвищеної небезпеки, на які отримано дозвіл на виконання робіт підвищеної небезпеки та на експлуатацію (застосування) машин, механізмів, устаткування підвищеної небезпеки, що виданий згідно з Порядком видачі дозволів на виконання робіт підвищеної небезпеки та на експлуатацію (застосування) машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 26 жовтня 2011 р. № 1107 (Офіційний вісник України, 2011 р., № 84, ст. 3077).

Зазначаються відомості про надання інформації до відповідних органів державного ринкового нагляду стосовно нехарчової продукції, під час використання (експлуатації) якої стався (сталося/сталася) нещасний випадок та/або гостре професійне захворювання (отруєння), аварія або використання (експлуатація) якої стало їх причиною (однією із причин) тощо.

12. У пункті 10 зазначаються перелік документів, які додаються до акта:

рішення (постанова, ухвала) суду про встановлення факту нещасного випадку та/або гострого професійного захворювання (отруєння), аварії на виробництві або про проведення повторного розслідування чи постанова органу досудового розслідування про проведення розслідування;

окрема думка члена комісії (у разі незгоди із висновком акта).

13. У пункті 5 тимчасового акта за формою Н-1 (у разі його складення) зазначається інформація, встановлена на час складення акта.

У пункті 8 тимчасового акта за формою Н-1 (у разі його складення) зазначається найменування органу, який проводить досудове розслідування, відомості про внесення кримінального провадження до Єдиного реєстру досудових розслідувань (дата, номер, стаття Кримінального кодексу України), номер, дата наказу про призначення експертної комісії тощо.


скачати

© Усі права захищені
написати до нас