Пневмоторакс
Виконав студент 5-го курсу,
8104 групи
Шанюк Дмитро Костянтинович
Пневмоторакс- скупчення газу в плевральній порожнині, що веде до спадання тканини легені, зміщення середостіння в здорову сторону, здавлення кровоносних судин середостіння, опущення купола діафрагми, що, в кінцевому підсумку викликає розлад функції дихання і кровообігу
Класифікація
a) спонтанний — спричинений розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол; може бути як первинним (у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легень), або вторинним (при таких захворюваннях легень і бронхів як ХОЗЛ, муковісцидоз, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз);
1) залежно від причини:
б) посттравматичний — внаслідок травми грудної клітки, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (поранення гострим предметом, падіння з висоти, здавлювання, дорожньо-транспортна пригода);
в) ятрогенний — внаслідок торакоцентезу, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхіальної), катетеризації великих вен (підключичної, рідше, внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічних втручань;
2) ЗАЛЕЖНО ВІД МЕХАНІЗМУ ВИНИКНЕННЯ
:
a) закритий — одномоментно у плевральну порожнину проникає певна кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатись впродовж кількох днів (напр. ятрогенний пневмоторакс після пункції плевральної порожнини); б) відкритий — повітря вільно проникає у плевральну порожнину через отвір у грудній клітці або у бронху і вільно виходить назовні через той же отвір; наслідком можуть стати «маятникові рухи середостіння», які можуть спричинити рефлекторну зупинку серця;
В) НАПРУЖЕНИЙ (КЛАПАННИЙ)
В отворі, через який повітря потрапляє у плевральну порожнину, утворюється клапан, і при кожному вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, проте під час видиху не може з неї
вийти . Як наслідок, внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується; це призводить не тільки до стиснення легені на стороні ураження, а й до зміщення середостіння на неуражену сторону, компресії іншої легені, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку та серцевого викиду.
Наслідком цих змін є різка гіпотензія та гіпоксемія; може виникнути раптова зупинка кровообігу.
Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю та вимагає невідкладного втручання.
ВЕЛИКИЙ>2 см
3) З ОГЛЯДУ НА ВЕЛИЧИНУ (ШИРИНУ ПОРОЖНИНИ ПНЕВМОТОРАКСУ, ТОБТО, НА ВІДСТАНЬ ПОМІЖ СТІНКОЮ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ТА ВІСЦЕРАЛЬНОЮ ПЛЕВРОЮ [КРАЄМ ЛЕГЕНІ] НА РІВНІ ВОРІТ ЛЕГЕНІ ПРИ РГ ГРУДНОЇ КЛІТКИ У ЗАДНЬО- ПЕРЕДНІЙ ПРОЕКЦІЇ):
МАЛИЙ <2
см
ПРИЧИНИ СПОНТАНН ПНЕВМОТОРАКСУ
ОГО
Найбільш часто спонтанний пневмоторакс (СП) спричинюють:
- хронічні неспецифічні захворювання легень з формуванням бульозної емфіземи;
- туберкульоз легень із деструкцією легеневої тканини, метатуберкульозні зміни;
- гнійно-деструктивні процеси: абсцеси легень, деструктивна пневмонія, емпієма плеври;
- руйнування легеневої тканини внаслідок пухлинного процесу в легенях та плеврі, перфорація бул, що утворюються іноді дистальніше місця обтурації бронха пухлиною.
Рідкісними причинами спонтанного пневмотораксу є силікоз, саркоїдоз, антракоз, ревматизм, фіброзуючий альвеоліт, ендометріоз легень тощо.
Перфорація бульозних утворень розглядається як провідна причина СП. Були з'являються внаслідок рубцевої деформації бронхіол після різноманітних запальних процесів, що веде до утворення клапанного механізму. Клапанний механізм може виникнути також при вже наявній дифузній емфіземі через часткове здавлювання бронхіол зовні збільшеними альвеолами, що втратили еластичність. У стінці були майже завжди знаходять зміни, що є характерними для хронічного неспецифічного запалення. До утворення бул призводить також спадкова неповноцінність легеневої тканини. Є дані про наявність у стінці бул мікропор діаметром до 10 мкм, що можуть спричиняти СП без розриву були. Рідше СП виникає через перфорацію вроджених кіст легені, розриву легені спайками.
Унаслідок розриву субплеврально розміщених порожнинних утворень (повітряних кіст, бул, міхурців) формуються легенево- плевральне з'єднання та порожнина пневмотораксу. Наявність структурних змін у легенях надає цій патології рецидивний характер.
ПАТОГЕНЕЗ
▪
▪
Значно рідше виникнення СП може бути пов'язане з ураженням вісцеральної плеври на тлі прихованого перебігу мезотеліоми. Швидке збільшення порожнини пневмотораксу та наростання колапсу легень за наявності шнуркоподібних плевральних легенево-парієтальних зрощень може сприяти збільшенню дефекту у вісцеральній плеврі та виникненню кровотечі із розірваних судин (іноді значного калібру).
▪
Відмічена певна сезонність у розвитку СП: більше половини пацієнтів перед епізодом пневмотораксу переносять застудне захворювання з пароксизмами кашлю. СП розвивається як при обставинах, що сприяють підвищенню внутрішньолегеневого тиску (кашель, чхання, дефекація), так і без них — під час ходи, в спокою, уві сні. Нерідко він розвивається на фоні невеликої травми грудної клітки або значної фізичної напруги під час занять спортом, при піднятті вантажів, польоті на літаку та ін.
▪
Важливим моментом у патогенезі пневмоторакса є негативний внутрішньоплевральний тиск протягом всього дихального циклу (від –8,5 до –9 мм рт. ст. на вдиху і від –3 до –6 мм рт. ст. на видиху). Внутрішньобронхіальний тиск, навпаки, має позитивне значення під час вдиху (1—5 мм рт. ст.), причому він помітно збільшується при фонації (до 10 мм рт. ст.), крику, кашлі (до 70 мм рт. ст). Таким чином, при різкому коливанні тиску виникає момент, коли транспульмональний тиск дуже різко зростає. Бронхіальна обструкція збільшує градієнт тиску. Коли діє клапанний механізм, внутрішньоплевральний тиск може
ПАТОГЕНЕЗ
- Напружений пневмоторакс із повним колапсом легені у пацієнтів із вихідними порушеннями функції зовнішнього дихання та серцево-судинної системи, а також гемопневмоторакс у багатьох випадках ведуть до смерті. Зміщення серця та його здавлення викликають опір венозному поверненню, внутрішньоплевральний тиск 15— 20 мм рт. ст. спричинює різке зниження серцевого викиду та розвиток смертельного серцево-судинного колапсу. При надходженні повітря в інтерстиціальний простір легені відбувається розшарування перивазальних та перибронхіальних просторів, що поширюється до кореня легені та середостіння.
- Напружена інтерстиціальна емфізема легені та пневмомедіастинум сприяють колапсу легеневих артерій і вен із наступним, так званим «повітряним» блоком легеневої циркуляції. Унаслідок такої компресії судин виникає стан гострого легеневого серця, що здебільшого закінчується смертю.
- При масивних ушкодженнях бронхіального дерева в наслідок переломів ребер чи поранень холодною зброєю, коли обмін повітрям іде із сусідньою плевральною порожниною через ушкоджений бронх, розвивається парадоксальне дихання.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Блідість шкіри
Почуття панічного страху
Прискорене серцебиття
Напади сухого кашлю
Прискорене дихання
Сльозот еча
Задишка
Гострий біль у грудній клітці, що підсилюється при вдиху
Роздуті вени на шиї
Знижений кров’яний тиск (гіпотонія), що підтверджуєтьс я відсутністю пульсу променевої артерії.
Девіація трахеї (викривлення / зсув трахеї вліво або вправо у сторону неураженої легені)
ціаноз (синюшний відтінок губ, порожнини
рота, кінчиків пальців і / або нігтьової пластини)
Втрата свідомості
- Обов’язковою ознакою напруженого пневмотораксу
є наростаюча підшкірна емфізема, яка розповсюджується на шию, обличчя, тулуб. При
перкусії відзначаються тимпанічний легеневий звук і розширення меж серця в здоровий бік, при аускультації — відсутність легеневого дихання на
стороні ушкодження. При рентгенологічному дослідженні на стороні ушкодження виявляється
колабована і притиснута до середостіння легеня на фоні великого газового пузиря зі зміщенням органів середостіння у протилежний бік. Даний стан
трапляється як при закритій, так і відкритій травмі грудей
ЛІКУВАННЯ
Невідкладна допомога
НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ
Головними принципами лікування закритих і відкритих
грудей є:
- забезпечення і підтримка прохідності дихальних шляхів;
ушкоджень
▪
▪
- припинення зовнішньої та внутрішньоплевральної кровотечі; раннє і повноцінне дренування плевральної порожнини; заходи, спрямовані на розправлення легень;
- герметизація і стабілізація грудної стінки;
- відновлення груднино-реберного каркаса;
- усунення больового синдрому;
- компенсація крововтрати;
- протизапальна терапія.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Показання:
➢другий випадок пневмотораксу на тій самій стороні грудної клітки;
- рецидив пневмотораксу з протилежної сторони грудної клітки;
➢двосторонній спонтанний пневмоторакс;
➢довготривале проходження повітря через дренаж або неповне розправлення легені після >5-ти днів дренування плевральної порожнини;
➢гемопневмоторакс,
➢професія хворого з підвищеним ризиком пневмотораксу (водолаз, пілот, професійний водій, машиніст, моряк далекого плавання, склодув, трубач);
➢муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу розгляньте необхідність хірургічного лікування);
У БІЛЬШОСТІ ВИПАДКІВ ПОТЕРПІЛИМ ІЗ ПРОНИКАЮЧИМ ПОРАНЕННЯМ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ЩЕ ДО ЛІКАРСЬКОГО ОБСТЕЖЕННЯ МОЖЕ БУТИ НАДАНА ВІДПОВІДНА ДО' ПОМОГА ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ТРУБКОВОЇ ТОРАКОСТОМІЇ.
Трубкова торакостомія Покази.
▪
▪
- Діагностований або підозра на напружений пневмоторакс. Пневмоторакс (включно з відкритим).
Гемоторакс.
У випадку напруженого пневмотораксу рятівною може бути негайна декомпресія голкою великого калібру. IV катетер (14 розмір, довжина 3,25 дюйма) вводять у другий міжреберний проміжок по середньоключичній лінії (приблизно на дві ширини пальця нижче від ключиці у дорослого чоловіка). Не можна вводити катетер медіальніше від лінії соска, оскільки можна ушкодити серце або великі судини. Якщо справді маємо пневмоторакс, підтвердженням достатньої глибини введення є поява характерного звуку повітря, що виходить через катетер. Після цього слід швидко ввести торакостомічну трубку.
- Якщо дозволяє час, передню і бічну ділянки грудей з ураженого боку слід обробити йодповідоном.
- Місце розрізу визначають уздовж передньої пахвової лінії, на пересіченні з 5 або 6 ребром. Це відповідає рівню соскової лінії у мужчин, у жінок — рівню складок під молочною залозою.
- Пацієнтові при свідомості вводять місцево анестетик (якщо дозволяють обставини).
- Зробіть поперечний розріз довжиною 34 см уздовж верхнього краю ребра.
▪
▪
- Вставте вигнутий затискач у розріз над верхнім краєм ребра і проштовхніть його крізь пристінкову плевру. При входженні в плевральну порожнину чути характерний тріск; слід прикласти певне зусилля для цього проникнення. Стрімкий вихід повітря з плевральної порожнини свідчить про наявність напруженого пневмотораксу. Глибше проникнен ня кінчика затискача хірург повинен обмежити (до 34 см), щоб зати скач не пошкодив глибші структури. Злегка розширте отвір і вийміть затискач. Вводячи палець в отвір, хірург має впевнитися, що відбулося входження в плевральну порожнину.
Введіть в отвір грудну трубку. Всі бічні отвори грудної трубки повинні відкриватись у плевральну порожнину (тобто не одразу під рівнем шкіри). В іншому випадку грудна трубка буде непридатною і слід застосувати ендотрахеальну трубку для дорос лих.
З’єднайте плевральну дренажну трубку з клапаном Геймліха, гермети зованою дренувальною системою Pleurovac або бутелями. В умовах об меженості ресурсів, до кінця грудної трубки можна під’єднати частину гумової рукавиці з прорізом на кінці або дренаж Пенроуза.
- Якщо це можливо, закріпіть трубку за допомогою швів і накладіть пов'язку, щоб запобігти контамінації