П.І. Б. / Ф. И. О. / Surname, first name

Ім'я файлу: терапія курація хворих.docx
Розширення: docx
Розмір: 56кб.
Дата: 01.07.2022
скачати
Пов'язані файли:
Задачи.docx

Дата 01.07.2022 Тема: Нефрологія

П.І.Б. / Ф.И.О. / Surname, first name
Вік / Возраст / Age 22	Стать / Пол / Sex жін.	Сімейн.стан/Семейн.полож/ Marital status: _________________________
Професія / Профессия / Occupation
Скарги, стислий анамнез / Жалобы, краткий анамнез / PRESENT COMPLAINT хворіє на цукровий діабет 1-го типу, отримує замісну інсулінотерапію. Протягом останніх півроку пред’являє скарги на загальну слабкість, зниження маси тіла та об’єму добового діурезу.
Об’єктивне обстеж. / Объективное исслед./ O/E Загальний стан/ Общее состояние / GENERALCONDITION Середнього ступіню важкості Органи дихання /Органы дыхания / RS дихання везикулярне, ослаблене, з частотою 14/хв., Серцево-судинна система / Сердечно-сосудистая система / CVS діяльність серця ритмічна, тони звучні, ЧСС 98/хв., АТ 150/90 мм рт.ст, шкіра бліда, помірно виражена пастозність гомілок та стоп, набряки періорбітальної ділянки обличчя Органитравлення/ Органыпищеварения / GIS Патологій не виявлено Сечостатева система / Мочеполовая система / GUS симптом «постукування» негативний з обох боків. Кістково-м’язова система Патологій не виявлено Нервова система / Нервная система / CNS Патологій не виявлено
Додаткові дослідження / Дополнительные исследования / INVESTIGATIONS Загальний аналіз крові від 01.07.2022: Hb – 105 г/л, лейкоцити – 6,1 Г/л, ШОЕ – 12 мм/год. Загальний аналіз сечі від 01.07.2022: питома вага – 1024, білок – 0,066 г/л (гіперстенурія та протеїнурія неодноразово верифіковані протягом 3-х останніх місяців). Біохімічні показники від 01.07.2022: загальний холестерин – 4,6 ммоль/л, креатини сироватки – 234 мкмоль/л, загальний білок – 66 г/л, альбумін – 37 г/л, глюкоза натще – 9,1 ммоль/л, HbA1c – 9,8 %. Дата і дані додатк. досліджень, що підтверджують діагноз, які вже є в історії на момент курації _________________________________________________________________________________________________
Діагноз / Диагноз / DIAGNOSIS Діабетична нефропатія Супутні: цукровий діабет 1-го типу Повне формулювання діагнозу основного і супутніх захворювань _________________________________________________________________________________
Обстеження та лікування / Обследование и лечение / MANAGEMENT ________________________________________________________________________________________УЗД та КТ нирок, біоспсія нирок, огляд очного дна Які ще дослідження потрібні хворому? ________________________________________________________________________________________ Лікування, яке Ви рекомендуєте (назви препаратів, дози, режим та шлях введення). Дієта: 1. З повсякденного раціону виключаються продукти з глікемічним індексом (ГІ) 70-100%, обмежуються продукти з ГІ 70-65% - вуглеводи (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої). 2. Добова калорійність забезпечується: вуглеводами (на 55-60%), білками (15-20%), жирами (20-25%). 3. Обмеження насичених жирних кислот до 10%; заміщення насичених жирів моно- і поліненасиченими (співвідношення 1:1:1), крім дітей дошкільного віку. 4. Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО) з врахуванням ГІ продуктів. Медикаментозна терпаія: призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день) 50 ОД\добу Гликвидон: Суточная доза колеблется от 15 мг до 120 мг, средняя суточная доза 45 мг. Частота приема - 2 раза/сут, крайне редко 3 раза/сут, в начале еды.

Протокол курації

Дата 01.07.2022 Тема: Кардіологія

П.І.Б. / Ф.И.О. / Surname, first name
Вік / Возраст / Age 42	Стать / Пол / Sex чол	Сімейн.стан/Семейн.полож/ Marital status: _________________________
Професія / Профессия / Occupation
Скарги, стислий анамнез / Жалобы, краткий анамнез / PRESENT COMPLAINT Звернувся з вперше виниклим нападом інтенсивного стискаючого загрудинного болю без виразної іррадіації, що супроводжується нудотою, профузним потовиділенням, задишкою. До моменту звернення тривалість нападу близько 3 годин
Об’єктивне обстеж. / Объективное исслед./ O/E Загальний стан/ Общее состояние / GENERALCONDITION__________________________________________ Задовільний Органи дихання /Органы дыхания / RS Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД - 18 в хвилину Серцево-судинна система / Сердечно-сосудистая система / CVS Шкірні покриви бліді, тотальний гіпергідроз. тони серця ритмічні. ЧСС - 90 ударів на хвилину, АТ - 130/80 мм рт. ст. Органитравлення/ Органыпищеварения / GIS Живіт м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка не збільшена Сечостатева система / Мочеполовая система / GUS Патологій не виявлено Кістково-м’язова система Патологій не виявлено Нервова система / Нервная система / CNS Свідомість ясна.
Додаткові дослідження / Дополнительные исследования / INVESTIGATIONS ЕКГ від 01.07.2022 Дата і дані додатк. досліджень, що підтверджують діагноз, які вже є в історії на момент курації
Діагноз / Диагноз / DIAGNOSIS Повне формулювання діагнозу основного і супутніх захворювань Гострий коронарний синдром
Обстеження та лікування / Обследование и лечение / MANAGEMENT Які ще дослідження потрібні хворому? ЗАК, біохімічний аналіз крові на маркери пошкодження міокарду, коронографія Лікування, яке Ви рекомендуєте (назви препаратів, дози, режим та шлях введення). АСК в підтримуючій дозі 75-100 мг/добу 2. Клопідогрель в підтримуючій дозі 75 мг/добу, Еноксапарин: 0,5 мг/кг в/в болюсно, всередину або сублінгвально пропранолол до 20 мг, або метопролол до 25 мг., аторвастатину ≥ 40 мг або розувастатину ≥ 20 мг

Викладач _______________

Підпис куратора _____________

Дата 01.07.2022 Тема: Ревматологія

П.І.Б. / Ф.И.О. / Surname, first name
Вік / Возраст / Age 42	Стать / Пол / Sex жін	Сімейн.стан/Семейн.полож/ Marital status: _________________________
Професія / Профессия / Occupation
Скарги, стислий анамнез / Жалобы, краткий анамнез / PRESENT COMPLAINT 3 місяці тому після ГРЗ зазначила появу помірної болючості та припухлості II і III пястнофалангових суглобів, II, III, IV проксимальних міжфалангових суглобів обох кистей, променезап'ясткових суглобів, ранкової скутості протягом 6 годин. Суглобовий синдром супроводжувався загальною слабкістю, підвищенням температури тіла до 37,3 ° С.
Об’єктивне обстеж. / Объективное исслед./ O/E Загальний стан/ Общее состояние / GENERALCONDITION__________________________________________ Задовільний Органи дихання /Органы дыхания / RS Патологій не виявлено Серцево-судинна система / Сердечно-сосудистая система / CVS АТ = 120/80 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС = 76 за хвилину. Органитравлення/ Органыпищеварения / GIS Патологій не виявлено Сечостатева система / Мочеполовая система / GUS Патологій не виявлено Кістково-м’язова система Відзначається дефігурація за рахунок ексудативно-проліферативних явищ, болючість II і III пястнофалангових суглобів, II, III, IV проксимальних міжфалангових суглобів обох кистей. Активні і пасивні руху в них обмежені. Нервова система / Нервная система / CNS Свідомість ясна
Додаткові дослідження / Дополнительные исследования / INVESTIGATIONS Рентгенографія від 01.07.2022 ( На рентгенограмі суглобів кистей виявлено навколосуглобових остеопороз, звуження суглобової щілини проксимальних міжфалангових і п'ястно-фалангових суглобів.) ЗАК від 01.07.2022 (ШОЕ 30 мм\год, СРБ 21 мг\мл, еритроцити = 3,5х10 / л, гемоглобін = 110 г / л) Дата і дані додатк. досліджень, що підтверджують діагноз, які вже є в історії на момент курації _________________________________________________________________________________________________
Діагноз / Диагноз / DIAGNOSIS _________________________________________________________________________________ Повне формулювання діагнозу основного і супутніх захворювань Ревматоїдний артрит
Обстеження та лікування / Обследование и лечение / MANAGEMENT Дослідження синовіальної рідини, УЗД, МРТ, КТ Які ще дослідження потрібні хворому? ________________________________________________________________________________________ Лікування, яке Ви рекомендуєте (назви препаратів, дози, режим та шлях введення). метотрексат ( п/о, в/м або п/ш 10–15 мг 1 × на тиж., дозу збільшують поступово до макс. 25–30 мг; одночасно призначте фолієву кислоту (≥5 мг/тиж.) або фолінову кислоту з метою профілактики небажаних ефектів (цитопенії, виразок в ротовій порожнині та нудоти), лефлуномід ( п/о 20 мг 1 × на день) ГК внутрішньосуглобові ін'єкції, Дози в залежності від розмірів суглоба: метилпреднізолону ацетат 4–80 мг, бетаметазон 0,8–4 мг, дексаметазон 0,2–6 мг.

Протокол курації

Підпис куратора _____________

Дата 01.07.2022 Тема: Пульмонологія

П.І.Б. / Ф.И.О. / Surname, first name
Вік / Возраст / Age 45	Стать / Пол / Sex жін.	Сімейн.стан/Семейн.полож/ Marital status: _________________________
Професія / Профессия / Occupation
Скарги, стислий анамнез / Жалобы, краткий анамнез / PRESENT COMPLAINT напади задухи і задишку після фізичного навантаження і спонтанні вночі, на дискомфорт у грудях. Вперше захворіла після важкої пневмонії 11 років тому. Потім напади повторювалися після фізичного навантаження і під час простудних захворювань. Напади задухи знімала інгаляцією сальбутамолу (3-4 рази на добу). В анамнезі: позалікарняна 2-стороння бронхопневмонія, гострий апендицит.
Об’єктивне обстеж. / Объективное исслед./ O/E Загальний стан/ Общее состояние / GENERALCONDITION Задовільний Органи дихання /Органы дыхания / RS У легких: перкуторно - коробочний звук, аускультативно - дихання жорстке, сухі хрипи по всіх легеневих полях, свистячі при форсованому видиху. Частота дихальних рухів - 18 за хвилину. Серцево-судинна система / Сердечно-сосудистая система / CVS Межі серця не змінені. Тони серця приглушені, ритмічні. АТ - 140/90 мм рт. ст. Пульс - 69 ударів за хвилину, хорошого наповнення і напруги. Органитравлення/ Органыпищеварения / GIS Живіт м'який, безболісний. Печінка, селезінка не пальпуються. Фізіологічні відправлення не порушені. Сечостатева система / Мочеполовая система / GUS Патологій не виявлено Кістково-м’язова система Патологій не виявлено Нервова система / Нервная система / CNS Патологій не виявлено
Додаткові дослідження / Дополнительные исследования / INVESTIGATIONS _________________________________________________________________________________ Дата і дані додатк. досліджень, що підтверджують діагноз, які вже є в історії на момент курації Аналіз крові від 01.07.2022: гемоглобін - 126 г / л, еритроцити - 3,9 × 1012 / л, лейкоцити - 9,5 × 109 / л, паличкоядерні нейтрофіли - 3%, сегментоядерні нейтрофіли - 63%, еозинофіли - 5%, моноцити - 6%, лімфоцити - 13%; ШОЕ - 19 мм / год. Біохімічний аналіз крові від 01.07.2022: загальний білірубін - 5,3 мкм / л; загальний білок - 82 г / л, сечовина - 4,7 ммоль / л. Аналіз мокротиння від 01.07.2022: слизовий характер, без запаху. При мікроскопії: лейкоцити - 5-6 в полі зору, еозинофіли - 10-12 в полі зору, клітини епітелію бронхів, од. альвеолярні макрофаги. ВК - негативні. (3-кратно). Ro-графія грудної клітки від 01.07.2022: підвищена прозорість легеневих полів, низьке стояння діафрагми. Легеневий малюнок посилений. Корені легень розширені. Тінь серця збільшена в діаметрі.
Діагноз / Диагноз / DIAGNOSIS Бронхіальна астма Повне формулювання діагнозу основного і супутніх захворювань _________________________________________________________________________________
Обстеження та лікування / Обследование и лечение / MANAGEMENT Спірометрія, Провокаційна проба з метахоліном Які ще дослідження потрібні хворому? ________________________________________________________________________________________ Лікування, яке Ви рекомендуєте (назви препаратів, дози, режим та шлях введення). оптимальною терапією являються інгаляційні лікарські засоби: глюкокортикоїди (беклометазон, флутиказон), які гальмують розвиток реакції негайного типу, зменшують вираженість запалення і набряк, покращують мукоциліарний транспорт); селективні β2-адреноміметики короткої дії (фенотерол, сальбутамол), які застосовують для зняття нападу, дія починається через 5 хвилин після введення; Мхоліноблокатори (іпратропію бромід), який починає діяти через 20-40 хвилин, досягаючи максимуму через 1-2 години; комбіновані лікарські засоби (беродуал: β2-адреноміметик + М-холіноблокатор). Інгібітори фосфодіестерази або метилксантини (теофілін, амінофілін) менш ефективні. При недостатній ефективності слід додатково на догоспітальному етапі ввести амінофілін (еуфілін) 2%-5,0(10,0) мл внутрішньовенно повільно на фізіологічному розчині та глюкокортикоїди системної дії: дексаметазон 4-8 мг внутрішньовенно на фізіологічному розчині. При астматичному статусі терапією, яка застосовується для зняття нападу бронхіальної астми, є 1.В/в преднізолон 90-120мг (3-4мл): 60мг в/в струминно, решту дози в/в крапельно на 0,9% р-ні натрію хлориду або дексаметазон 12-16мг; 2. В/в бікарбонат натрію 4%- 200мл; 3. Оксигенотерапія( зволожений кисень 100%) постійно по 10-15хв щогодини (до досягнення Sat/O2>90%); 4. Через 5 хв в/в крапельно: гідрокортизон 150мг +еуфілін 2,0%-10мл+ гепарин 15тис.од.+ дігоксин 0,025%-1мл+ лазикс 2мл на 0,9% р-ні хлориду натрію; повторити 2-4 рази впродовж доби (без сечогінних); 5. Через 2-3год. :2-4 таблетки преднізолону (20мг) з повторенням через 6 годин упродовж доби; 6. При неефективності (рСО2 менше 60мм.рт.ст.) – проводять ШВЛ.

Протокол курації

Викладач _______________

Підпис куратора _____________

скачати

© Усі права захищені
написати до нас