Ім'я файлу: Протокол огляду пацієнта .docx
Розширення: docx
Розмір: 17кб.
Дата: 27.05.2021

протокол огляду пацієнта



Хворий: Лапенко Наталія Петрівна

Вік: 40; професія:безробітня; дата обстеження: 20.05.21 Відділення: Терапевтичне

Скарги: скаржилась на приступи ядухи, які викликаються 3-5 разів на добу, вночі, що змушує пацієнтку користуватись сальбутамолом, приступи переважно короткі; сухий кашель турбує протягом дня; задишка з утрудненим видихом виникає при незначному фізичному навантаженні; виражена загальна слабкість, швидка втомлюваність.

Анамнез хвороби: важає себе хворою на бронхіальну астму з 2,5 років, коли після гострих бронхітів виникли перші ознаки хвороби – приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день. Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може вказати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована. Для зняття нападів використовувала гормональні препарати. Протягом трьох років є інвалідом ІІІ групи. Для зняття нападів користується сальбутамолом. Погіршення стану відмічалися протягом 4-х днів до госпіталізації: почастішали напади, стали тривалішими.

У зв’язку з цим госпіталізована в терапевтичне відділення.

Анамнез життя

Росла і розвивалася згідно віку. Гінекологічний анамнез: менструальна функція з 12 років; з 18 років відмічається альгодисменорея. У зв’язку з полікістозом дітей не було. Побутовий анамнез: проживає в задовільних санітаро-побутових умовах

Харчовий анамнез: Харчується нераціонально, зловживає гострою та соленою їжею. Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання та СНІД заперечує. У віці 10 років хворіла віспою і паротитом у 14 років. Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба, полікістоз, хронічний панкреатит. Шкідливі звички (алкоголь, куріння, наркоманію) заперечує. Професійні шкідливості заперечує. Алергологічний анамнез: відмічаються алергологічні реакції у вигляді висипань, після вживання ківі. Генетичний анамнез обтяжений: Батько та рідна сестра хворіють набронхіальну астму.

Обєктивне обстеження. Загальний стан хворої середньої тяжкості. Свідомість – ясна. Положення в ліжку – активне. Вираз обличчя – звичайний. Будова тіла – гіперстенічна. Стан підвищеного живлення. Ріст 165 см Вага 105 кг Температура 36,70С

Шкіра – бліда, відмічається незначний ціаноз губ, помірно волога, еластичність збережена, без висипань, крововиливів, розчухів і пролежнів, без рубців. Волосяний покрив розвинутий за жіночим типом, без локального облисіння, слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік): блідо-рожеві без висихань. Нігті трапецієвидні., рожеві, без стоншень, посмугованості, не крихкі.

Підшкірна клітковина – розподілена рівномірно, товщина підшкірної складки на рівні 5-го ребра по правій і лівій задній лопатковій лінії – 4 см. Наявні набряки на обох нижніх кінцівках на стопах і на нижній третині гомілок. Крепітація не пропальповується.

Лімфатичні вузли – пальпуються підщелепні, , передні шийні, пахвинні лімфовузли. Вони не збільшені 0,2 – 0,3 мм, еластичні, рухомі, при пальпації – не болючі, не зрощені між собою і з навколишніми тканинами. Шкіра над ними не змінена.

М’язи – рівномірного розвитку, збереженого тонусу, при пальпації не болючі, без ущільнень.

Кістки розвинені симетрично, кінцівки пропорційні. Форма черепа звичайна, без кісткових дефектів і шрамів. Патологічних викривлення хребта немає. Відсутня болісність при пальпації і перкусії.

Окістя без потовщень і нерівностей. Грудна клітка - емфізематозна, таз, кінцівки – без деформацій. Барабанні палички не спостерігаються.

Суглоби звичайної конфігурації, без припухань, контрактур і анкілозів. Активні і пасивні рухи в повному об’ємі, при рухах в суглобах болю немає.

Обличчя – симетричне, носо-губні складки виражені. Шкіра обличчя бліда з незначним ціанозом губ, без висихань. Очні щілини нормального розміру, симетричні. Екзофтальму чи ендофтальму немає. Повіки без набряку, птозу і ксантоми. Склери білі, неін’єковані. Кон’юктива блідо-рожевого кольору, без висихань і рубців. Зіниці симетричні, незмінені, їх реакція на світло – пряма і співдружня.

Ніс – не збільшений, без потовщень і вдавлень в ділянці переносиці.

Органи дихання. Огляд: грудна клітка емфізематозна (бочкоподібної форми, епігастральний кут більше 90(, над- і підключична ямки зглажені, міжреберні проміжки збільшені, напрям ребер в бокових ділянках наближаєьться до горизонтального, лопатки тісно прилягають до ребер). Половини грудної клітки симетричні. Вени на грудній клітці нерозширені. Рухи грудної клітки при диханні симетричні. В диханні приймають участь допоміжні м’язи. Грудний тип дихання, ЧДР – 22/хв. Експіраторна задишка. Патологічні типи дихання не спостерігаються.

Пальпація – при пальпації болючість в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і по міжребер’ях – відсутня. Грудна клітка ригідна. Відчуття шуму тертя плеври відсутнє. Зміни голосового тремтіння не відмічається.

При порівняльній перкусії (percussio comperativa) легень відмічається коробковий

звук на симетричних ділянках грудної клітки. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.

При топографічній перкусії (percussio topogrophica) висота стояння верхівок спереду на 6 см вище ключиці справа і на 6,5 см зліва, а ззаду на рівні СIII. Ширина полів Креніга 7 см справа, зліва 8,5см.

Аускультація легень (auscultatio pulmonum) – дихання над і під ключицями, в підпаховій ділянці, вище лопатки, між і нижче лопаток одинакове, симетричне в обох легенях. Дихання везикулярне, ослаблене. Крепітація відсутня. Додаткові

дихальні шуми відсутні. Хрипи, шум тертя плеври, бронхофонія не вислуховуються.

Органи кровообігу .

Пульс: частота пульсу на променевій артерії 86 уд/хв., ритмічний, середнього напруження, задовільного наповнення, повний, середньої величини, середньої швидкості.

Огляд і пальпакція серцевої ділянки (inspectio et palpatio regionis cordis). Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх розміщений в п’ятому міжребер’ї по лівій середньо-ключичній лінії - помірної висоти та сили, площею 2 см2 не резистентний. Пульсації в ділянці серця, великих вен і в епігастрії – не відмічаються. Пульсація печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки під час серцевої діяльності не відмічається.

Перкусія серця (percussio cоrdis). Серцева тупість: Межі: права ліва верхня Відносна в ІV міжребер’ї на 1 см вправо від правого краю грудини. в V міжребер’ї на 1см вправо від лівої середньоключичної лінії нижній край ІІІ ребра

по лівій парастернальній лінії.

Абсолютна в ІV міжребер’ї по

правому краю грудини. в V міжребер’ї на 1см вправо від лівої середньоключичної лінії верхній край V ребра

по лівій парастернальній лінії.

Поперечник серця – 13 см.

Аускультація серця (auscultatio cordis): ритм серцевої діяльності правильний, ЧСС 85/хв. Тони чисті. На верхівці і в ділянці мечовидного відростка – переважання першого тону, в проекції клапанів аорти і легеневого стовбура – другого. Роздвоєння тонів, додаткові тони, шум тертя перикарду не прослуховуються. Тиск в плечовій артерії 150/90 мм. рт. ст., пульсовий тиск 60 мм рт. ст.Органи травлення

Язик: без нальоту Зуби: в нормі

Живіт: грижового випинання не виявлені перистальтика (видима) відсутня.

участь в диханні: бере

Пальпація:безболісна

Селезінка: верхня межа - 9 ребро нижня межа - 11 ребро;

задній верхній полюс - на рівні лівої лопатки лінії;

передній нижній полюс - не виходить за linea costoarticularis sinistra.

План обстеження та його обґрунтування:

1. Спірометрія: у більшості хворих нормальний результат базисної спірометрії. Типовою для астми є обструкція, особливо змінної вираженості (суттєва різниця між наступними дослідженнями або під впливом лікування); під час проби з бронхолітиком — значуще покращення ОФВ1 і/або ФЖЄЛ (>12 % і 200 мл) і часто зникнення обструкції (при астмі тяжкій або з ремоделюванням бронхів обструкція може бути необоротною), а також гіперреактивність бронхів під час провокаційної проби з метахоліном або гістаміном (зважте в осіб з типовими для астми симптомами при нормальному результаті спірометрії; позитивний результат інколи також у хворих з іншими захворюваннями бронхів або алергічним ринітом, в той час як негативний результат має високу цінність для виключення астми [у хворих, які не вживають ГК]). В особливих ситуаціях діагноз можна підтвердити за допомогою специфічних провокаційних проб з алергеном, ацетилсаліциловою кислотою, факторами, які присутні на робочому місці, фізичним навантаженням.

2. Пікова швидкість видиху (ПШВ): характерна середня (з 2-х тиж. вимірювань) добова варіабельність ПШВ ([ПШВмакс–ПШВмін]/ПШВсередня) >10 %, вимірювання використовують для підтвердження діагнозу, моніторингу хвороби (зважити у пацієнтів з тяжкою астмою або з поганою переносимістю симптомів), та для ідентифікації тригерних чинників (напр. професійних).

3. РГ грудної клітки: зазвичай, без патологічних змін, при загостренні можуть визначатися ознаки гіперінфляції легень та ускладнень, спричинених загостренням (напр., пневмоторакс).

4. Пульсоксиметрія і газометрія артеріальної крові: проводьте з метою оцінки важкості і моніторингу перебігу загострень нижче.

5. Тести на IgE-залежну алергію: шкірні прік-тести, рівень загального і специфічного IgE — можуть виявити етіологічний алерген у хворого на алергічну астму (враховуйте дані з анамнезу).

6. Дослідження індукованого харкотиння на наявність еозинофілії: в центрах, які мають досвід у цьому питанні, може використовуватись з метою модифікації лікування у хворих з астму середньої важкості або важкою.

План лікування та його обґрунтування:

1. Режим: ліжковий 2. Дієта: №11

3) контролюючі ЛЗ (контролюють перебіг хвороби), застосовуються регулярно (постійно, щоденно) — інгаляційні ГК, інгаляційні β2-міметики тривалої дії (LABA), антихолінергічні препарати тривалої дії (тіотропій), антилейкотрієнові препарати, теофілін пролонгованої дії;

4) ЛЗ для симптоматичного лікування, застосовуються одноразово — інгаляційні β2-міметики короткої дії, інгаляційні антихолінергічні препарати короткої дії. До цієї групи відносять також пероральні ГК та інші ЛЗ, які призначаються на короткий період часу для ліквідації загострення.

5) додаткові методи лікування, які застосовують у хворих із тяжкою астмою — пероральні ГК, моноклональні антитіла до IgE (омалізумаб) та ІЛ-5 (меполізумаб, реслізумаб), бронхіальна термопластика.

Більшість основних ЛЗ застосовують інгаляційно за допомогою інгаляторів — принципове значення має навчання хворого правильної техніки інгаляції та її перевірка під час кожного огляду.



скачати

© Усі права захищені
написати до нас