ПАСПОРТНІ ВІДОМОСТІ.
Прізвище, ім'я, по-батькові ІВАНОВ ІВАН ІВАНОВИЧ
Вік .63
Стать ЧОЛОВІК
Національність УКРАЇНЕЦЬ
Родинний стан НЕОДРУЖЕНИЙ
Місце проживання М. ВІННИЦІ, ВУЛ. БЛОКА 32
Професія ПЕНСІОНЕР
Дата і час госпіталізації 28.03.22
Заключний діагноз: а) основний Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК), Внутрішньомозковий крововилив (МКХ І 61)
б) ускладнення та супутні захворювання набряк мозку. Гіпертонічна хвороба 3ст
2. СКАРГИ.
При поступлені скарги на появу контралатеральних рухових і чутливих порушень за гемітипом : слабкість і оніміння правих кінцівок, в правій половині обличчя, не міг самостійно пересуватися, була порушена мова, а також відсутність чутливості в правій половині тіла, особливо в кінцівках, по типу правобічної геміплегії. Також присутні скарги на головний біль, запаморочення та нудоту. Швидко з*являється погіршення симптомів у вигляді посилення інтенсивності головного болю, появи блювоти і поглиблення розладів свідомості. (наростання клінічних проявів внутрішньочерепної гіпертензії і поява симптомів компресії верхніх відділів стовбура ).
3. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.
Захворювання виникло раптово. 28.03.22 року, вранці поїхав на роботу, коли виходив з машини втратив свідомість. Відразу була викликана бригада швидкої медичної допомоги і хворого доставили у відділення реанімації Вінницьклї ЦРЛ. Після чого, протягом 3 днів, до 1 квітня 2022 року, знаходився в комі 1ст. ШКГ 8балів. Був виставлений діагноз: Гостре порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом в лівій гемісфері у вигляді правостороннього геміпарезу, артеріальна гіпертензія 3 ступеня. Коли вийшов з коми, був направлений у 2 неврологічне відділення Вінницької ЦРЛ для обстеження і лікування. Була проведена магнітно-резонансна томографія голови і виставлений діагноз: Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК), Внутрішньомозковий крововилив (МКХ І 61) Захворювання ні з чим зв’язати не може. Перебіг захворювання стаціонарний, за 2 тижні проведеного лікування є позитивні результати: плегія в нозі змінилася на парез, покращилася мова.
4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився 19.02.1959р. у м. Вінниця, в розумовому та фізичному розвитку від одноліткам не відставав.Закінчив 11 класів, потім навчався у Вінницькому вищому професійному училещі №7за спеціальністю перукар. Працював за фахом до 2019 року. На даний момент є пенсіонером. У пацієнта наявна гіпертонічна хвороба 3ст, нелікована. Сімейний анамнез: неодружений Спадковість: обтяжена( батько та мати померли внаслідок інсульту у віці 60 та 65 років).
Професійний анамнез: трудову діяльність розпочала в 19 роки. Робочий день нормований, робота не пов'язана з фізичним навантаженням і гіподинамією, проте, за словами хворого, є постійне емоційне навантаження. Контакт з шкідливими речовинами присутній, вплив несприятливих фізичних чинників заперечує. Відпустка надавалася щорічно, як правило, в літній час.
Побутовий анамнез: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Харчується 3 рази на день , переважає тваринна їжа та фаст-фуд
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекційні захворювання заперечує
Емоційно-нервово-психічний анамнез: без особливосте
Гемотрансфузійних анамнез: група крові 2, резус позитивна. Гемотрансфузій не було.
TBC, ВЕНЕРИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЗАПЕРЕЧУЄ. АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ НЕ ОБТЯЖЕНИЙ. В 16 РОКІВ – АПЕНДЕКТОМІЯ, 1986-ОПЕРАЦІЯ З ПРИВОДУ НОЖОВОГО ПОРАНЕННЯ. В КОНТАКТІ З ХВОРИМИ НА COVID-19 НЕ БУВ. ЩЕПЛЕННЯ ВІД COVID-19 ОТРИМАВ.
СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ: ПРОТЯГОМ ОСТАННЬОГО РОКУ НА ЛІКАРНЯНОМУ НЕ ПЕРЕБУВАЛА.
Шкідливі звички відсутні, за винятком куріння (1пачка на день з 18років) та вживання алкоголю на свята
алергологічний анамнез не обтяжений.
5. ЗАГАЛЬНОСОМАТИЧНИЙ СТАТУС
Об'єктивне дослідження хворого.
Загальний статус: Стан хворого важкий. ШКГ 8балів, хворий млявий, загальмований, погано йде на контакт, свідомість сплутана. ТЯЖКОСТІ ІНСУЛЬТУ ЗА БАЛАМИ по NIHSS 10 = інсульт середньої важкості. положення вимушене, лежаче. Нормостеніческій тип статури. Шкірні покриви фізіологічного забарвлення, помірної вологості. Свербіж не турбує. Слизові фізіологічного забарвлення. Лімфатичні вузли не збільшені, безболісні. Болю в кістках кінцівок, хребта, в суглобах немає. Рухи в суглобах зліва в повному обсязі, а праворуч не в повному через геміпарез. Болей в м'язах немає. Дихання через ніс вільне, виділень з носа і кровотеч немає. ЧД 12.Кашлю, болю в грудній клітці, задишки немає. Форма грудної клітини нормостенічна, обидві половини грудної клітини в акті дихання беруть участь рівномірно. Тип диханнязмішаний, ритм правильний. Дихання ясне везикулярне, хрипів немає. Випинань в ділянці серця немає. Пульсації великих судин на шиї, набухання шийних вен немає. Тони серця ясні ритмічні. Патолгіческіх шумів немає. АТ на обох руках 200\100 мм.рт.ст. При пальпації живіт м'який безболісний. Стілець нерегулярний через день, сечовипускання 3-4 рази на день. Температура тіла 37.5.
|
Рефлекторна сфера .
Періостальні рефлекси (Карпо-радіальний, Карпо-ульнарний) є з обох сторін. Сухожильні рефлекси з рук - двоголового і триголовий м'язів є, вище праворуч. З ніг - колінний рефлекс вище справа. Ахіллові рефлекси з обох ніг не викликаються. Черевний рефлекс слабкий, викликається тільки біля краю реберної дуги з обох сторін. Патологічні рефлекси: позитивний рефлекс Бабинського праворуч, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Корнілова-Жуковського, Менделя-Бехтерева негативні. Клонусів немає. Патологічні ознаки орального автоматизму: позитивний рефлекс Марінеску-Радович (долонно-підборіддя), решта негативні (хоботковий, смоктальний, назолабіальний).
Координаторна сфера.
Пальце-носову і п'ятково-колінну пробу зліва виконує добре, не промахується. Проба на адіадохокінез, стійкість в позі Ромберга неможлива
Чутлива сфера
Болючості при пальпації остистих відростків хребців паравертебральних корінцевих зон Валле і Гара немає. Симптоми Нері-Куніцина, Дежеріна, Ласега, Секара, Вассермана, Мацкевича відсутні. Визначається поверхнева правостороння гемігіпестезія в кінцівках, на обличчі, на тулубі. Зліва відчуття гостріше. Глибоке м'язово-суглобовий почуття порушено в правих кінцівках в дистальних і проксимальних відділах. Стереогностичне відчуття визначити неможливо
Вегетативна нервова система .
Трофіка суглобів і шкіри хороша. Дермографізм червоний. Ангідрозу, гіпергідрозу немає. Око-серцевий рефлекс Ашнера в межах норми. Спраги і змін апетиту немає. Розладів дефекації і сечовипускання немає.
Друга сигнальна система .
Мова - розуміння своєї і чужої мови утруднене. У наслідок чого погано виконує завдання. Спостерігаються елементи змішаної афазії. Друкований текст читає погано. Інтелект і пам'ять знижені
Психічний статус.
Кома 1ст, погано орієнтується в просторі і в часі. Настрій нормальний. Наявність галюцинацій, марень відсутні.
Загальний висновок.
На підставі анамнезу та фізикального дослідження можна виділити наступні неврологічні синдроми:
) Центральний правобічний геміпарез та плегія.
) Правостороння гемігіпестезія.
) Сенситивна правостороння геміатаксія.
) Змішана афазія
) Гіпостезія лиця праворуч, парез мімічної мускулатури праворуч по центральному типу.
) Аносмія
Топічний діагноз.
На підставі неврологічного статусу:
Правобічна геміплегія - центрального типу- свідчить про ураження tractus corticospinslis(пірамідного шляху), який починається в лівій півкулі в нейронах прецентральної звивини, далі він іде у внутрішню капсулу (передні дві третини заднього стегна), далі він проходить у середній частині ніжок мозку, мості і в нижній частині довгастого мозку переходить на протилежну сторону і підходить до передніх рогів.
Центральний геміпарез вказує на одностороннє ураження tractus
corticonuclearis, що проходить в коліні внутрішньої капсули, в середній частині ніжок
мозку. При підході до ядер цей шлях також перехрещується. Ця патологія пов'язана з
тим, що тільки ядро XII і нижній полюс ядра VII черепно-мозкового нерва мають
односторонні зв'язку з корою.
Правобічна гемігіпоанестезія вказує на ураження волокон, що проходять в задній
третині заднього стегна внутрішньої капсули. Зниження поверхневої чутливості
внаслідок ураження tractus spinotalamicus, глибокої – tractus bulbotalamicus ( Голя і
Бурдаха)
Порушення вищих коркових функцій у вигляді змішаної афазії свідчить про ураження задньої частини нижньої лобової звивини
Можна припустити, що таке порушення рухової і чутливої сфер можна прив'язати до поразки в ділянці внутрішньої капсули.
Попередній діагноз.
Геморагічний інсульт, ішемічний інсульт, пухлина мозку, абсцес головного мозку.
Додаткові обстеження.
Магнітно-резонансна томографія голови від 28.03.22р.
Диференціація білої і сірої речовини збережена. У лівому таламусі візуалізується ділянка патологічного сигналу розмірами 33х19х30 мм. з чіткими нерівними контурами, сигнал від нього гіперінтенсивний на Т1, FLAIR ІП з гіпоінтесівним обідком на Т2 * ІП (гемосидерин). У білій речовині лобових і тім'яних доль з обох сторін численні осередки гіперінтенсивного сигналу на Т2 і FLAIR ІП діаметром 3-5 мм., Тут же - розширення периваскулярного простору. Субарахноїдальні конвекстиальні простори розширені. Бічні шлуночки розширені, симетричні, не деформовані. Ширина III шлуночка 10 мм. Перивентрикулярно виражені широкі зони лейкоареоза. У задньому розі лівого бокового шлуночка сліди крові. Серединні структури не змінені. Базальні цистерни вільні. Гіпофіз нормальних розмірів, розташований в порожнині турецького сідла. Воронка гіпофіза добре проглядається. Супраселярна цистерна вільна. Параселярні структури не змінені. Співвідношення структур у краніовертебральному переході збережено. Висновок: МР-ознаки крововиливу в таламусі ліворуч з проривом в лівий боковий шлуночок.Набряк мозку. Енцефалопатія. Змішана гідроцефалія замісного генезу.
Протокол обстеження ЕЕГ від 28.03.22 р.
Висновок: Реєструються виражені мозкові зміни у вигляді домінування повільних хвиль дельта, і тета-діапозона із стійкою асиметрією за рахунок переважання в лівій півкулі. Реакція кори на навантаження збережена, торпідна, виражені ознаки дисфункції кори, глибинних утворень, серединно-стовбурових структур з Мезенцефальние рівня з акцентом на ліву півкулю. Локальні зміни до глибинних областях зліва. Епі-активності немає.
Загальний аналіз крові.
Від 29.03.22р р. Hb - 178г/л; Er - 5,03 * 10 12 /л ; Lei - 15,4 * 10 9 /л; Е - 2; М - 5; П/Я - 1; С/Я - 83; ЛФ - 9; Ht - 0,5
Біохімічний аналіз крові.
Від 29.03.22 р . АЛТ - 25; креатинін - 108; білок - 86,2 г/л; альбуміни 51,8; ХС - 5,3 ммоль/л; цукор - 6,2 ммоль/л; ПТІ - 864%; ПТВ - 16, 3 сек; фібриноген 4,81 г/л МНО - 2,27 од;
Час згортання - 3 хв. 45 сек.; Час кровотечі - 1 хв. 15 сек.
Аналіз крові на цукор (10.03.2022.): 3.7 ммоль / л
Аналіз сечі.
Від 29.03.22р г . колір - жовтий.; прозора; питома вага - 1025 од.
Пульсоксиметрія – 92
ЕКГ – правильний синусовий ритм (інтервали R-R однакові), 100 ударів за хвилину, , інтервали PQ в межах норми.
Диференційна діагностика.
Необхідно провести диференційний діагноз з ішемічним інсультом, пухлиною і абсцесом головного мозку.
Ішемічний інсульт.
Найбільш часто ішемічний інсульт проявляється при атеросклерозі, рідше при гіпертонічній хворобі, а при геморагічному інсульті частіше в анамнезі буває гіпертонічна хвороба. У даного хворого в анамнезі гіпертонічна хвороба 3 ступеня, нелікована, що говорить на користь геморагічного інсульту. При геморагічному інсульті початок захворювання буває раптовим (гострим) після фізичних чи емоційних навантажень. А ішемічний інсульт частіше буває в спокої в нічний і ранковий час розвивається повільно. При ІІ переважає вогнищева симптоматика, а при ГІ переважають загальномозкові симптоми над вогнищевими. При ІІ свідомість може бути втрачено на нетривалий час, а при ГІ втрата свідомості зазвичай тривала геть до коми. Даний хворий перебував у комі 3 дні. Ригідність м'язів потилиці при ІІ відсутня, а при ГІ спостерігається часто. У даного хворого відзначається ригідність потиличних м'язів. Ліквор (ранній аналіз) при ІІ зазвичай буває безбарвний, при ГІ часто кров'янистий. Без всяких сумнівів, для діагностики геморагічних порушень кращою є КТ. При МРТ геморагічні вогнища виглядають у вигляді зон підвищеної щільності (білого кольору). Ці зони з'являються вже в перші хвилини крововиливу, що дозволяє проводити ранню диференціацію геморагічних і ішемічних порушень. Ішемічні вогнища на МРТ виглядають як зони зниженої щільності (сірого кольору). У даного хворого МР-ознаки крововиливу в таламусі ліворуч з проривом в правий боковий шлуночок.
Пухлина мозку.
Клінічні прояви пухлин головного мозку визначаються їх розташуванням в обмеженому обсязі порожнини черепа. Здавлювання або руйнування тканини мозку в області пухлини (за рахунок проростання новоутворення) обумовлює так звану первинну, або осередковану, симптоматику. У міру прогресування захворювання проявляється так звана загальмозкова симптоматика, зумовлена порушенням гемодинаміки та внутрішньочерепною гіпертензією. Для пухлин характерна кахексія, чого немає у даного хворого. Інші відмінності побачимо на МРТ: при пухлині спостерігається вогнище підвищеної щільності частіше неоднорідної структури.
Абсцес головного мозку.
До формування капсули, абсцес на томограмі виглядає як вогнище підвищеної щільності в режимі Т2 з неоднорідною структурою. Капсула виглядає в режимі Т2 у вигляді обідка зниженої щільності. Контраст накопичується в тканині абсцесу і його капсулі. Для пухлин і абсцесів характерно повільний початок.
Остаточний діагноз.
Аналізуючи і зіставляючи результати додаткових методів дослідження, а також скарги хворого: При поступлені скарги на появу контралатеральних рухових і чутливих порушень за гемітипом : слабкість і оніміння правих кінцівок, в правій половині обличчя, не міг самостійно пересуватися, була порушена мова, а також відсутність чутливості в правій половині тіла, особливо в кінцівках, по типу правобічної геміплегії. Також присутні скарги на головний біль, запаморочення та нудоту. Швидко з*являється погіршення симптомів у вигляді посилення інтенсивності головного болю, появи блювоти і поглиблення розладів свідомості. (наростання клінічних проявів внутрішньочерепної гіпертензії і поява симптомів компресії верхніх відділів стовбура ).
Даних анамнезу:
захворювання виникло гочтро вперше і є наявні фактори ризику – супутня патологія:
Гіпертонічна хвороба 3ст. нелікована. Даних фізикального обстеження Центральний правобічний геміпарез та плегія.,Правостороння гемігіпестезія.,Сенситивна правостороння геміатаксія.,Змішана афазія, Гіпостезія лиця праворуч, парез мімічної мускулатури праворуч по центральному типу.,Аносмія
Грунтуючись на висновку СКТ від 28.03.22 МР-ознаки крововиливу в таламусі ліворуч з проривом в лівий боковий шлуночок, наявність набряку мозку
Можна поставити клінічний діагноз:
Основний: Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК), Внутрішньомозковий крововилив (МКХ І 61)
Геморагічний інсульт (паренхіматозне крововилив з проривом крові в лівий шлуночок мозку) від 28.03.22 р. у вигляді центрального правостороннього геміпарезу та плегії, правобічної гемігіпестезія, сенситивной правобічної геміатаксія, змішаноа афазії, гіпостезія лиця праворуч, парезу мімічної мускулатури праворуч по центральному типу
Ускладнення набряк мозку
Супутній Гіпертонічна хвороба 3 ст
Лікування. Базисна терапія
1) Режим постільний.
2) Підтримання дихання (попередження аспірації та забезпечення достатньої оксигенації. Для цього використовувати зволожений кисень через носовий катетер)
3) Підтримання гемодинаміки (контроль АТ та серцевої діяльності)
Корекція АТ не проводиться у разі виявлення: АТ сист. не більше ніж 220 мм рт. ст. та/або АТ діаст. не більше ніж 120 мм рт. ст.
У випадку, коли у пацієнта виявлене значне підвищення АТ: АТ сист. більше ніж 220 мм рт. ст. та/або АТ діаст. більше ніж 120 мм рт. ст. антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ.
Артеріальний тиск можна знизити не більше як 10-15%. Показане повільне зниження АТ впродовж години.
4) Контроль та корекція водно-електролітного балансу.
5) Моніторинг ВЧТ
6) Повноцінне якісне харчування (через назогастральний зонд) – 3000-3500 ккал на добу.
При геморагічному інсульті використовується антигіпертензивна терапія:
Rp.: Sol. Magnii sulfatis 25% -10,0.
D.t.d. № 10 in amp ..
S.Внутрішньовенно, крапельно, на 100 мл. фізіологічного розчину. 1 раз на день.
а) інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту
Rp.: Urapidili 0,05 - 10 ml
D.t.d.: №5 in amp.
S.: Вводить в/в.
б) b-блокатори
Rp.: Tab. Labetaloli 100 mg.
D.t.d. № 10
S. Всередину по 1 таблетці 2 рази на день.
При набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії.
а) Осмотичні діуретики
Rp.: Sol. Mannitoli 10% - 70g (10-20% - 0,5-1,5 г/кг).
D.Td № 100.
S.Внутрішньовенно крапельно розчинивши у воді для ін'єкцій 1 раз на день.
2.Rp.: Sol. Furosemidi 1 % 2 ml
D.S. розвести в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і ввести внутрішньовенно повільно
(посилює дію Маніту)
2).За потреби антигіпертензивна терапія
5) Ноотропи.:
Rp.: Sol. Pyracetami 33%-10ml
D t.d. № 20 in amp ..
S.внутрішньовенно струменево, 2 рази на день.
Rp.: Tab. Vinpocetini 5 mg.
D.t. d № 20.
S.Всередину по 2 таблетки 2 рази на день.
Rp.: Cerecardi 5ml.
Dtd № 5 in amp.:
S.Внутрівеннокапельно по 1 ампулі 1 раз на день, попередньо розчинивши в 100 мл фізрозчину.
Rp.: Sol. Tiamini chloridi 5% - 1ml
D.S.По 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день
Rp.: Tab. Piridoxini hidrochloridi 0.005 № 10
D.S. По 1 таблетці 3 рази на день всередину
Rp.: Tab. Amitriptilini 0.05 № 10
D.S. всередину по 1 таблетці 1 раз на день.
Sol. Acidi ascorbinici 5%-2ml.
Dt.d № 10 in amp
S.Вводити вміст 1 ампули внутрішньом'язово 2 рази на день.
Rp.: Sol Acidi nicotinici 1%-1ml.
Dtd № 10 in amp
S.Вводити вміст 1 ампули внутрішньом'язово 1 раз на день.
7) Якнайшвидша реабілітація після стабілізації стану
Подальше лікування та профілактика повторного нападу
1. Вілмова від тютюнопаління
2. Модифікація способу життя з метою запобігання негативного впливу психоемоційних факторів, надмірного виявлення як негативних, так і позитивних емоцій. Зміна відношення до стресорів, робота з психологом.
3.Консультація терапевта та лікування артеріальної гіпертензії. Рекомендований рівень АТ - не більше 140/80 мм рт.ст.
4.Контроль рівня холестерину
Щоденник хвороби
28.03.22Температура вранці 37.5, температура ввечері 37,7
Стан пацієнта важкий. . ШКГ 8балів, хворий млявий, загальмований, погано йде на контакт, свідомість сплутана. ТЯЖКОСТІ ІНСУЛЬТУ ЗА БАЛАМИ по NIHSS 10 = інсульт середньої важкості. положення вимушене, лежаче АТ 200\100 мм.рт.ст. Ригідність м*язів потилиці. ЧСС 65. ЧД 12
Призначення: 1) Режим постільний.
2) Підтримання дихання (попередження аспірації та забезпечення достатньої оксигенації. Для цього використовувати зволожений кисень через носовий катетер)
4) Контроль та корекція водно-електролітного балансу.
5) Моніторинг ВЧТ
6) Повноцінне якісне харчування (через назогастральний зонд) – 3000-3500 ккал на добу.
При набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії.
а) Осмотичні діуретики
Rp.: Sol. Mannitoli 10% - 70g (10-20% - 0,5-1,5 г/кг).
D.Td № 100.
S.Внутрішньовенно крапельно розчинивши у воді для ін'єкцій 1 раз на день.
5) Ноотропи.:
Rp.: Sol. Pyracetami 33%-10ml
D t.d. № 20 in amp ..
S.внутрішньовенно струменево, 2 рази на день.
Rp.: Tab. Vinpocetini 5 mg.
D.t. d № 20.
S.Всередину по 2 таблетки 2 рази на день.
Rp.: Cerecardi 5ml.
Dtd № 5 in amp.:
S.Внутрівеннокапельно по 1 ампулі 1 раз на день, попередньо розчинивши в 100 мл фізрозчину.
Rp.: Sol. Tiamini chloridi 5% - 1ml
D.S.По 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день
Rp.: Tab. Piridoxini hidrochloridi 0.005 № 10
D.S. По 1 таблетці 3 рази на день всередину
Rp.: Tab. Amitriptilini 0.05 № 10
D.S. всередину по 1 таблетці 1 раз на день.
Sol. Acidi ascorbinici 5%-2ml.
Dt.d № 10 in amp
S.Вводити вміст 1 ампули внутрішньом'язово 2 рази на день.
Rp.: Sol Acidi nicotinici 1%-1ml.
Dtd № 10 in amp
S.Вводити вміст 1 ампули внутрішньом'язово 1 раз на день.
31.03.22 Температура вранці 37.2, температура ввечері 37,3
Стан хворого сережньої важкості. Свідомість ясна . Присутні скарги на контралатеральні рухові і чутливі порушення за гемітипом : слабкість і оніміння правих кінцівок, в правій половині обличчя, не може самостійно пересуватися, порушена мова, а також, відсутність чутливості в правій половині тіла, особливо в кінцівках, по типу правобічної геміплегії. Відсутній нюх. На підставі анамнезу та фізикального дослідження можна виділити наступні неврологічні синдроми: Центральний правобічнийгеміпарез та плегія. Правостороння гемігіпестезія. Сенситивна правостороння геміатаксія. Змішана афазія Гіпостезія лиця праворуч, парез мімічної мускулатури праворуч по центральному типу. АносміяТакож присутні скарги на головний біль та нудоту.ЧСС 70. ЧД 19. АТ 160\89
Призначення: Режим постільний. Контроль та корекція водно-електролітного балансу. Моніторинг ВЧТ та АТ.Повноцінне якісне харчування– 3000-3500 ккал на добу. Консультація терапевта та лікування артеріальної гіпертезії. Почати реабілітацію
Rp.: Tab. Enalaprili 5 mg.
D.t.d. № 20
S. Всередину по 1 таблетці 2 рази на день.
Rp.: Tab. "Mеtoclopramid" 0,01 №50
D.S. по 1 таб. 3 р/д.
5) Ноотропи.:
Rp.: Sol. Pyracetami 33%-10ml
D t.d. № 20 in amp ..
S.внутрішньовенно струменево, 2 рази на день.
Rp.: Tab. Vinpocetini 5 mg.
D.t. d № 20.
S.Всередину по 2 таблетки 2 рази на день.
Rp.: Cerecardi 5ml.
Dtd № 5 in amp.:
S.Внутрівеннокапельно по 1 ампулі 1 раз на день, попередньо розчинивши в 100 мл фізрозчину.
Rp.: Sol. Tiamini chloridi 5% - 1ml
D.S.По 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день
Rp.: Tab. Piridoxini hidrochloridi 0.005 № 10
D.S. По 1 таблетці 3 рази на день всередину
Rp.: Tab. Amitriptilini 0.05 № 10
D.S. всередину по 1 таблетці 1 раз на день.
Sol. Acidi ascorbinici 5%-2ml.
Dt.d № 10 in amp
S.Вводити вміст 1 ампули внутрішньом'язово 2 рази на день.
Rp.: Sol Acidi nicotinici 1%-1ml.
Dtd № 10 in amp
S.Вводити вміст 1 ампули внутрішньом'язово 1 раз на день.
11.03.22 Температура вранці 36.7, температура ввечері 36.9
Стан пацієнта задовільний. Відзначається регрес неврологічної симптоматики : парез кінцівок змінився на плегію, покращилась мова, зник головний біль та нудота
Призначення: продовження медикаментозної терапії та реабілітації
Прогноз
Стосовно життя – не рекомендована робота, повязана з фізичним навантаженням. Враховуючи помірне порушення рухових функцій сприятливий при стабільному стані та відновленні функцій
Стосовно одужання – Клінічні прояви захворювання будуть регресувати, але протягом тривалого часу, слід проводити постійну медикаментозну терапію, реабілітацію та профілактику повторного нападу
Стосовно працездатності – після гострого періоду тривалий відновний етап, після чого можна встановити ступінь збереження працездатності або ж встановлення групи інвалідності.
Епікриз
Іванов іван Іванович 19.02.59р народження поступив 28.03.22 року до реанімаційного відділення Вінницької ЦРЛ. Після чого, протягом 3 днів, до 1 квітня 2022 року, знаходився в комі 1ст. ШКГ 8балів. Був виставлений діагноз: Гостре порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом в лівій гемісфері у вигляді правостороннього геміпарезу, артеріальна гіпертензія 3 ступеня. Коли вийшов з коми, був направлений у 2 неврологічне відділення Вінницької ЦРЛ для обстеження і подальшого лікування.На підставі скарг : При поступлені скарги на появу контралатеральних рухових і чутливих порушень за гемітипом : слабкість і оніміння правих кінцівок, в правій половині обличчя, не міг самостійно пересуватися, була порушена мова, а так же, відсутність чутливості в правій половині тіла, особливо в кінцівках, по типу правобічної геміплегії. Також присутні скарги на головний біль, запаморочення та нудоту. Швидко з*являється погіршення симптомів у вигляді посилення інтенсивності головного болю, появи блювоти і поглиблення розладів свідомості. (наростання клінічних проявів внутрішньочерепної гіпертензії і поява симптомів компресії верхніх відділів стовбура ).
,об*єктивного дослідження: Центральний правобічнийгеміпарез та плегія. Правостороння гемігіпестезія. Сенситивна правостороння геміатаксія. Змішана афазія Гіпостезія лиця праворуч, парез мімічної мускулатури праворуч по центральному типу. Аносмія лабораторних та інструментальних методів : МРТ - У лівому таламусі візуалізується ділянка патологічного сигналу розмірами 33х19х30 мм. з чіткими нерівними контурами, сигнал від нього гіперінтенсивний на Т1, FLAIR ІП з гіпоінтесівним обідком на Т2 * ІП (гемосидерин). У білій речовині лобових і тім'яних доль з обох сторін численні осередки гіперінтенсивного сигналу на Т2 і FLAIR ІП діаметром 3-5 мм., Тут же - розширення периваскулярного простору. Субарахноїдальні конвекстиальні простори розширені. Бічні шлуночки розширені, симетричні, не деформовані. Ширина III шлуночка 10 мм. Перивентрикулярно виражені широкі зони лейкоареоза. У задньому розі лівого бокового шлуночка сліди крові. ЕЕГ - : Реєструються виражені мозкові зміни у вигляді домінування повільних хвиль дельта, і тета-діапозона із стійкою асиметрією за рахунок переважання в лівій півкулі. Реакція кори на навантаження збережена, торпідна, виражені ознаки дисфункції кори, глибинних утворень, серединно-стовбурових структур з Мезенцефальние рівня з акцентом на ліву півкулю. Локальні зміни до глибинних областях зліва. Епі-активності немає. виставлений діагноз: Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК), Внутрішньомозковий крововилив (МКХ І 61).Призначена базисна терапія та інтенсивна терапії, направлені на боротьбу із набряком мозку. Після покращеня стану призначений стандартний курс лікування з реабілітацією та профілактикою повторного нападу. Перебіг захворювання стаціонарний, за 2 тижні проведеного лікування є позитивні результати: плегія змінилася на парез, покращилася мова, зник головний біль та нудота. Рекомендовано продовження лікування, обмеження фіз.активності
Перелік використаної літератури
1. Неврологія: нац.підручник / І.А.Григорова, Л.І.Соколова, Р.Д.Герасимчук та ін.; за ред. І.А Григорової, Л.І.Соколової. – К.: ВСВ «Медицина», 2020. – 640 с. + 32с. кольор.вкл.
2. Медицина невідкладних станів. Екстрена (швидка) медична допомога: підручник / І.С. Зозуля, В.І. Боброва, Г.Г. Рощин та інші / за ред. І.С. Зозулі. 3-є видання, пер. та доп. – Київ: ВСВ «Медицина», 2017.– 960 с.
3. Методичні розробки кафедри неврології ВНМУ ім. М.І.Пирогова
4. УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЕКСТРЕНОЇ, ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ), ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ГЕМОРАГІЧНИЙ ІНСУЛЬТ (ВНУТРІШНЬОМОЗКОВА ГЕМАТОМА, АНЕВРИЗМАЛЬНИЙ СУБАРАХНОЇДАЛЬНИЙ КРОВОВИЛИВ) - https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2019/11/2014_275_ykpmd_gi.pdf
5. https://medikom.ua/ru/gemorragicheskij-i-ishemicheskij-insult/
6. https://moz.gov.ua/