Ім'я файлу: Історія Хвороби - ГА.docx
Розширення: docx
Розмір: 30кб.
Дата: 05.10.2021
скачати
Пов'язані файли:
Історія Хвороби - ГХ.docx
Розширення: docx
Розмір: 30кб.
Дата: 05.10.2021
скачати
Пов'язані файли:
Історія Хвороби - ГХ.docx
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра загальної хірургії №1
Завідувач кафедри
доктор медичних наук,
професор О.І.Пойда
Викладач
кандидат медичних наук,
лікар-хірург О.І.Галузинська
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворого Федорченко Івана Олексійовича
17 років
Діагноз основний: Гострий флегмонозний апендицит
Куратор:
Студентка 4 курсу
Медичного факультету №1
Групи 7122
Якімова Ірина Артурівна
Курація:
Початок 03.05.21
Кінець 06.05.21
2020 рік
I. Паспортні дані.
1.Ф.І.О.
Федорченко Іван Олексійович
2. Стать: чол.
3. Вік: 17 років.
4. Сімейний стан: неодружений.
5. Профессія, місце роботи:
Учень середньої школи № 50, 11Б класу.
6. Місце постійного проживання:
м. Київ, вул. Толбухіна, 12, кв. 410
7. Час надходження: 03.05.21
8. ДЗ при пост.: Гострий флегмонозний апендицит. Місцевий необмежений перитоніт.
II.Скарги.
На інтенсивний переймоподібний біль в нижніх відділах правої половини живота, нудоту, озноб, загальну слабкість, запаморочення.
III. Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 01.05.21, коли близько 6 годин ранку виникли болі в епігастрії. Прийняв таблетку спазмолітика (Но-шпа), болі кілька зменшилися, але не пройшли. Поступово біль з епігастрію змістився в праву клубову ділянку. Біль носив постійний інтенсивний характер, спазми посилювались. З'явилися озноб, нудота, загальна слабкість, відчуття нездужання. 03.05.21р. звернувся за лікарською допомогою і був госпіталізований до хірургічного стаціонару.
IV. Anamnesis vitae.
Народився другою дитиною, від 2-ї вагітності. Пологи строкові, фізіологічні.
Вага при народженні 3500 г, зріст = 52 см. Фізичний і розумовий розвиток відповідає віку. Успішно навчається в середній школі.
Перенесені захворювання в дитинстві і подальшого життя: епідемічний паротит, кір.
За останні 3 тижні порушення стільця не зазначає.
Венеричні захворювання, вірусний гепатит, туберкульоз в анамнезі заперечує.
Спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез без особливостей.
Гемотрансфузій не проводилося.
Не курить, алькоголь не вживає.
V. Дані об'єктивного обстеження.
Загальні дані:
Загальний стан хворого середньої важкості. Вираз обличчя спокійний.
Свідомість ясна. Положення хворого вимушене.
Зріст 185 см. Вага 80 кг, помірної вгодованості, правильної статури.
Температура тіла 37,5 (С. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, звичайного кольору, вологі. Крововиливи, висипки й рубці на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена
огляду і пальпації доступні сонні, підключичні, променеві, скроневі, стегнові, тильна артерія стопи. Стінки артерій еластичні.
Пульс ритмічний, середнього наповнення, 84 удари на хвилину, АТ - 150/90 мм.рт. ст.
З поверхневих вен огляду і пальпації доступні велика підшкірна вена ноги і медіальна підшкірна вена руки. Лімфовузли безболісні,з оточуючими тканинами не спаяні, без ущільнень. Варикозного розширення вен немає.
Мускулатура розвинута середньо. Атрофії м'язів при огляді не виявлено
деформацій, асиметричності, болючості при пальпації особового, мозкового черепа немає.
Форма грудної клітки конічна. Деформацій, переломів немає.
Патологічних викривлень хребта, деформацій кісток тазу немає.
Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінена.
Дихальна система.
Дихання через ніс не утруднене. Тип дихання змішаний. ЧДР 16 за хвилину. Форма грудної клітки нормостенічна, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Аускультативно - ясний легеневої звук, вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Пальпація
Без особливостей.
Перкусія
Топографічна перкусія:
Нижні межі легень.
Права легеня:
l. parasternalis - 6 ребро; l. medioclavicularis - 7 ребро; l. axillaris anterior - 7 ребро; l. axillaris media - 8 ребро; l. axillaris posterior - 8 ребро; l. scapularis - 9 ребро; l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліва легеня:
l. parasternalis - 6 ребро; l. medioclavicularis - 6 ребро; l. axillaris anterior - 7 ребро; l. axillaris media - 8 ребро; l. axillaris posterior - 9 ребро; l. scapularis - 10 ребро; l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 11.
Межі верхнього краю легень:
Права легеня:
Зпереду на 3,5 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Ліва легеня:
Зпереду на 3 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Порівняльна перкусія.
Над симетричними ділянками легень перкуторно визначається ясний легеневий звук.
Серцево-судинна система.
Видимих випинань і пульсації в ділянці серця немає.
Пальпаторно. Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на
1,5 см досередини від серединно-ключичної лінії. Серцевий поштовх не визначається. Епігастральній пульсації немає.
Перкуторно.
Межі відносної серцевої тупості:
Права – на рівні 4-му міжребер'я на 2 см назовні від правого краю грудини.
Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalissinistrae.
Ліва – на рівні 5-му міжребер'я, на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії.
Судинний пучок виходить за межі грудини в 2-му міжребер'ї на 1.5 см.
Поперечник судинного пучка - 8 см.
Аускультація
Тони серця ритмічні, звучність тонів приглушена. ЧСС - 80 уд. за хв.
Аускультативно. Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевих скорочень 80 ударів за хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.
Пульс ритмічний, середнього наповнення та напруження. АТ - 150/90 мм.рт. ст.
Травна система.
Огляд. Язик сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зіву нормального забарвлення.
Міндалини не змінені. Запах з рота звичайний.
Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антіперістальтіка шлунка та кишечника відсутня.
Грижових випинань немає. При диханні права половина живота відстає від лівої. Венозні колатералі відсутні.
Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в правій здухвинній ділянці, де визначається захисне напруження м'язів, позитивний симптом Воскресенського. Розбіжності м'язів черевного пресу, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються.
При методичній, топографічній, глибокій, ковзній пальпації по Образцову - Стражеско: різка болючість в правій здухвинній, ділянці позитивні симптоми
Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Ровзінга, Сітковська, Бартомье-Міхельсона, Образцова. Інфільтратів, пухлин немає.
Перкусія. Над черевною порожниною визначається тимпанічний перкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком. Перкусія в правій здухвинній ділянці болюча.
Гази відходять. Перистальтика вислуховується. Останній стілець 01.05.21, близько 18.40. кашкоподібний, звичайного кольору.
Печінка, селезінка
Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.
Жовчний міхур не пальпується.
Селезінка не пальпується. Перкуторно: довжина - 7 см, поперечник - 5 см.
сечостатеві органи.
При огляді поперекової ділянки почервоніння, припухлості ,болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачування негативній з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Дизуричних розладів немає.
Ендокринна система.
Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статі і віку. Порушень росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитоподібна заліза не візуалізується і не пальпується.
Первинної патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.
St. lokalis.
При пальпації визначається різка болючість в правій здухвинній ділянці, також є захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Роздольського, Ровзінга, Ситковського, Бартомье-Міхельсона, Образцова.
Сечовидільна система
Скарги.
Скарг не пред'являє.
Огляд
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом постукування в області попереку – праворуч та ліворуч - негативний. Болючість при пальпації верхніх і нижніх сечоводних точок відсутня. Перкуторно сечовий міхур не виступає над лобковим зчленуванням. Дизуричні явищ немає.
Нервова система
Скарг немає.
Свідомість ясна, настрій трохи збуджений. Реакція зіниць на світло жива D = S.
VI. Попередній діагноз.
На підставі анамнезу (приступи болю в правій здухвинній ділянці за 2 дні до поступлення в стаціонар), скарг хворого (на інтенсивний спазмуючий біль в правій здухвинній ділянці, загальну слабкість, відчуття нездужання, нудоту, озноб), об'єктивного дослідження (при пальпації різка болючість в правій здухвинній області, захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній області, Воскресенського,
Бартомье-Міхельсона, Роздольського, Ровзінга, Сітковська, Образцова) можна поставити попередній діагноз: гострий апендицит, місцевий перитоніт.
VII. Додаткові методи дослідження.
1. Лабораторно-клінічні дослідження.
Загальний аналіз крові від 03.05.21
RBC - 4,77 MCHC - 335
HCT - 42,1 PLT - 306
MCV - 88,1 PCT - 0,35
RDW - 9,7 * MPV - 10,6
HGB - 141 PDW - 14,2
MCH - 29,5 WBC - 12,6 *
MID - 0,9 Lymf - 4,5 *
Gran - 7,2 *
Палочкоядерные - 11
Сегментоядерние - 60
Еозинофіли - 1
Лімфоцити - 20
Моноцити - 8
ШОЕ – 30 мм/год
Біохімічний аналіз крові від 03.05.21
Заг. Білок - 66,0
Сечовина - 6,3
Креатинін - 92,9
Білірубін - 9,5
Глюкоза натще - 3,8
Загальний аналіз сечі від 03.05.21
Колір - жовтий;
Прозорість - повна;
Щільність - 1010
Реакція - кисла;
Білок - відсутній;
Глю - 0%;
Кетонові тіла – «-«;
Епітелій - 3-5 в полі зору;
Лейкоцити - 0 в полі зору;
Ер. Незмінені - 0-1 в полі зр.;
Загальний аналіз крові від 03.05.21
Гдюкоза натще – 3,8
Hb - 161,0
Ер - 5,6
Кольоровий показник - 0,9
Тр - 210,0
Leu - 14,7
Дві операції: діагностична лапороскопія і аппендеектомія.
03.05.21
Комбінована лапороскопія.
Під внутрішньовенним наркозом над пупком зроблений розріз до 40 см, введений лапароскоп і маніпулятор. При огляді черевної порожнини: парієтальних очеревинагладка, в правій здухвинній ділянці судини її инъецированы. Тут жемутнуваті з пластівцями фібринозний випіт. Петлі кишечнику помірно роздуті.
Виділено червоподібний відросток-напружений, серозна оболонка йогоинъецирована з накладеннями фібрину. Тут же підпаяні сальник. Печінка червоно -коричневого кольору. Поверхня рівна.
ВИСНОВОК: ознаки деструктивного апендициту, місцевого перитоніту.
УЗД-нирок від 04.05.21
ПРАВА:
Розміри-довжина, товщина, ширина-N.
Положення звичайне. Контури рівні, диференціація на шари збережена.
Товщина паренхіми в середньому сегменті звичайна. Дихальна екскурсіявільна. Стан ниркового синуса без особливостей: одиничні чашки до
8 мм, миски 17 мм.
ліва те саме.
Січовий міхур обсяг-700 мл. , Овальної форми, просвіт гомогенний.
ЕКГ.
Відхилення електричної осі вліво.
ВИСНОВОК: синусовий ритм, ЧСС 80 в хв. нормальне положенняелектричної осі.
VIII. Диференціальний діагноз.
Диференціальна діагностика гострого аппендеціта повинна проводитися зп'ятьма групами захворювань: із захворюваннями органів черевної порожнини,органів заочеревинного простору, з захворюваннями органів грудної клітки,з інфекційними захворюваннями, з хворобами судин і крові.
При перфоративного виразці шлунка або дванадцятипалої кишки боліз'являються раптово носять різкий надзвичайно інтенсивний характер,локалізуються в епігастральній ділянці, також спостерігається «доскообразное»напруження м'язів передньої черевної стінки. А у нашого хворого болю такожз'явилися раптово, але носили менш інтенсивний і різкий характер,доскообразного напруження м'язів передньої черевної стінки також неспостерігалася. При пальпації болючість виникала тільки в правійклубової області на відміну від перфоративного виразки при якій різкахворобливість виникає в епігастральній ділянці та правому підребер'ї.
Перкуторно при перфоративного виразці визначається вільний газ в черевнійпорожнини, перкусія нашого хворого з гострим апендицитом такого симптоми невизначила. Рентгенологічно також можна за перфоративного виразці визначитивільний газ в черевній порожнині. Відмінність полягає також і в тому, що вперші години після перфорації (до розвитку перитоніту) температура тілахворих залишається нормальною, тому що в нашому випадку мало місце підвищеннятемператури. При перфоративного виразці симптом Щоткіна - Блюмберга добревизначається на великому ділянці епігастральній ділянці і правогопідребер'я, а в нашому випадку цей симптом мав обмежену локалізацію вправої клубової області.
Гострий холецистит відрізняється локалізацією болю в правому підребер'ї зхарактерною іррадіацією в праве плече, надплечье лопатку, багаторазовоїблювотою жовчю, що не приносить полегшення, чого у даного хворого не було.
Болі частіше виникають після погрішностей в дієті, а даний хворий ївабсолютно все. При пальпації живота болючість напруження м'язів і симптом
Щоткіна-Блюмберга визначається у правому підребер'ї, тоді як аналогічнісимптоми у даного хворого оределяются в правої клубової області. Такж часто пальпується збільшений, напружений жовчний міхур, а в нашогохворого жовчний міхур не пальпувати. Температура тіла у хворих пригострому аппендеціте звичайно вище, ніж при аппендеціте (у хворого самависока була 37,2 оС).
Гострий панкреатит відмінність у тому, що при гострому панкреатиті блювота, якправило, багаторазова, болі локалізуютмся в епігастральній ділянці, дужеінтенсивні, при пальпації тут же визначається різка болючість,виражене захисне напруження м'язів живота, температура нормальна,деякий здуття живота в результаті парезу кишечника. Всіперераховані вище симптоми відрізняються від клінічної картини у даногохворого. При панкреатиті болючість при натисканні в лівому реберно -хребетному куті, чого у даного хворого не спостерігалося. Патогномонічнідля гострого панкреатиту підвищення в крові та сечі рівня діастаза, чого немаєу даного хворого.
Хвороба Крона і запалення дивертикула Меккеля дають схожу клінічнукартину, тому диференційний діагноз до операції важкий. Якщо під часоперації зміни до червоподібному відростку не відповідають вираженостіклінічної картини захворювання, слід оглянути ділянку клубовоїкишки протягом 1 м, щоб не пропустити хвороба Крона або запаленнядивертикула Меккеля.
Гостра кишкова непрохідність диференціювати потрібно в тих випадках, колипричина інвагінація тонкої кишки в сліпу, що часто спостерігається у дітей.
Характерні спазмові болю, Ноно немає напруги м'язів живота, ісимптоми подразнення очеревини виражені слабко. При пальпації визначаютьмалоболезненное рухливе освіта інвагінат. Виразні симптомикишкової непрохідності - здуття живота, затримка відходження стільця ігазів, при перкуссііжівота визначають тимпаніт. Часто в прямій кишцівиявляють слиз із кров'ю.
Плеврит і правостороння пневмонія, тому що іноді супроводжуються болями вживоті і напругою м'язів черевної стінки. Потрібно уважно оглянутихворого, провести фізикальне обстеження легенів, все це дозволяєуникнути діагностичних помилок. При плевропневмонії кашель, задишка, ціанозгуб, в легенях хрипи, іноді шум тертя плеври
Гострий гастроентерит і дизентерія відрізняються більш інтенсивніспазмові болю, багаторазова блювота їжею, пронос, чого у даногохворого не було. Так само ще хворі вказують на прийом недоброякісноїїжі. При пальпацііне вдається точно визначити місце найбільшоюхворобливості, немає напруги м'язів черевної стінки і симптомів подразненняочеревини, що суперечить результатам пальпації у даного хворого. Пригастроентериті і дизентерії в аналізі крові нормальна кількістьлейкоцитів.
IX. Клінічний діагноз.
На підставі анамнезу (приступи болю в правій здухвинній ділянці впротягом 1,5 років), скарг хворого (на інтенсивну спазмові біль управої клубової області, загальну слабкість, відчуття нездужання, нудоту,озноб), об'єктивного дослідження (при пальпації різка хворобливість вправої клубової області, захисне напруження м'язів живота, позитивнісимптоми Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній області, Воскресенського,
Бартомье-Міхельсона, Роздольського, Ровзінга, Сітковська, Образцова),лабораторного дослідження (діагностична лапороскопія), проведеногодиференціального діагнозу можна поставити остаточний діагноз: гострийфлегмонозний апендицит, обмежений перитоніт.
X. Лікування.
Лікування хірургічне.
Предопераціоннний епікриз:
У хворого Мішарева Юрія Євгеновича, 15 років, ендоскопічноознаки гострого деструктивного апендициту. Показана операція -апендектомія. Згода отримано. Наркоз внутрішньовенно.
Премедикація:
Промедол 2% - 1,0 в/м
Димедрол 1% -2,0 в/м
Атропін 0,1% -1,0 в/м
апендектомія.
Під місцевою анестезією Sol. novocaini 0,25% внутрішньовенний наркоз в правійклубової області розрізом Волковича-Д'яконова пошарово розкрита черевнапорожнину. Виділити до 10 мл. мутного випоту без запаху. До рані прилягаєкупол сліпої кишки. В рану виведений купол сліпої кишки з фібринознозміненим червоподібного відростка довжиною 8,0 см. Фібрин є. Явищтіфліта немає.
Здійснена антеградная апендектомія із зануренням кукси відростка укісетний і Z-подібний шви і поетапної обробкою брижі відростка зпрошиванням. Контроль гемостазу.
Зроблено огляд термінального відділу клубової кишки. Близько 1 м - безпатології.
У малому тазі випіт тобто до 30,0 мл.
Пошарові шви на рану. Дренування підшкірної жирової клітковини, йод,асептична пов'язка.
МАКРОПРЕПАРАТ: апендикса 8,0 - 0,8 гипереміровані, потовщений, з нальотомфібрину в просвіті немає.
Після операції:
Промедол 2% - 1,0 в/м
Димедрол 1% - 2,0 в/м
Ампіцилін по 1,0 г 4 рази на день в/м протягом 5 днів.
Вантаж на рану на 6 годин.
Реланіум 2,0 в/м 1 раз на день.
XI. Щоденник.
ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ: 7.00. 04.05.21
Стан відповідає тяжкості перенесеної операції. У свідомості. Мовасухий обкладений білим нальотом. Шкірні покриви бліді чисті. У легеняхдихання везикулярне хрипів немає. Тони серця ритмічні АТ 140/80,. Ps 88за хв. задовільного наповнення, напруження. Скарги на болі вобласті операційного шва. Мова сухий обкладений білим нальотом. Аускультативноперистальтика не вислуховується. Живіт помірно напружений, хворобливий у зоніоперації. Пов'язка суха.
05.05.21.
Стан хворого середньої тяжкості. Мова сухий біля кореня обкладений білимнальотом. Шкірні покриви чисті, бліді. У легенях дихання везикулярне,хрипів немає. Тони серця ритмічні АД 150/80. Ps.80 уд. за хв. ритмічний,задовільного наповнення і напрявання.
Живіт помірно роздутий, м'який, болючий в області операційної рани.
Симптомів запалення очеревини немає. Перистальтичні шуми кишечникапрослуховуються. Гази відходять самостійно.
06.05.21.
Стан хворого задовільний. Мова вологий біля кореня обкладений білимнальотом.
Шкірні покриви матові, чисті. У легенях дихання везикулярне хрипів немає.
Тони серця ритмічні. АТ 140/80, Ps 80 уд на хв. задовільногонаповнення і напруження.
Скарги на болі в області післяопераційного шва. Симптомів запаленняочеревини немає. Аускультативно вислуховується нормальна перистальтика. Газивідходять самостійно. Живіт м'який болючий в областіпісляопераційної рани. Діурез без патології. Пов'язка суха.
XII.Епікриз.
Хворий Мішарев Юрій Євгенович, вступив до ЛШМД, 22.05.99. У екстренехірургічне відділення, зі скаргами на інтенсивні болі в нижніх відділахживота праворуч, переймоподібний посилюються. Нудоту, озноб, загальну слабкість,нездужання. Був поставлений діагноз флегмонозний гострий апендицит. Місцевийобмежений перитоніт. Вироблено хірургічне лікування: операція --апендектомія. Проводиться антибіотикотерапія для боротьби з ускладненнями. Упроцесі лікування спостерігається позитивна динаміка. В даний часстан хворого задовільний. Спостереження за хворим припинено взв'язку із закінченням курації.
Прогноз для життя і здоров'я сприятливий.
Рекомендації: протягом 6 місяців уникати важких фізичних навантажень.