Паспортна частина.
1. П.І.Б. Костюк Анастасія Володимирівна
2. Вік-32років
3Професія: бухгалтер.
4Домашня адреса: м. Тернопіль
5Час надходження в клініку 10.09.20р.
Скарги хворої:
Пацієнтка пред'являє скарги на періодичні ниючі болі внизу живота справа впродовж останніх 6 місяців, після прийому анальгетиків, біль послаблюється. Болі посилюються і під час фізичного навантаження. Наявність виділень з піхви жовтого кольору, з неприємним запахом, свербіж, зовнішніх статевих органів. Тривалі і хворобливі менструації( 8-9 дні), наявність виділень, що мажуть до і після менструації, інтенсивні болі під час менструації. Біль під час статевого акту. Невдалі спроби завагітніти. Зниження працездатності. Загальну слабкість.
Анамнез захворювання:
Захворювання почалося рік тому, коли почали турбувати періодичні ниючі болі в низу живота зліва, Звернулася на консультацію до лікаря, поставили діагноз кіста лівого яєчника. Через 2 тижня пацієнтку прооперували Проводилися періодичні обстеження в гінеколога. 6 місяців тому з'явилися ниючі болю внизу живота справа, після прийому анальгетиків біль послаблювався. Посилювався після фізичного навантаження. Змінилися
тривалість, інтенсивність менструацій, були затримки. За останій місяць хвору почали турбувати виділення з піхви жовтого кольору, з неприємним запахом, свербіж, зовнішніх статевих органів. Зявився біль під час статевого акту. Жінка лікувалася амбулаторно самостійно, приймала
(таб. Клотримазол), ефекту від лікування не було, після чого жінка звернулася в жіночу консультацію .
Провокуючі фактори, уточнюючі запитання:
1.Раннє або пізнє настання менархе.
2.Часте невиношування, безпліддя.
3.Обтяжена спадковість (пухлини яєчників, наявність ендометріозу у близьких родичів).
4.Хронічні запальні захворювання органів малого тазу.
5.Наявність в анамнезі операцій на яєчниках.
Провокуючі фактори кольпіту:
незахищений статевий акт, інфекційні захворювання, що передаються статевим шляхом;
часті стреси;
неправильне і нерегулярне харчування;
порушення мікрофлори кишківника;
алергії на презервативи, свічки, мазі;
недотримання правил інтимної гігієни;
травматизації слизової оболонки піхви;
порушення кровопостачання слизової піхви;
дисфункцію яєчників, яка негативно відбивається на процесі утворення глікогену в слизовій оболонці піхви, що призводить до зниження кислотності середовища, яке є природним захистом організму від патогенних бактерій;
загальні інфекційні патології (інфекції сечового міхура і сечовивідного каналу, хронічні ангіни та ін.), які супроводжуються ослабленням імунної системи;
Всі ці фактори провокують порушення секреції, порушення рівня кислотності, погіршення місцевої бар'єрної функції, що в кінцевому підсумку створює дисбактеріоз піхви та умови для розмноження хвороботворних бактерій, деякі з яких в малій кількості можуть бути присутні в піхві як варіант норми, а їх висока концентрація створює клінічну картину перебігу захворювання.
Обєктивне обстеження:
Стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7 С. Статура правильне, зниженого харчування. Зростання 165 см, вага 50 кг. Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, чисті, тургор нормальний. Крововиливів на шкірі і слизових оболонках немає. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, мускулатура розвинена помірно. Набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються. Щитовидна залоза не візуалізується. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.
Органи дихання.
Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧД 16 за хвилину. Форма грудної клітки нормостенічна, деформацій немає, при пальпації безболісна. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Серцево-судинна система.
Випинань і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості не змінені.
Поперечник серця - 11 см. Конфігурація серця не змінена.
Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 70 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.Пульс ритмічний, слабкого наповнення і напруги. АТ - 120/70 мм.рт.ст.
Травна система.
Язик вологий, чистий. Зів нормального забарвлення. Форма живота звичайна. Видима перистальтика відсутня.
При поверхневій пальпації живіт м'який, зон підвищеної чутливості шкіри немає; розходження прямих м'язів живота, феномен «м'язової» відсутні; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При глибокій методичній пальпації: сигмовидна кишка промацується у вигляді бурчало валика, безболісна, сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, безболісна; клубова кишка бурчить; поперечно-ободова кишка легко пересувається вгору і вниз. Інфільтратів, пухлин немає.
Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.
Жовчний міхур не пальпується.
Підшлункова залоза і селезінка не пальпується.
Стілець без особливостей.
Сечостатеві органи.
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Дизуричних розладів немає.
Огляд зовнішніх статевих органів.
Зовнішні статеві органи розвинуті правильно. Оволосіння за жіночим типом. Стан промежини і входу в піхву задовльний. Великі статеві губи прикривають малі, рубців і деформцій немає. Слизова входу в піхву гіперемована. З слідами розчухів, зовнішній отвір уретри не змінено.
Огляд в дзеркалах:
Слизова піхви гіперемована, шийка матки циліндричної форми, не ерозована. Зовнішній матковий зів у вигляді 0подібної щілини. Виділення рясні, жовтого коліру, пінисті, з неприємним запахом.
Бімануальне обстеження:
Тіло матки в правильному положенні, середніх розмірів, щільне, рухоме, безболісне при пальпації. Довжина піхвової частини шийки матки 3см. Зовнішній матковий зів зімкнений. Рухи за шийку матки не болючі. Придатки справа тяжисті, болючі при пальпації, справа і заду від матки визначається пухлиноподібне утворення розміром 7*8см, округлої форми, тугоеластичної консистенції. Склепіння вільні, не болючі при пальпації, рухливі.
Додаткові методи обстеження:
1. Заг. ан. крові та сечі
2.Біох. ан. крові
3. Визначення групи крові та резус-приналежності.
4. Мазок з піхви на флору
5. УЗД органів малого тазу для діагностики захворювань і пухлин матки, придатків, отримання даних про стан ендометрію, міометрію, структурі яєчників.
6. ЕКГ
Інтерпретація:
Гемоглобін 117 г/л
>Эритроцити 3,691012/л
>Лейкоцити 10,1 ·>109/л
>Тромбоцити 166 *109/л
>Нейтрофили:
>Палочкоядерние 3 %
>Сегментоядерние 73 %
>Лимфоцити 15 %
>Моноцити 7 %
>Эозинофили 2 %
ШОЕ 8мм/ч
Загальний аналіз сечі від 07.04.11
Кількість 100,0
Колір бура
Щільність 1023
Реакція сл. кисле
Білок 0,798ммоль/л
Плоський епітелій 2-4 вп/зр
>Эритроцити незмінені дуже багато
Аналіз крові на RW, ВІЛ від 07.04.11
Негативний.
Аналіз крові на гепатити
Негативний
Аналіз крові на групу.
>Гр.А(II),Rh +
Біохімічний аналіз крові.
> білок 71,7 г/л
>Холестерин 4,6ммоль/л
>Билирубин 20ммоль/л
>Мочевина 5,3ммоль/л
>Глюкоза 4,88ммоль/л
>Креатинин 86,5мкмоль/л
Мазок на флору11.09.2020р
Висовок: – виявлено Трихомонади
УЗД геніталій таза
>Матка: розміри 45 * 43 * 45 див. Контури рівні. Структура міометрия неоднорідна, товщина міометрия 7 мм, Вільної рідини у малих тазі нема.
Правий яєчник: 41 * 44 мм з у утворенням 40 мм, неправильної форми, зі щільною стовщеної капсулою. Лівий яєчник: 24 * 28 мм Фолликулярний апарат проглядається
Діагноз:
Ендометріоїдна кіста правого яєчника. Трихомонадний кольпіт.
Диференціальна діагностика:
Проводимо з:
-запаленням придатків матки
Скарги будуть на приступоподібні інтенсивні болі внизу живота, підвищення температури тіла, озноб, присутні дизуричні явища, що не є характерним у нашої хворої.
-Рак яєчника:
Втрата маси тіла, субфибрилітет, відсутні патологічні виділення з статевих шляхів, відсутність болю, виикає в більш старшому віці, утворення що пальпується Щільнї консистенція, бугриста поверхня. Інфільтрати прилеглих тканин, що не характерно у нашої хворої.
-Позаматкова вагітність:
затримка менструації, кровянисті виділення з статевих органів, пальпується утворення щільної консистенція, гладенька поверхня, слабопозитивний тест на вагітність. Що не є храктерним у нашої хворої
Лікування:
Метронідазол по 500 мг двічі на день
Суппозиторії Орнідазол по 1 свічці на ніч
Стіл №0 за день до операції, протягом 5 днів. Режим до операції – вільний, після операції – суворий постільний.
Оперативне втручання з приводу кісти яєчника обгрунтовується значними розмірами її, наявністю порушень менструальної функції, що погано піддаються консервативному лікуванню. Показана резекція правого яєчника.
Оперативне втручання - Лапароскопія. Цистектомія справа
Показання:
- невдалі спроби завагітніти
-Наявність ендометріоїдної кісти правого яєчника
-молодий вік хворої
- болі внизу живота
- високий ризик викидня, при вагітності
Консервативне лікування
1. Холод, вантаж на живіт, кругові банки в 22.00, рицинова олія 30 мл per оs.
2. Стіл № 15
3. Протизапальні терапія з метою профілактики післяопераційних ускладнень:
Ампіцилін 1,0 х3 рази в / м N14.
Rp.: Ampicillini - natrii 0,5
Dtd N 14
S. Вміст 2-х флаконів розчинити в 4-х мл води для ін'єкцій і вводити в / м 3 рази на день.
4. Знеболювальна і протизапальні терапія:
Sol. Analgini 50% - 2,0 (в / м 4 рази на день)
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Анальгін має виражену аналгетичну і жарознижуючим ефектом.
Анальгезируюча дію обумовлюється пригніченням біосинтезу медіаторів болю. Димедрол, будучи блокатором гістамінових рецепторів, має активністю, надає місцевоанестезуючу, спазмолітичну і помірну гангліоблокуючу дію.
Промедол 2,0% х 1,0 мл в / м. Синтетичний наркотичний анальгетик, зменшує сприйняття ЦНС больових імпульсів.
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml
Dtd N 6 in amp.
S. По 1 мл в / м.
5. Для профілактики атонії кишечника і сечового міхура :
Прозерін 0,05% 1,0 х 2 рази на день в / м. Володіє сильною антихолінестеразною активністю надає переважно вплив на периферичну нервову систему.
Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml
Dtd N 4 in amp.
S. По 1 мл 2 рази на день в / м.
Профілактика:
-підтримання стабільного емоційного стану, вироблення позитивного ставлення до життя;
-застосування гомеопатії / фітозасобів для нормалізації гормонального фону;
-дотримання низькокалорійної дієти, вживання більше рослинної клітковини, вітаміну А і селену;
-виконання фізичних вправ, які активізують кровообіг в органах малого тазу;
-помірність при прийомі сонячних ванн і відвідування солярію;
-виконання режиму дня;
-не зловживати ваннами з гарячою водою;
-регулярні візити до гінеколога.
Ускладнення:
Наслідки ендометріоїдних кісти яєчника можуть бути згубними. Летальний результат жінки можливий у випадку розриву пухлини. Якщо стався розрив пухлини і жінка не отримала належної медичної допомоги, то в її чекає зараження крові, сепсис і смерть. До таких наслідків може призвести відмова від лікування і видалення ендометріоїдних кісти яєчника великих розмірів.
Може відбутися перекрут кісти.
Розрив капсули кісти з кровотечею в черевну порожнину.
Нагноєння кісти.
Пухлина стає причиною безпліддя, а при вагітності - загрозою викидня. Крім того, пухлина може трансформуватися в ракове захворювання або призвести до зараження і подальшого видалення матки і маткових придатків.