Pars officialis
Прізвище, ім’я та по-батькові Павлик Ярослав Григорович
Вік 59 років (23.07.1942 р.н.)
Стать чол.
Національність українець
Освіта. Вища, с-г інститут
Професія пенсіонер
Домашня адреса. м. Івано-Франківськ, вул. Сорохтея 8/79
Сімейний стан одружений, 3 дітей
Дата поступлення 30. 02. 2003
Ким направлений: облполіклінікою
Діагноз установи, що направила хворого: Параректальна нориця.
Діагноз при поступленні: Параректальна нориця
Клінічний діагноз: Параректальна нориця.
Дата виписки
Querellaeaegroti.
Скарги на затримку стільця, біль при дефекації, виділення гнійного вмісту з рани біля заднього проходу..
Anamnesis morbi.
В 1982 році був виставлений діагноз парапроктит, лікувався, пів року тому знову загострення, лікувався самостійно, прикладав мазі, відкрилася рана з якої виділявся гній, хворий звернувся за допомогою в обласну поліклініку і був госпіталізований.
Anamnesis vitae.
Павлик Ярослав Григорович народився 23.07.1942 р. в м. Бережани, Тернопільської обл.. Ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відстававня маси тіла. Закінчив середню школу в 1958р. і вступив до Кременецького с-г технікуму. Служив в армії, на флоті, підводником. В дитинстві перехворів інфекційним гепатитом.
Одружений, проживає з дружиною. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Палив з 35 років, 1-2 пачки в день, 1,5 роки тому кинув, спиртним не зловживає. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Status praesens objectivus.
Загальний стан пацієнта на момент обстеження задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Обличчя з яскравою мімікою. Ріст 177см. Вага 90кг. Температура 36.8оС.ЧСС 80 ударів на хвилину,АТ 140/90 мм. рт. ст.
Шкіра бліда, з жовтушним відтінком, тепла, волога на дотик. Тургор та еластичність понижені. Видимі слизові блідо-рожеві. Ліва стопа ампутована.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, товщина жирової складки між лопатками складає 1,5 см .
М’язова система. Загальний розвиток м’язів задовільний, тонус м’язів добрий, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Череп мезоцефалічної форми. У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, відсутні. Ліва стопа ампутована
Cуглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Пальпуються збільшені до горошини, не болючі пахові лімфатичні вузли,.
Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Катаральних явищ в слизовій оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворого незмінений.
Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, поверхневе з частотою 22 дихальних рухи за хвилину. Дихання змішаного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 1см.
Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча, спостерігається “симптом телеграфного стовпа” Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssusspinosusvertebraeprominentis (СVII).
Поля Керніга становлять справа – 6 см, зліва – 5 см.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:
| Лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| l. parasternalis | V міжребір’я | – |
| l. medioclavicularis | VI ребро | – |
| l. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l. axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l. paravertebralis | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
Рухомість нижніх країв легень становить:
Лінії | Рухомість правої легені | Рухомість лівої легені |
| l. medioclaviculauis | 4см | – |
| l. axillaris media | 6см | 6см |
| l. scapularis | 4см | 4см |
Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.
Органи кровообігу. Огляд. Ділянка серця незмінена. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 1.0 см назовні від лівої серединноключичної лінії у вигляді сильної розлитої пульсації, площею приблизно 1.5 см. Пульсації в яремній ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено.
Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребір’ї зліва на 1.0 см назовні від лівої серединноключичної лінії площею приблизно 2 см: позитивний, локалізований, ритмічний. Пульсація аорти, епігастральна пульсація, пульсація печінки не виявляються. Симптом “ котячого муркотіння“ від’ємний. Пульс на aa. radialisdextraetsinistra ритмічний, частота його 100 ударів за хвилину, задовільного наповнення і напруження.
Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні:
| Межа | Відносна тупість серця | Абсолютна тупість серця |
| Права | 1 см назовні від правого краю грудини | Лівий край грудини |
| Верхня | ІІІ ребро по лівій білягрудинній лінії | IV ребро по лівій білягрудинній лінії |
| Ліва | 1 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва | 1 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва |
Аускультація: тони серця ритмічні, спостерігається посилення 1 тону над всіма точками вислуховування, над верхівкою та легеневою артерією вислуховується систолічний шум.
Артеріальний тиск в аа. brachialisdextraetsinistra становить 135/70 мм.рт.ст.
Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpeslabialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає.
Живіт звисає у вигляді фартуха, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний.
Перкуторно над животом тимпанічний звук.
Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми.
При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см.
Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня.
Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі.
Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.
Шлунок. При перкусії межі шлунку не виходять за норму.
По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. medianaanterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні.
Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. medianaanterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня.
Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularisdexstra на 1,5 см.
Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки знаходяться в межах норми.
Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні.
Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено.
Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться в межах норми.
Поперечний розмір селезінки – 6 см
Поздовжній розмір селезінки – 7 см
Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Ендокринна сисстема. Ріст 177 см., вага 90кг. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, товщина жирової складки між лопатками складає 1,5см .
Риси обличчя звичайні. Ділянка щитовидноїзалози незмінена, щитовидна залоза не пальпується. Негативні симптоми Кохера, Марі, Дальрімпля, Розенберха. Косоокість, ін’єкція судин кон’юктиви відсутня. Набряклість кон’юктиви не спостерігається. Трофічні ушкодження очей відсутні. Зіниці в нормі.
Тонус м’язів в нормі. Підвищення збудливості нервово-м’язевого апарату відсутня. Симптоми Хвостека (І, ІІ, ІІІ), Трусо, Вейса, Шлезингера, Гофмана від’ємні. Трофічні зміни нігтів, волосся крихкість зубів відсутня.
Голос звичайний. Оволосіння за чоловічим типом.
Нервова система. Спостерігається пригніченість хворого: пацієнтне бажає обговорювати свій стан. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв.
Locus morbi.
Пульсація на a. dorsalispedis, a. thibialisanterior на обох нижніх кінцівках і на a. popliteasinistra відсутня, а на a. popliteadextra наявна. На обох a. femoralis пульсація наявна. Ліва стопа ампутована, рана заживає вторинним натягом із гнійними виділеннями.
Diagnosispraeliminaris.
На основі скарг хворого:
- на інтенсивний біль в ділянці лівої стопи;
серцебиття;
підвищення температури;
нагноєння в ділянці лівої стопи.
На основі анамнезу хвороби:
В 1982 році був виставлений діагноз цукровий діабет;
пів року тому натер мозіль на підошвовій поверхні стопи;
3 місяці тому почав прийом інсуліну;
відкрилася рана в ділянці лівої стопи, з якої виділявся гній.
На основі об’єктивного обстеження:
шкіра бліда, з жовтушним відтінком, тепла, волога на дотик, тургор та еластичність понижені ;
- пульсація на a. dorsalispedis, a. thibialisanteriorна обох нижніх кінцівках і на a. popliteasinistra відсутня;
пастозність нижніх кінцівок;
ліва стопа ампутована;
можна поставити такий діагноз:
Діабетична ангіопатія Vст. Облітеруючий ендартериїт, гангренозно-некротична форма, ампутація лівої стопи.
План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Кров на групу,Rhфактор.
Коагулограма.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.
Аналіз крові на RW.
Кал на яйця глистів.
ЕКГ.
Реовазографія.
Артеріографія.
Rtg ОГК.
Консультація окуліста.
Консультація ендокринолога.
Methodisinqurrenti.
1.Загальний аналіз крові від 5.12.01.
гемоглобін –135г/л
еритроцити – 4,2 х 1012/л
кольоровий показник – 0,9
лейкоцити – 9.2 х 109/л
еозинофіли –1%
базофіли – 0%
нейтрофіли: юні – 0%
палички – 4%
сегментоядерні – 53%
лімфоцити - 34%
моноцити – 8%
ШОЕ – 25мм/год
2. Загальний аналіз сечі від 5.12.01.
кількість 130 мл
колір солом’яно-жовта
прозорість прозора
питома вага 1012
рН 6.0
білок не виявлений
цукор не виявлений
еритроцити 0-1 в п/з
лейкоцити 1-2 в п/з
солі оксалати -
Біохімічний аналіз крові від 5.12.01.
Загальний білок 68,0 г/л
Цукор 6,8 ммоль/л
Креатинін 102,4 мкмоль/л
Сечовина 5,2 ммоль/л
Холестерин 4,9 ммоль/л
АлАТ 0,5 мкмоль/л
АсАТ 0,6 мкмоль/л
Білірубін загальний 18,6 мкмоль/л
прямий 4,9 мкмоль/л
4. Аналіз крові на RW від 6.12.01.
RW від’ємна
5. Кал на яйця глист від 5.12.01.
я/гне виявлено.
6. ЕКГ від 16.11.01.
Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка.
7. Реовазографія від 11.12.01.
Реовазографія не проведена у зв’язку з відсутністю медсестри (у відпустці).
8. RtgОГК від 20.11.01.
На рентгенограмі органів грудної клітки патологічних змін не виявлено.
9. Консультація окуліста від 20.12.01.
Очне дно не змінене, сосочок зорового нерва б/о, зір не порушений, кольорове бачення збережене, поля зору в межах норми.
10. Артеріографія лівої нижньої кінцівки від 12.12.01.
На рентгенівському знімку a. dorsalispedissinistra, a. thibialisanteriorsinistra непрохідна, a. popliteasinistra помітно звужена.
11. Консультація ендокринолога від 12.12.01.
Призначено інсулін пролонгованої дії в дозі 15 ОД зранку.
Diagnosisdifferentialis.
Для постановки остаточного діагнозу необхідно виключити у нашого піцієнта такі захворювання:
Облітеруючий атеросклероз.
Облітеруючий тромбангіт.
Хвороба Рейно.
ПТФС.
Тромбоемболія.
Неврит сідничного нерва.
Хронічний первинний лімфостаз.
Облітеруючий атеросклероз. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: біль, порушення кровопостачання кінцівки, оніміння, поява парастезій, дистрофічні зміни в кінцівках, гіперкератоз шкіри, переміжна хромота. Проте облітеруючий ендартериїт виникає переважно у людей молодого віку 20-40 років, етіологічними чинниками є підвищення тонусу симпатичної нервової системи, куріння, алергігація, спазм артерій. Облітеруючий атеросклероз виникає у людей дещо старшого віку, у осіб як чоловічої так і жіночої статі, етіологічними чинниками є гіподинамія, ожиріння порушення ліпідного обміну, як правило проявляється поступовіше наростання симптомів, менш злоякісний перебіг, вражаються більше стегнові артірії, що не спостерігається у нашого хворого.
Облітеруючий тробангіт. Спільними ознаками між двома захворюваннями є:, порушення кровопостачання кінцівки, біль, оніміння, поява парастезій, дистрофічні зміни в кінцівках, гіперкератоз шкіри, переміжна хромота, поява трофічних виразок. Проте, при облітеруючому тромбангіті типовим є виникнення захворювання у осіб молодого віку, на фоні перенесених інфекційних захворювань, тобто велику роль відіграє інфекція, частіше виникає гангрена кінцівки, в той час як при облітеруючому ендартериїті менш важливим є інфекційний фактор, а більш наріжним є алергічний компонент, куріння, перевага симпатичної інервації.
Хвороба Рейно. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: порушення кровопостачання кінцівки, оніміння, поява парастезій, дистрофічні зміни в кінцівках, гіперкератоз шкіри. Проте при облітеруючому ендартериїті спостерігається враження більше нижніж кінцфівок, артерій м’язево-еластичного типу, більш виражені дистрофічні явища і порушення кровообігу, протікає більш злоякісніше. Хворобою Рейно частіше хворіють жінки, цю патологію можна віднести до професійних захворювань в анамнезі будуть вплив вібрації, часті обмороження, вражаються дрібні артерії м’язевого типу, характерне більш поступове наростання слабості і оніміння вражаються переважно пальці рук, частіше хворіють жінки, а отже дану патологію можна виключити.
ПТФС. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: порушення кровопостачання кінцівки, оніміння, поява парастезій, дистрофічні зміни в кінцівках, гіперкератоз шкіри. Проте при облітеруючому ендартериїті харктерним є спазматичний компонент, протікає злоякісніше, швидко наростають симптоми артеріальної недостатності, кінцівки білого кольру атрофічні, в той час як при ПТФС симптоми виникають вже на фоні патології вен, характерна пастозність кінцівки, синюшно-багровий колір виражений біль, особливо в м’зах задньої групи гомілки.
Тромбоемболія. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: порушення кровопостачання кінцівки, оніміння, поява парастезій в кінцівках. Проте при облітеруючому ендартериїті характерний не такий різкий початок, як при тромбоемболії, різкий больовий синдром, блідість кінцівки. При тромбоемболії не характерний дистрофічний синдром, захворювання виникає раптово і виражена дистрофія не встигає розвинутися.
Неврит сідничного нерва. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: оніміння, поява парастезій, біль. Проте при облітеруючому ендартериїті больвий синдром тісно пов’язаний із синдромом артеріальної недостатності, при невриті спостерігається больвий синдром без явищ артеріальної недостатності, не буде дистрофічного синдрому, біль непостійний, не пов’язаний із навантаженням знімається анальгетиками.
Хронічний первинний лімфостаз. Спільними ознаками між симптомами, що спостерігаються у нашого хворого та при даному захворюванні є: пастозність нижніх кінцівок дистрофічні зміни в кінцівках, гіперкератоз шкіри. Проте при хронічному первинному лімфостазі характерною є інфекційна попередня патологія, порушення лімфовідтоку буде проявлятись прогресуючою пастозністю з поступовим розвитком слоновості, больвий синдром буде мало виражений і характерні розпираючі болі. При облітеруючому ендартериїті будуть наявні дистрофічні зміни в кінцівках.
Diagnosisclinica.
На основі скарг хворого:
- на інтенсивний біль в ділянці лівої стопи;
серцебиття;
підвищення температури;
нагноєння в ділянці лівої стопи.
На основі анамнезу хвороби:
В 1982 році був виставлений діагноз цукровий діабет;
пів року тому натер мозіль на підошвовій поверхні стопи;
3 місяці тому почав прийом інсуліну;
відкрилася рана в ділянці лівої стопи, з якої виділявся гній.
На основі об’єктивного обстеження:
шкіра бліда, з жовтушним відтінком, тепла, волога на дотик, тургор та еластичність понижені ;
- пульсація на a. dorsalispedis, a. thibialisanteriorна обох нижніх кінцівках і на a. popliteasinistra відсутня;
пастозність нижніх кінцівок;
ліва стопа ампутована;
Та проведеної диференціальної діагностики, можна поставити такий діагноз:
Діабетична ангіопатія Vст. Облітеруючий ендартериїт, гангренозно-некротична форма, ампутація лівої стопи.
Curatio morbi aegroti.
Режим ліжковий .
Дієта № 8.
Гентаміцин 4%-2мл по 1амп. 2 рази на день.
Інсулін 15 ОД п/ш зранку.
Рефортан 200мл 1 раз в день.
Розчин NaCl0,9% 200мл 1 раз в день.
Діазолін 0,05 по 1 т. 3 рази в день.
Трентал 2% по 5 тl. 1 раз в день в\в.
Но-шпа 2%-2мл. в/в
Аспаркам по 1 таблетці 2 рази на день.
Дуовіт.
RECEPTA:
Rp.: Sol. Nospani 2%-2ml
D.t.d.N. 20 inamp.
S.: По 4 мл. в/в 1 раз в день, на фізрозчині.
Rp.: Insulini-Actrapidii 5ml
D.t.d.N. 20
S.:По 15 ОД зранку в 9год 1 раз на день, п\ш.
3. Rp.: Sol. Gentamycini 4%-2ml
D.t.d.N. 20 inamp.
S.: По 2 мл. в/м 2 рази в день.
4. Rp.: Diasolini 0,05
D.t.d.N. 40intab.
S.: По 1 табл. 3 рази на день, всередину.
5. Rp.: Tab “Asparcam” N50
S.: По 1 таб. всередину, 3 рази/добу.
6. Rp.: Sol. Trentali 2% - 5ml
D. S. По 5 мл.1 раз в день в\в крапельно на фізрозчині
7. Rp.: Refortani 200ml
D.t.d.N. 10
S.: По 200 мл. в/в крапельно 1 раз в день.
8. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9%-200ml
D.t.d.N. 10
S.: По 200 мл. в/в крапельно 1 раз в день.
9. Tab. Duoviti N30
D. S. По 1 табл. вітамінів і мінералів 1 раз в день.
14.12.01.Оперативне втручання.
Операція з приводу ампутації лівої стопи. Проведена премедикація: атропіну сульфат 1 мл, дімедрол 1 мл. Під внутрішньовенним наркозом з тіопенталом натрію. Проведена ампутація лівої стопи за методом Шепара.
Тривалість операції 1год, початок 11.20., кінець 12.20.
Хірург професор Василюк
Анестезіолог Іванків Петро Васильович
Анестезист Добровольська Лілія Степанівна
Decursusmorbi.
| Дата | Перебіг захворювання | Призначення |
| 23.01.02. t 36,8oC АТ 150/95 мм. рт. ст. Р – 80 уд. на хв. | Загальний тан пацієнта задовільний. Скарги на біль в ділянці лівої ноги, серцебиття, нудоту, підвищення температури. Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Пульсація на a. dorsalispedis, a. thibialisanterior на обох нижніх кінцівках і на a. popliteasinistra відсутня, а на a. popliteadextra наявна. На обох a. femoralis пульсація наявна. Ліва стопа ампутована, рана заживає вторинним натягом із гнійними виділеннями. Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця ритмічні. Живіт при пальпації мякий, неболючий. Печінка не виступає з-під реберної дуги.. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о. | Режим ліжковий . Дієта № 8. Гентаміцин 4%-2мл по 1амп. 2 рази на день. Інсулін 15 ОД п/ш зранку. Рефортан 200мл 1 раз в день. Розчин NaCl0,9% 200мл 1 раз в день. Діазолін 0,05 по 1 т. 3 рази в день. Трентал 2%-5ml по 5 тl. 1 раз в день. Но-шпа 2%-2мл. в/в Аспаркам по 1 таблетці 2 рази на день. Дуовіт. |
| Дата | Перебіг захворювання | Призначення |
| 1.02.02. t 36,7oC АТ 135/80 мм. рт. ст. Р – 77 уд. на хв. | Загальний тан пацієнта задовільний. Скарги на біль в ділянці лівої ноги, серцебиття, нудоту, підвищення температури. Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Пульсація на a. dorsalispedis, a. thibialisanterior на обох нижніх кінцівках і на a. popliteasinistra відсутня, а на a. popliteadextra наявна. На обох a. femoralisпульсація наявна. Ліва стопа ампутована, рана заживає вторинним натягом. Аускультативно: над легенями везикулярне дихання; тони серця ритмічні. Живіт при пальпації мякий, неболючий. Печінка не виступає з-під реберної дуги.. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о. | Режим ліжковий . Дієта № 8. Гентаміцин 4%-2мл по 1амп. 2 рази на день. Інсулін 15 ОД п/ш зранку. Рефортан 200мл 1 раз в день. Розчин NaCl0,9% 200мл 1 раз в день. Діазолін 0,05 по 1 т. 3 рази в день. Трентал 0,2 по 1 т. 2 рази в день. Но-шпа 2%-2мл. в/в Аспаркам по 1 таблетці 2 рази на день. 11. Дуовіт. |
Куратор ______________________
| Рік,місяць,число | | | | |||||
| День перебування в стаціонарі | 25 | 26 | 27 | |||||
| Пульс | АТ | грО | Р | В | Р | В | Р | в |
| 100 | 150 | 39° | | | | | | |
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
 | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| 90 | 125 | 38° | | | | | | |
| | | | | | | |||
 | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| 80 | 100 | 37° | | | | | | |
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| 70 | 75 | 36° | | | | | | |
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| 60 | 50 | 35° | | | | | | |
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
| | | | | | | |||
Epicrisis.
Хворий Павлик Ярослав Григорович 59 років (23.07.1942 р.н.), поступив 3. 12. 2001 в хірургічне відділення МКЛ №1 зі скаргами на інтенсивний біль в ділянці лівої стопи, серцебиття, нудоту, підвищення температури, нагноєння в ділянці лівої стопи.В стаціонарі пацієнту були проведені такі обстеження: загальний аналіз крові від 5.12.01. гемоглобін –135 г/л, еритроцити – 4.2 х 1012/л, кольоровий показник – 0,9, лейкоцити – 8.2 х 109/л, еозинофіли –1%, базофіли – 0%, нейтрофіли: юні – 0%, палички – 4%, сегментоядерні – 53%, лімфоцити - 34%, моноцити – 8%, ШОЕ – 25мм/год; Заг. аналіз сечі від 5.12.01.: кількість 130 мл, колір солом’яно-жовта, прозорість прозора, питома вага 1012, рН 6.0, білок не виявлений, цукор не виявлений, еритроцити 0-1 в п/з, лейкоцити 1-2 в п/з, солі -; Біохімічний аналіз крові від 6.12.01.: Загальний білок 68,0 г/л, Цукор 6,8 ммоль/л, Креатинін 102,4 мкмоль/л, Сечовина 5,2 ммоль/л, Холестерин 4,9 ммоль/л, АлАТ 0,5 мкмоль/л, АсАТ 0,6 мкмоль/л, Білірубін загальний 18,6 мкмоль/л, прямий 4,9 мкмоль/л,; Аналіз крові на RW від 6.12.01. RW від’ємна; Кал на яйця глист від 5.12.01.: я/гне виявлено.; ЕКГ від 11.12.01.: Ритм синусовий, правильний. Вісь серця відхилена вліво. Ознаки перевантаження та гіпертрофії лівого шлуночка. RtgОГК від 20.11.01. На рентгенограмі органів грудної клітки патологічних змін не виявлено. Консультація окуліста від 20.12.01. Очне дно не змінене, сосочок зорового нерва б/о, зір не порушений, кольорове бачення збережене, поля зору в межах норми. Консультація ендокринолога від 12.12.01. Призначено інсулін пролонгованої дії в дозі 15 ОД зранку.
Пацієнту поставили такий діагноз: Діабетична ангіопатія Vст. Облітеруючий ендартериїт, гангренозно-некротична форма, ампутація лівої стопи.
Пацієнт отримав таке лікування:1.Режим ліжковий. 2.Дієта № 8. 3.Гентаміцин 4%-2мл по 1амп. 2 рази на день. 4.Інсулін 15 ОД п/ш зранку. 5.Рефортан 200мл 1 раз в день. 6.Розчин NaCl0,9% 200мл 1 раз в день. 7.Діазолін 0,05 по 1 т. 3 рази в день. 8.Трентал 0,2 по 1 т. 2 рази в день. 9.Но-шпа 2%-2мл. в/в 10.Аспаркам по 1 таблетці 2 рази на день. 11.Дуовіт.
Після проведеного лікування стан хворого покращився. Пацієнту рекомендовано: заняття лікувальною фізкультурою, дієта із обмеженням жирів, вуглеводів, полівітаміни.