Ім'я файлу: Ожоги.docx
Розширення: docx
Розмір: 150кб.
Дата: 16.05.2023
скачати
Пов'язані файли:
переломы костей н конечности.docx


ПЛАН

  1. Ожоговая болезнь

  2. Определение площади поражения

  3. Ожоговый шок

  4. Септикотоксемия

  5. Первая помощь при ожогах

  6. Лечение ожогов



Ожоговая болезнь.

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь (ОБ) – это патологический процесс, вызываемый ожоговой раной, обусловленный взаимосвязанными патофизиологическими изменениями, приводящими к развитию висцеральных поражений, последние имеют определенную периодичность, а их выраженность зависит от тяжести ожога. В течение ОБ выделяют 4 периода.

Первый период - ожоговый шок развивается непосредственно в ответ на термическое поражение кожи с формированием её коагуляционного некроза. Это острое прогрессирующее расстройство макро- и микрогемодинамики на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающее жизни и требующее проведения неотложных мероприятий.

Патогенетическими факторами являются боль, психоэмоциональное возбуждение, затем запредельное торможение нервной системы; плазмопотеря с гиповолемией, ишемия почки; реакция стресса; острое нарушение вентиляции легких, их отек как следствие термохимического поражения дыхательных путей; острый гемолиз. Происходит централизация кровообращения, активация анаэробного клеточного дыхания, развивается метаболический ацидоз. Клиническая картина складывается из глубокой заторможенности психических процессов при сохранении сознания, ОПН, гемоглобинурии, гипопротеинемии, тахикардии, неустойчивости АД, признаков гипоксии миокарда, дыхательного и метаболического ацидоза; рвоты, метеоризма. Степень тяжести шока определяется выраженностью ОПН, последняя зависит от величины плазмопотери. Тяжелый ожоговый шок сопровождается развитием отека легких, респираторного дистресс-синдрома. Наиболее тяжелое течение шока наблюдается при комбинации ожогов кожи с термическим поражением дыхательных путей.

Второй период - ожоговая токсемия развивается после выведения пострадавшего из шока. Происходит формирование некротического струпа в ране. Интоксикация продуктами тканевого распада с поступлением в кровь бактериальных токсинов ведет к развитию токсико-резорбтивной лихорадки. Возможно развитие острой сосудистой и коронарной недостаточности, энцефалопатии. Часто развиваются гнойный бронхит, пневмония, возможно развитие сепсиса. Наблюдаются мышечные атрофии, пептические язвы желудка, токсический гепатит. При тяжелом течении ОПН нарастает, приводит к уремии с летальным исходом.

Третий период - септикотоксемия. Наиболее сложен и многообразен в клиническом отношении. Он сопровождает нагноение в ране, отторжение некротического струпа, формирование грануляционных поверхностей. В генезе интоксикации преобладает бактериальный фактор гноеродной флоры. Клиническим проявлением является токсико- (гнойно-) резорбтивная лихорадка. Возможно развитие ожогового сепсиса со злокачественным течением, лихорадкой гектического типа, метастатическими очагами нагноения в различных органах. Тяжелой формой декомпенсации является ожоговое истощение, являющееся следствием длительной персистенции гранулирующих поверхностей при неэффективном хирургическом лени, прекращении эпителизации, некрозе грануляций. Происходит массивная потеря белков через рану, формируется белковый дефицит. Продолжающаяся гнойно-резорбтивная лихорадка, принимающая торпидный, вялый характер, нарастает гипоксия и безбелковые отеки, развиваются атрофические и дистрофические процессы в различных органах. В процесс вовлекаются все оболочки сердца, происходит глубокое угнетение функциональной активности коры надпочечников, щитовидной железы, половых желез. Развивается поздний гепатит, пиелонефрит, анемия, возможно развитие геморрагического васкулита. Достигает своего максимума белковый дефицит, наблюдается нарушение углеводного обмена, истощаются запасы жира в организме. Резко нарушается водно-электролитный обмен, происходит накопление в клетках натрия и потеря калия, развивается метаболический ацидоз. Отмечаются стойкие нарушения в психо-эмоциональной сфере.

Определение площади поражения.
Метод А. Уолисса (A.Wallace, 1951). Величина площади каждой анатомической области (в %) у взрослых – это число, кратное 9: голова и шея-9%, передняя и задняя поверхности туловища – по 18%, каждая рука – по 9%, каждая нижняя конечность - по 18%, промежность и половые органы – 1%.
Метод В.А.Долинина (1960).
Площадь ожога определяют, используя специальный штамп или изготовленные типографским способом “скиццы” с изображением силуэта человека, разбитого на сегменты, соответствующие 1% площади поверхности тела.
Метод И.И.Глумова (1953).
Получил название «правило ладони». В соответствии с ним размер ладони составляет около 1,2% поверхности тела.

Правило девяток справедливо
только для взрослых пациентов.


  • детей только площадь руки составляет 9%, площадь же головы и шеи превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 21% у детей до 1 года и до 15% у детей 6-12 лет. Соответствен уменьшается площадь туловища и ног (рис. №1.).




Рис. 1. Определение площади ожогового поражения у детей.


Метод Б.Н.Постникова: ожоговую поверхность покрывают стерильными целлофановыми листами, по ним обводят контур ожога. Целлофановый лист кладут на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь ожоговой поверхности


  • см2. По специальным таблицам определяют процентное соотношение площади ожога к площади тела человека.


Метод Т.Д.Вилявина: проводят графическим методом по специальной карте с условным цветовым обозначением глубины поражения.
Выделяют две группы ожогов. К первой относятся поверхностные (I, II, IIIА), при которых погибают только верхние слои кожи и возможно самостоятельное эпителизация кожных покровов. Вторую составляют глубокие ожоги (IIIБ и IV степени), при которых необходимо оперативное лечение.

Определение прогноза
Несмотря на обилие факторов, которые оказывают влияние на тяжесть поражения, следует стремиться правильно прогнозировать тяжесть ожога и его исход.
Правило сотни (правило Бо).
Прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста
пострадавшего и общей площади ожога
<60 – прогноз благоприятный
61–80 – прогноз относительно благоприятный
81-100 – прогноз сомнительный
>100 – прогноз неблагоприятный
Индекс Франка (ИФ) получают из сложения площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких: <30 – прогноз благоприятный
31-60 – прогноз относительно благоприятный
61-90 – прогноз сомнительный
>91 – прогноз неблагоприятный.
На тяжесть поражения оказывает влияние и локализация ожога. Особенно усугубляет состояние пострадавшего ожог дыхательных путей.
Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие,
как глубокий ожог кожи, площадью 10-15%.


Ожоговая болезнь.
Совокупность общих изменений при ожогах, охватывающих все жизненно важные системы называется ожоговой болезнью. При ожоговой болезни выделяют 4 фазы (периода).
I фаза – ожоговый шок


  1. фаза – острая ожоговая токсемия




  1. фаза – септикотоксемия


IV фаза – рековалисценция

Ожоговый шок –ответ на реакцию организма на сверхсильный болевойраздражитель (термическая травма), приводящий к расстройствам центральной, регионарной и периферической гемодинамики с нарушением микроциркуляции и обменных процессов; происходит централизация кровообращения. Длительное болевое раздражение приводит к нарушению функции ЦНС, эндокринных желез и деятельности всех систем организма. Наиболее постоянными симптомами ожогового шока являются гемоконцентрация и олигурия вплоть до анурии.
В отличие от травматического шока артериальное давление не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока.
Ожоговый шок может развиваться при нормальном, высоком или низком артериальном давлении. Шок обычно развивается при ожоге площадью 15-20% или глубоких ожогах – 10% и более.


  • детей ожоговый шок может развиться при поражении 10% и даже меньше. При ожогах общей площадью не более 20% или глубоких не более 10% -


легкий ожоговый шок;
От 20 до 40% (глубокие ожоги – не более 20%) – шок тяжелой степени;
40% и более (глубокие ожоги – не более 40%) – крайне тяжелый шок.
При благоприятном течении ожогового шока и адекватном лечении гемодинамика нормализуется, плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока. Ожоговый шок длится от 1 до 3-х суток.

Стадия токсемии
Нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровеное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные продукты. Это начало II фазы ожоговой болезни. Острая ожоговая токсемия начинается на 2-3 сутки после травмы и продолжается до 10-15 дней, характеризуется признаками общей интоксикации. Интоксикация приводит к

гипертермии, анемии, гипо- и диспротеинемии, метаболическому ацидозу.
Характерны иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации.


Септикотоксемия
Септикотоксемия наблюдается при обширных ожогах IIIА степени и глубоких ожогах, клиническая картина которой проявляется через 10-14 дней после ожога. Продолжается интоксикация, усиливается плазмопотеря, нарастает анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения (пневмония). Потеря белка достигает 200 гр в сутки. Снижается иммунологическая реактивность больных, замедляется процесс регенерации. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы Курлинга, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20-40%. Вероятна генерализация инфекции – ожоговый сепсис:
а) ранний – в период бурного воспаления в ране и очищении ее от некроза б) поздний сепсис – через 5-6 недель после травмы, когда рана очистилась
от омертвевших тканей.
Реконвалисценция
Период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных и глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функции печени, почек, отмечаются рубцовый контрактуры, остеомиелит.

Особенности течения ожоговой болезни у детей
Ожоговая болезнь у детей развивается при менее обширных поражениях, чем у взрослых, в виду несовершенства адаптационных механизмов, лабильности физиологических функций основных систем детского организма, интенсивности обменных процессов. Из-за относительно малой толщины кожного покрова у детей чаще бывают глубокие поражения. Шок может


развиться при поверхностных ожогах более 10% и глубоких – более 5% поверхности тела. В периоде шока кратковременное беспокойство сменяется заторможенностью, вялостью, сонливостью, спутанностью сознания, отмечается тахикардия (до 140-160 ударов в минуту), артериальное давление у большей части пострадавших снижено, гипоксия, метаболический ацидоз, олигурия и анурия более выражены, чем у взрослых. Температура тела повышается до 38-390С.

Для периода острой токсемии характерны лихорадка, нервно-психические расстройства, вплоть до развития психозов, судорожных состояний.
В период септикотоксемии сепсис у детей возникает чаще, чем у взрослых, прогрессируют дистрофические процессы, гипотрофия, обменные нарушения, остеопороз.
Период реконвалисценции характеризуется быстрым улучшением самочувствия, появляется аппетит, увеличивается масса тела, улучшается настроение.

Первая помощь при ожогах
Первая медицинская помощь обожженным оказывается самими пострадавшими в виде само- и взаимопомощи, а также парамедиками (пожарные, спасатели, сандружины). Доврачебная помощь осуществляется средним медицинским персоналом.


  1. Прекращение действия травмирующего агента (снять с поверхности раскаленные предметы, снять горящую одежду, вывести из огня и т.д.).




  1. Профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны (используют защитную повязку). Повязку накладывают после снятия одежды. Туалет раны при этом не производят, мази не применяют.



Прилипшие к обожженной поверхности
кусочки одежды не удаляют.


    1. Охлаждение обожженных участков (пузырь со льдом или холодная вода)




  • течение 10-15 минут.




    1. Профилактика ожогового шока. По возможности внутримышечно или подкожно вводят анальгетики. В холодное время пострадавшего тепло укутывают. Производят иммобилизацию (косынка, укладывают на носилки),


коррекцию гиповолемии (обильное питье подсоленной воды, щелочное питье). После оказания первой помощи как можно быстрее доставить больного в
медучреждение.
Лечение ожогов
Местное лечение



Консервативное Оперативное



отсроченная кожная
пластика


закрытый способ
открытый способ
некротомия
ранняя
некрэктомия
с закрытием раны


При закрытом способе для лечения ожогов I – IIIА степени применяют повязки с различными лекарственными веществами (мазевые, влажно-высыхающие повязки). Лечение ожогов IIIБ и IV степени направлено на ускорение отторжения некротических тканей (некролитическая терапия с использованием протеолитических ферментов и химических некролитических веществ: траваз, 40% салициловая мазь).
Открытый способ лечения основан на образовании сухого струпа (УФО, 5% раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого,



аэротерапевтические установки и др.). Этот способ применяется в основном при ожоге лица, шеи, промежности, где повязки затрудняют уход.
Хирургическое лечение применяется при глубоких ожогах (IIIБ и IV степени).


  1. Некротомия.


Показания: формирование циркулярного ожогового некроза конечности или грудной клетки, нарушающего кровообращение или дыхание.


  1. Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта трансплантатом (ауто-, гомо-


или гетеротрансплантат).
Показания:


  • ожоги всей толщины кожи площадью 10-20%, когда ресурсы здоровой кожи достаточны для одномоментной аутопластики;




  • ожоги у пожилых людей;




  • ожоги кисти, когда необходимо снизить возможность формирования грубых рубцов.


3. Отсроченная кожная пластики.
Показания: покрытая грануляциями рана, на поверхности которой нет патогенной микрофлоры.
Способы кожной пластики:


  • пластика местными тканями (послабляющие разрезы, перемещение прямоугольных лоскутов, пластика встречными треугольниками);




  • свободная кожная пластика (пересадка цельного кожного лоскута;


пересадка расщепленного кожного лоскута);


  • пластика лоскутов на питающей ножке (итальянская пластика, пластика мигрирующим стеблем /метод В.П.Филатова/);




  • пластика лоскутом на сосудистой ножке с микрохирургической техникой;




  • применение культивируемых аллофибробластов;




  • временное биологическое закрытие дефекта (аллодермопластика,


ксенотрансплантация, синтетические материалы).

Общее лечение ожоговой болезни:


  1. Борьба с болью:




  • создание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок;




  • таблетированные ненаркотические анальгетики;







  • наркотические анальгетики.




  1. Лечение ожогового шока:




  • обеспечение проходимости дыхательных путей;




  • катетеризация центральной вены и начало инфузии;




  • наложение повязок на обожженные поверхности;




  • катетеризация мочевого пузыря;




  • введение зонда в желудок.




  1. Лечение острой токсемии: - инфузионная терапия;

  • дезинтоксикационная терапия;




  • лечение острой почечной недостаточности;




  • коррекция ацидоза.




  1. Предупреждение и лечение инфекционных осложнений:




  • антибактериальная терапия;


Инфузионно-трансфузионная терапия занимает одно из ведущих мест в лечении больных с обширными ожогами. Эванс рекомендовал вводить жидкость в первые сутки по схеме:
V = 2 мл × m (кг) × S (%) + 2 л 5% раствора глюкозы
V – объем инфузионной терапии
m – масса тела
s – площадь ожога 2-4 степени
На вторые сутки объем переливаемой жидкости уменьшается на половину, с 3-4 суток дополнительно больные принимают жидкость перорально.
Уоллис предложил схему определения объема жидкости при ожоговом шоке у детей:
V = 3 m (кг) × S (%)
m – масса тела
s – площадь ожога
Это количество жидкости, которое необходимо ввести ребенку в течение первых 48 часов после ожога. В этот объем не входит физиологическая потребность в воде (700-2000 мл в сутки в зависимости от возраста ребенка).

Исход лечения определяется заживлением ожоговых ран. При возможности производят ПХО, включающую первичную некрэктомию (до начала отторжения струпа) и первичную кожную пластику.

  • остальных случаях ожоговую рану до отторжения струпа ведут под повязками или помещают в комнату с ламинарным потоком стерильного воздуха. После отторжения струпа и подготовки грануляции проводят кожную пластику (вторичную кожную пластику).

Для закрытия обширного кожного дефекта используют сетчатый лоскут, который при растяжении увеличивается в 5-10 раз. Когда, кроме кожи необходимо пересадить и подлежащие ткани, пользуются пересадкой лоскута на питающей ножке (острый лоскут, мигрирующий стебель Филатова или одномоментная пересадка лоскута с питающими сосудами).

Основная литература:
Рычагов Г.П., Гарелик П.В., Кремень В.Е. и др. Общая хирургия: Учебное
пособие. - Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2002.- 928 с., ил.
Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. - Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.
Дополнительная литература:
Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993.


  • 575 с.


Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф : Учебник.- М.: Медицина, 1998.-592 с.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас