Тема 1.МЕДИКО-СОЦІАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ТА РОЗРОБКА СИСТЕМИ УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Якісні системи охорони здоров‘я як необхідна умова якості медичної допомоги у світовому вимірі
Медико-соціальне обґрунтування системи управління якістю медичної допомоги за результатами власного дослідження.
Умови ефективного функціонування системи якісних медичних послуг
Макро- та мікроекономічне значення якості медичних послуг
1. Якісні системи охорони здоров‘я як необхідна умова якості медичної допомоги у світовому вимірі
Аналіз наукової літератури свідчить, що сучасна світова і європейська політика щодо забезпечення населення якісною медичною допомогою викладена у програмних документах ВООЗ – «Цілі розвитку тисячоліття» (2000) та «Здоров‘я 2020. Основи політики і стратегія» (2012). Однією з складових цілей і політики визначається якість функціонування систем охорони здоров‘я, оскільки зміна демографічних характеристик населення, проблеми порушень психічного здоров‘я, хронічних хвороб і станів, пов‘язаних зі старінням, вимагають переорієнтування цих систем на безперервне підвищення якості медичних послуг, їх комплексності, наступності і безперервності надання [54, 55].
Підґрунтям формування вказаних політичних спрямувань слугували, зокрема, результати досліджень Європейської обсерваторії по системам і політиці в охороні здоров‘я, які засвідчили, що добре керовані системи охорони здоров‘я можуть здійснювати суттєвий вплив на здоров‘я і соціальне благополуччя населення [231]. Саме тому актуальними залишаються питання створення якісних систем охорони здоров‘я та їх зміцнення, включені до Європейського плану дій з укріплення потенціалу і служб охорони громадського здоров‘я (2012). За висновками міжнародних експертів, якісні системи охорони здоров‘я відіграють центральну роль в управлінні громадським здоров‘ям та наданні якісних медичних послуг [5, 47].
Документи ВООЗ доводять, що якісні системи охорони здоров‘я можуть відігравати головну роль у зменшенні нерівності різних соціальних верств населення по відношенню до здоров‘я, що позитивно впливатиме на економіку та соціальне благополуччя. До того ж, на ці системи покладається відповідальність за забезпечення відповідності очікувань громадян під час їх взаємодії з системою охорони здоров‘я за такими характеристиками, як повага до людської гідності, конфіденційність, комунікація, швидка увага, якість основних зручностей, доступ до соціальної підтримки, можливість вибору медичного закладу та медичного персоналу [116, 119].
Європейське регіональне бюро ВООЗ (2012) наголошує, що надання високоякісної медичної допомоги стає можливим за умови фінансової життєздатності систем охорони здоров‘я, відповідності їх цільовому призначенню, орієнтації на потреби і інтереси населення та функціонування на науковій основі. Системи охорони здоров‘я мають бути добре організованими з налагодженою координаційною взаємодією різних служб і співробітників, різних рівнів медичної допомоги, з високою культурою кількісних оцінок і зворотніх зв‘язків [3]. У таких системах необхідно отримувати і використовувати відповідні знання, впроваджувати інновації з метою постійного вдосконалення діяльності [313, 314].
Іншими напрямками зміцнення систем охорони здоров‘я міжнародні експерти вважають цілеспрямоване удосконалення нормативно-правової бази, прийняття національних керівництв та протоколів клінічної практики, управління людськими ресурсами, стратегічного керівництва [215].
Зазначені напрямки, як свідчить Документ EUR/RC58/9 п‘ятдесят восьмої сесії Європейського регіонального комітету ВООЗ (2008), слід розглядати у тісному поєднанні з розвитком систем моніторингу та вимірів довгострокових впливів національних систем охорони здоров‘я на стан здоров‘я населення, а також оцінкою реалізації стратегій на основі планових вимірних показників, оцінкою діяльності систем охорони здоров‘я шляхом застосування аналітичної інформації про досягнення або недосягнення цілей системами. Важливим також є побудова 208 процесів прийняття рішень на основі фактичних даних та оперативної інформації про діяльність системи [237].
За таких вимог в системах охорони здоров‘я значно зростає роль лідерів, організаторів у здійсненні в системі кожної функції, від надання послуг до мобілізації ресурсів і фінансування. Виникає необхідність здійснення керівництва через співробітництво з колективами та залучення громадян. Набувають значення систематичні структуровані підходи до оцінки діяльності систем охорони здоров‘я через оцінку їх результативності та використання ресурсів [3, 252].
Таким чином, сучасним стратегічним напрямком розвитку систем охорони здоров‘я визначається їх якісне функціонування, у зв‘язку з чим до них висуваються чітко окреслені вимоги: відповідність систем управління визначеним стандартам, що забезпечує результативність і ефективність їх діяльності з надання якісної медичної допомоги населенню.
Світовий досвід свідчить про активний і успішний розвиток стандартизації систем управління якістю шляхом запровадження міжнародних стандартів ISO серії 9000 версії 2000 р. у різних країнах світу та, зокрема, створення відповідних державних національних стандартів України і гармонізацією їх з міжнародними.
Особливо важливим здобутком міжнародних стандартів на системи управління якістю слід вважати їх поєднання з принципами всебічного менеджменту якості, які орієнтують усі види і напрямки діяльності будь-якої організації на задоволення потреб замовників шляхом виробництва / надання якісної продукції / послуги і співпадають, таким чином, з міжнародними і європейськими вимогами до якісних систем управління в охороні здоров‘я. Отже, дотримання зазначених принципів та врахування вимог стандартів на системи управління дозволить укріпити і зміцнити останні в напрямку підвищення їх спроможності забезпечити надання якісної медичної допомоги населенню.
2. Медико-соціальне обґрунтування системи управління якістю медичної допомоги за результатами власного дослідження.
Медико-соціальне обґрунтування системи управління якістю медичної допомоги, в основу якої покладається внутрішня стандартизація діяльності, здійснювалось на основі узагальненого аналізу зовнішніх впливів факторів макросередовища, у постійній взаємодії з яким перебуває кожен заклад охорони здоров'я як відкрита система, і внутрішніх потенційних можливостей медичних установ до виконання нових завдань в сфері якості, виявлених за результатами власного дослідження, для чого використовувались такі сучасні інструменти стратегічного менеджменту, як SWOT/PEST-аналіз (табл. 6.1) [1, 9, 30, 124].
Методологія SWOT/PEST-аналізу зовнішнього і внутрішнього середовища організації дозволила систематизувати вузлові напрями змін, що відбулись у галузі в сфері регулювання якості медичної допомоги, та взяти до уваги ті, які найістотніше впливають на діяльність закладу охорони здоров‘я і на які потрібно адекватно реагувати його керівництву, для чого необхідно застосовувати стандартизовані технології управління.
PEST-аналіз зовнішнього середовища охоплював політичні, економічні, соціальні і технологічні фактори впливу на функціонування закладу охорони здоров‘я.
3. Умови ефективного функціонування системи якісних медичних послуг
Загалом поняття якості медичних послуг багатоаспектне, що й зумовило відсутність його єдиного визначення та активізує тематику нашого наукового дослідження. Процес дослідження зазначеної проблематики більш складний для сфери послуг (зокрема медицини), ніж для сфери виробництва. Причина криється у характерних рисах якості.
До характерних рис якості можна віднести:
– нематеріальність;
– неподільність;
– нездатність збереження;
– змінність;
– неможливість перепродажу;
– асиметрія інформації;
– непевність і ризик [133].
Пацієнти отримують медичні послуги, які не мають матеріальної основи, не залежно від їхнього обсягу. Варто зазначити їх нематеріальну сутність. Особливість медичної галузі полягає у важливості кінцевого ефекту. Тому навіть при відсутності матеріальної основи ефект буде досягнуто. Останній проявляється в одужанні пацієнтів, ступінь якого залежить від складності хвороби та вчасного звернення за медичною допомогою. Загалом, результатом буде здоров’я людей.
Дане поняття важно окреслити та виміряти, однак незаперечно, що до нього повинні прагнути як окремо взяті індивіди, так і держава загалом. У цьому випадку інтереси усіх суб’єктів медичної сфери перетинаються.
Стежачи за власним станом здоров’я, ведучи здоровий спосіб життя та систематично перевіряючись у медиків, індивід має можливість зменшити вірогідність або взагалі уникнути захворювань. Це, в свою чергу, відображається на працездатності особи та збільшенні власного матеріального добробуту.
Які ж в цьому випадку переваги для держави? Зацікавленість держави безпосередня: що більше буде працювати індивід задля власного блага, то більші суми відрахувань йтимуть до державного бюджету. Інакше кажучи, добробут держави залежить передусім від здоров’я її громадян.
Неподільність являється характерною рисою медичних послуг, що підкреслює специфіку медичної галузі. Мова йде про те, що кожна надана медична послуга ексклюзивна. Таке припущення випливає, на наш погляд, з медичної практики. Так, при одному і тому ж діагнозі у різних пацієнтів, лікар вимушений призначати різні ліки. Це спричинено ймовірним існуванням алергічної реакції на деякі компоненти ліків в одних хворих та наявність іншої категорії, котра належним чином сприймає початкове призначене лікаря. Виходячи з усього вище викладеного, підтверджуємо неподільність медичних послуг як їхньої характерної риси.
Неможливість збереження характеризує медичні послуги як такі, що повинні бути надані в зазначеному місці та у визначений час. Щоб це реалізувати лікувальні заклади організовують свою роботу цілодобово у вигляді чергувань (особливо це актуальне для нічного часу).
При прийнятті на обстеження чи лікування хворих спершу встановлюється приблизний діагноз хвороби. Для того, щоб переконатися у його слушності, використовують низку процедур, що свідчить про їх змінність як джерело пошуку істинного діагнозу хворого.
Вище ми зазначали відсутність загального підходу до лікування всіх пацієнтів (причини розглядалися нами раніше). Це якраз унеможливлює перепродаж отриманих медичних послуг.
Необізнаність чи недостатні знання в медичній галузі через відсутність кваліфікації спричиняють асиметрію інформації: фахова оцінка щодо стану здоров’я пацієнта медичними працівниками, з одного боку, та припущення, здогадки хворих – з іншого. Щоправда, один суттєвий ризик щодо першого аспекту асиметрії – фахової оцінки медиків. На жаль, трапляються випадки так званої "лікарської помилки", що мають безпосередній вплив на кінцевий ефект лікування і на якість наданих послуг. Про це докладніше йтиметься в наступних частинах наукового дослідження.
Надання медичних послуг безпосередньо пов’язане із непевністю і ризиком. Вони тісно пов’язані з обраною методикою лікування, його тривалістю та дотриманням з боку пацієнтів рекомендацій медичних працівників.
Також якість медичного обслуговування включає в себе:
– доступність (безперешкодне отримування медичної допомоги, незважаючи на наявні фінансові, організаційні та інші труднощі);
– повну поінформованість (про стан здоров’я, опції лікування, дію ліків);
– медико-санітарну освіту (можливість набуття пацієнтами навичок самодопомоги та розпізнання симптомів, що потребують допомоги ззовні);
– комунікацію серед лікарів і медичних сестер, повагу до клієнта, координацію дій упродовж усього періоду лікування;
– сатисфакцію пацієнта (вищий чи майже рівний ступінь акцептування отриманої медичної допомоги в конфронтації з очікуваннями).
Мірником якості з погляду пацієнта є доступність послуг, що включають:
– можливість реєстрації за телефоном на зручну годину та за кілька днів наперед, а також короткий час очікування на реєстрацію і прийом;
– можливість вибору лікаря та виклику його додому; – широкий спектру лабораторних досліджень та спеціальних послуг;
– приязна атмосфера та чистота як у приймальному відділенні медичного закладу, так і в усіх решта відділеннях;
– доступ до телефону-автомату;
– зручна локалізація приймального відділення та наявність паркінгу;
– належне трактування медичними працівниками своїх пацієнтів [28]
Якість медичних послуг залежить від багатьох чинників. Крім зовнішніх чинників, на які лікувальний заклад має обмежений вплив, існують ще внутрішні чинники, що відіграють істотну роль у вказаному процесі. Серед них суттєвим є проякісне мислення керівництва та працівників, що закорінене в проякісну філософію розвитку організації сектору охорони здоров’я, думки про пацієнта, а також сприятливий клімат у медичному колективі для надання якісних послуг. Однак не лише внутрішні і зовнішні чинники мають вирішальний вплив на якість медичних послуг (рис. 1.4).
На рис. 1.4 нами запропонована система синтетичних чинників, що складають їх третю групу (разом із зовнішніми та внутрішніми). Мова йде про кваліфікацію медичного персоналу. Наше припущення ґрунтується на таких міркуваннях.
По-перше, кваліфікація здобувається у вищих закладах країни, інакше кажучи, видаючи випускникам дипломи медиків, держава гарантує їх рівень підготовки та несе відповідальність за достовірність даної кваліфікації.
По-друге, працюючи безпосередньо в медичному закладі працівники зобов’язані стежити за постійним підвищенням власної кваліфікації. Остання включає в себе як проходження курсів підвищення фахового рівня, так і психологічних тренінгів для кращої комунікації з хворими та розвитку вміння донести в потрібній формі інформацію до конкретного пацієнта без нанесення йому психологічних травм.
Зовнішні чинники представлені на рисунку трьома елементами: інституційне та технічне забезпечення, стандартизація медицини. Проаналізуємо докладніше перші два фактори.
Інституційне забезпечення нагально потребує неминучого реформування, оскільки теперішнє носить застарілий декларативний характер. Зокрема вилучення поняття "безкоштовна медицина" потребує приведення у відповідність всієї законодавчої бази, однак кардинальні зміни неможливі без докорінного реформування наявної системи охорони здоров’я загалом.
Технічне забезпечення медичної галузі на сьогоднішній день є одним із обмежуваних факторів розвитку медицини. В жодній системі неможливо задовольнити всі потреби або ж фінансувати всі медичні технології, однак відсутність обґрунтованого забезпечення ставить під загрозу ефективне функціонування цілої галузі охорони здоров’я.
У рамках оцінки якості системи охорони здоров’я повинна бути надана оцінка медичної технології. Основною метою такого аналізу є визначення життєздатності останньої.
Вона складається з оцінок:
– ефективності;
– очікуваних витрат, пов’язаних з реалізацією витрат.
Аналіз стосується трьох параметрів: вживаності, ефективності та безпеки в аналітичні записки на підставі еволюції медичних досліджень.
Використання медичної технології повинно використовуватися в визначенні державної політики здоров’я. Загалом же технології, котрі приносять найбільшу медичну користь та користуються найбільшим попитом серед хворих, мають бути фінансовані державою, а ті, що неефективні або ж шкідливі для здоров’я, взагалі мають бути заборонені на рівні держави для вжитку. Мова йде про експериментальні зразки медичного обладнання, коли відсутня відповідна технічна документація щодо сертифікації якості і безпеки вживання.
Внутрішні чинники представлені на рис. 1.4 двома блоками:
– індивідуальні чинники;
– технічна якість.
Індивідуальні чинники безпосередньо пов’язані із пацієнтом. Так, потрапивши до лікарні, хворий природно прагне вилікуватися, однак на даному етапі спостерігається певна особливість. Існує вагома різниця в оцінці стану пацієнта та отримання кінцевого ефекту. Діагноз, наприклад, гостре респіраторне захворювання, дає підстави стверджувати про можливість повного вилікування при правильно обраній схемі лікування та дотриманні рекомендацій лікарів. Однак хворий із діагнозом СНІД не може розраховувати на цілковите одужання, а лише на максимально покращення стану. В цьому випадку велика відповідальність покладається на медиків, котрі зобов’язані надати пацієнту інформацію про його стан у повному обсязі та окреслити як ймовірний хід лікування, так і кінцеві результати.
Окремі етичні норми стосуються можливості чи необхідності повідомляти пацієнту про його невиліковний стан. Така інформація може активізувати хворого на боротьбу із недугою або спричинити депресивний стан. Єдино правильне рішення повинен прийняти відповідальний лікар, окресливши ймовірні шляхи перебігу хвороби і підвівши пацієнта до прийняття правильного рішення. Для того, щоб результативно вирішувати таке та подібні завдання, необхідне постійне самовдосконалення медиками фахового рівня, що допоможе їм краще встановлювати контакт зі своїми пацієнтами.
Проте, яким би не був стан пацієнта на момент прибуття до лікарні, вагому частку у його покращенні відіграє медичний персонал шляхом повноти та швидкості наданої допомоги. Зрозуміло, що, на жаль, у наших умовах однією з об’єктивних причин ненадання необхідної допомоги стає брак відповідного медичного обладнання [28].
Поняття "якості" в сфері охорони здоров’я тісно пов’язане з такими питаннями, як: стандарти, показник, структура, процес та результат.
Стандарти, які ми вже згадували раніше, можуть стосуватися всіх напрямків діяльності в медичній галузі, в тому числі прямої медичної допомоги пацієнту, організації і управління, лікування.
Показники якості є кількісною мірою того, як рекомендований стандарт реалізується чи виступає мірою реалізації стандарту. Опрацювання певних показників передбачає не лише збір даних, але і вміння їх представити. Як свідчить практика, показники можуть бути позитивними і негативними.
Серед показників якості в сфері охорони здоров’я можна виділити такі:
– мінімум (повинні бути досягнуті в розмірі 100%);
– максимум (стосуються ідеального стану, можуть бути реалізованими менше ніж на 100%);
– бажані (мають відношення до бажаних очікувань);
– небажані (стосуються подій та явищ, що не повинні мати місце або ж перевищувати їхній мінімальний поріг);
– пропорційні (проявляються усупереч високій якості ще з певною частотою); – охоронні (відносяться до небезпечних подій та мають становити 0%).
Показники якості, застосовані в певному медичному закладі, можуть бути універсальними та індивідуальними. Перші розробляються через товариства чи інші організації, що займаються якістю. Єдиною умовою вищезгаданого процесу є можливість використання в будь-якому лікувальному закладі.
Індивідуальні показники розробляються окремим медичним закладом для внутрішнього користування.
За допомогою показників можна оцінити якість структури (людську та фінансову), процесів (процедур окремої лікувальної одиниці) і результатів.
Структурна побудова медичного закладу, для якого розробляються стандарти та показники з локальної бази, передбачає також наявність медичного устаткування лікувального продукту, медичних матеріалів та персоналу.
Будь-який медичний заклад (не залежно від форми власності) повинен надавати медичні послуги згідно з правовими приписами щодо приміщення, де здійснюється сам процес.
Медичні заклади зобов’язані мати та застосовувати медичне устаткування певних параметрів, що відповідали б встановленим правовим нормам.
Лікувальні продукти та медичні матеріали повинні бути описані в спеціальних стандартах (ця норма стосується здебільшого фармацевтичних підприємств).
Головним складником структурної побудови медичного закладу є персонал, зокрема медичний, з певною фаховою підготовкою і практичним досвідом.
Процес у структурній побудові визначається діями у відношенні до пацієнта з моменту, коли той переступає поріг, лікарні, і до моменту його виписки. В розрізі вказаного процесу розрізняють такі стандарти і показники, що можуть стосуватися:
– внутрішньолікарняних інфекцій;
– післяопераційних ускладнень;
– повторної госпіталізації;
– навички реагування на надзвичайні ситуації здоров’я і життя.
Кінцева мета якості – досягнення результатів під час лікування. Обсяг безпосередньо отриманих результатів лікування вказує на рівень якості наданих медичних послуг. Показники результативності лікування можна розглядати як:
– загальні (час госпіталізації);
– конкретні (відсоток інвалідності).
Варто зазначити, що результати залежні однаково як від структури, так і від процесу. Основою вищезгаданих результатів повинна бути безпека пацієнта. Остання визначена як свобода пацієнта від непотрібної чи потенційної шкоди з боку системи охорони здоров’я [153]. Однак дані про захворювання та кількість небажаних явищ з вини як лікувальних закладів зокрема, так системи охорони здоров’я загалом, наприклад в Україні, не розголошуються. Причина, на нашу думку, криється у відсутності зацікавленості Міністерства охорони здоров’я та уряду країни стосовно вирішення вказаної проблеми і, як наслідок, відсутність таких даних для аналітичного опрацювання.
Жоден лікувальний заклад не визнає за собою вини в небажаних результатах. Врешті, відомо тільки кілька судових справ, де їх об’єктом стали небажані результати медичного лікування. На жаль, на сьогоднішній день, у керівництва лікувальних закладів, як, зрештою й очільників уряду, немає належного розуміння необхідності не лише здійснювати контроль за такими випадками, а й викорінювати їх потрібно як ракові утворення на тлі проякісної медичної системи.
Найчастіше основними причинами повторної госпіталізації, операційних ускладнень та інфекційних захворювань, як свідчить практика, стають лікарські помилки.
Лікарські помилки вже давно відомі в медичній практиці. Мова йде про діяльність, несумісну з визнаними принципами медицини. Варто зазначити, що поняття "медичної помилки" не регулюється ні кодексом, ні Законом (за його відсутності), тобто воно немає юридичної сили. Поняття застосовується в неспецифікованому значені самими медиками, жертвами та адвокатами.
Для більшої об’єктивності варто зазначити, що лікарські помилки як такі мають різне походження, тому їх варто об’єднати в чотири групи.
До першої групи належать технічні помилки. Це неправильний спосіб реалізації діагностичних і терапевтичних рішень. Лікарська помилка в такому випадку складається з низки елементів, як-от: дії, несумісні із загальновизнаними медичними знаннями; ненавмисна вина; негативний наслідок скоєної помилки; причино-наслідковий зв’язок між ними, що призвів до каліцтва чи смерті пацієнта.
Друга група включає діагностичні помилки. Вони ґрунтуються на тому, що лікарі не розпізнають хвороби пацієнта чи встановлять діагноз хвороби, якої немає в пацієнта. Найчастіше ці помилки трапляються через хибну інтерпретацію діагностичних досліджень – таких, як наприклад, читання рентгенівських знімків чи іншої документації. Причиною виникнення подібних помилок може бути ігнорування лікарем забору необхідних аналізів або консультацій інших спеціалістів.
У всіх указаних випадках лікарська помилка має вагоме значення, оскільки пов’язана із призначенням непотрібних ліків чи здійснення зайвих лабораторних досліджень.
Третю групу складають помилки лікувального процесу. Мова йде про невластивий спосіб лікування, обраний лікарем, або ж відсутність лікування як такого.
Четверта група включає в себе лікарські помилки як невластивої поведінки медиків. Йдеться про ненавмисне вбивство людини, ненавмисне пошкодження тіла та виникнення проблем зі здоров’ям, нараження особи на небезпеку, серйозні тілесні ушкодження чи втрату здоров’я. До цієї ж групи зараховуються також інші види порушень карного кодексу. Разом із тим, сюди варто віднести й помилки, що стосуються недотримання службової таємниці працівниками як окремо взятого лікувального закладу, так і державної чи громадської організації
Кількість лікарських помилок залежить значною мірою від системи управління як медичною галуззю загалом, так і лікувального закладу зокрема. Інакше кажучи, що ефективніше працює система якості медичних послуг, то менша кількість небажаних результатів лікування.
Про успіх кожного надавача послуг, що функціонує на ринку послуг свідчить його відносини з одержувачами цих послуг. З точки зору пацієнта, головну роль виконує якість послуг. Відсутність належних систем якості медичних послуг гальмує розвиток повноцінної системи охорони здоров’я.
Підвищення конкурентоспроможності лікувальних закладів призведе до боротьби останніх за пацієнта шляхом надання йому медичних послуг високої якості. Зазвичай пацієнти хочуть лікуватися там, де будуть виконуватися їх вимоги. Логічно, що хворі обиратимуть медичні заклади із чинною системою якості медичних послуг.
Управління якістю сприятиме підвищенню іміджу і престижу медичного закладу, призведе до підвищення їх продуктивності та ступеня задоволення пацієнта.
М. Берковска представляє сатисфакцію як стан задоволення, пов’язаний із задоволенням вимог [64]. З цього твердження випливає, що сатисфакція є поняттям довготривалим і має вплив на процес дослідження кінцевого результату.
Сатисфакція виступає вартістю, що походить від людських потреб. Відчуття задоволення фокусуються не лише на людських емоціях людини. Воно також включає сферу його інтелекту. С. Гарчинський порівнює задоволення (яке розуміється як сатисфакція) з радістю, підкреслює, що саме задоволення "… є досвідом менш емоційним і більш інтелектуальним, набагато спокійніше і не так явно проявляється, це приємний емоційний стан або повторний" [87]. Сатисфакція в практиці країн Європейського Співтовариства стала істотним чинником, що окреслює моделі діяльності, організації й ефективності надавача послуг між іншими медичними інституціями. Сатисфакція пацієнтів стала своєрідним знаряддям та мірником, що відображає три важливі складові якості медичного обслуговування: результати, процес і структуру опіки, здебільшого медичної [92]. Тому логічно можна припускати, що сатисфакція є похідною якості медичних послуг.
Суттєвим елементом управління якістю медичних послуг повинен стати замір сатисфакції пацієнтів. Сатисфакція є відчуттям, що приходить під час отримання медичних послуг. Потреби та очікування пацієнтів дуже різні і можуть змінюватися. На основі думки пацієнтів можна викрити недоліки в організації медичної допомоги чи у відносинах з пацієнтами та запропонувати спосіб усунення недоліків.
Якість медичних послуг представляє "продукування покращеного стану здоров’я і сатисфакції одержувачів відповідно до наявних технологій, засобів з точки зору консумента" [100]. Інакше кажучи, сатисфакція є ефектом дій, продуктом послуги і реакцією на певну медичну пропозицію (послугу).
В умовах конкуренції на ринку медичних послуг природно виникне потреба йти назустріч очікуванням клієнта, пізнавати їх або ж виконувати. Щоб зрозуміти потреби пацієнта, варто систематично досліджувати не лише його потреби сьогодення, але також і майбутнього.
При великій конкуренції висока якість та позитивний імідж медичного закладу будуть відігравати головну роль у його розвитку, що ще раз підкреслює вагомість існування та ефективного функціонування системи якості медичних послуг для всієї галузі охорони здоров’я.
4. Макро- та мікроекономічне значення якості медичних послуг
Загалом, дати повномасштабне, чітке визначення якості в сфері охорони здоров’я складно. Одна з причин цьому, як раніше було встановлено, є специфіка медичних послуг. Крім того, медична галузь має низку універсальних характеристик (проаналізованих нами попередньо):
– непевність і ризик (стосується повного медичного процесу, від моменту прибуття пацієнта і до його виписки);
– висококваліфіковані кадри (функціонування планів підвищення кваліфікації медичних працівників);
– свобода у виборі методики лікування (пацієнт, що перебуває на лікуванні, передає право вибору методики лікарю);
– складність процесу задоволення наявних потреб в галузі охорони здоров’я (кваліфікація персоналу і складність процесу);
– відсутність конкретної інформації у випадку високої спеціалізації медичних послуг.
Перерахована специфіка медичних послуг не дозволяє однозначно визначити їх якість. Значення якості, вочевидь, залежить від суб’єктивного сприйняття різних груп інтересів. Серед цих груп існує ряд важливих поглядів, пов’язаних із темою дослідження. Наприклад, пацієнти та їхні родини концентрують свою увагу на результатах лікування та на матеріальних і нематеріальних елементах вигоди. У той же час для медичних працівників висока якість асоціюється із ретельним дотриманням процедури надання медичних послуг та застосуванням фахових знань.
Пацієнти зацікавлені в ефективності, належному та безпечному процесі лікування. В їхньому розумінні якість медичних послуг залежить від кваліфікації медичного персоналу та умов, в яких ці послуги надаються.
Розглядаючи питання про значення якості медичних послуг і її впливу, пропонуємо виділити два види ефектів. З одного боку, це ефекти, пов’язані зі здоров’ям, серед яких один має безпосередній характер – якість життя пацієнтів. Другий же ефект є опосередкованим, ширшим та стосується здоров’я нації у цілому.
Другий вид ефектів пов’язаний з економікою та управлінням. Якість охорони здоров’я розглядається в цьому випадку на двох рівнях. На мікроекономічному рівні досліджується вплив на функціонування сектору охорони здоров’я, а на макроекономічному – вплив на суспільний добробут та зріст національної економіки.
Якість життя пацієнта, що є суттєвим показником ефекту проведеного лікування, буває недостатньо оцінена медиками. Щоб оцінити життя пацієнта після лікування, варто застосувати певну методику. В наукових джерелах описані та застосовані на практиці різні методи аналізу чи оцінки якості життя пацієнтів, вибір яких залежить від кількох чинників.
По-перше, від категорії осіб, котрі будуть джерелом збору і передавання даних. У зв’язку з цим існують дві можливості. Одна з них спирається на думку пацієнтів. Останні відповідаючи на запропоновані їм питання, розміщені в спеціальній анкеті, виокремлює ті дії, які були для них обтяжливими.
Друга можливість ґрунтується на думці осіб, що займаються пацієнтами. Мова йде про лікарів, медичних сестер, психологів чи членів родини. Особливу роль у формуванні якості життя пацієнта відіграє лікар, коли бере до уваги цей елемент при виборі чи зміні терапії. Очевидно, лікарі концентрують вибір, перш за все, на такому лікуванні, що дозволить продовжити життя пацієнтам, зменшивши ймовірність виникнення ускладнень (таких, як інфаркт або інсульт). Проте все частіше звертається увага на те, чи призводить процес лікування до щоденного покращення стану пацієнта (зменшені болю, можливості його активної участі у суспільному та сімейному житті). Бувають випадки, коли сучасні методики лікування є необхідними з погляду порятунку життя хворого, однак вони можуть перешкоджати його повсякденній діяльності та нести певні обмеження. Ця проблема стосується хронічних захворювань, для який досягненням кінцевого ефекту вважається надання шансу нормальної життєдіяльності у міру можливості.
Усі, навіть найсучасніші методи лікування змінюють якість життя. Рекомендації лікарів, пов’язані з обмеженнями деяких видів активності та призначення дієт, мають негативні психологічні наслідки і зменшують суспільну інтеграцію. Підготовка пацієнта до такого роду змін належить до важливих завдань лікаря і береться до уваги при оцінюванні кінцевого ефекту лікування. Дослідження показують, що деякі сфери якості життя по-різному оцінюють медичний персонал та пацієнти [89].
По-друге, вибір методики пов’язаний із вимірюванням якості життя. Якість життя – поняття багатоаспектне, його можна означити певними мірниками [67, 100]. М. Мілен і М. Вейхон [112] ці мірники об’єднують у чотири групи – сфери якості життя:
– фізичну і функціональну;
– суспільну;
– психологічно-духовну;
– економічну.
Фізична та функціональна якість життя проявляється в здатності повноцінного функціонування особи (відсутність психічних обмежень та обмежень пересування). Фізичну сферу якості життя варто розглядати як задоволення із власного стану здоров’я (враховуючи вікову категорію та наявні захворювання).
Суспільна якість життя складає вагому частку в загальній моделі якості життя людини. Як свідчить практика, та позиція в суспільному житті, яку посідає особистість, визначає її значущість та здатність до самореалізації. Цей показник тісно переплітається із наступним мірником.
Психологічна рівновага досягається шляхом задоволення з власної суспільної позиції, почуття поваги до окремо взятого індивіда з боку держави (макрорівень), колективу, та його сім’ї (мікрорівень). Психологічна рівновага тісно пов’язана з духовною. Ці два компоненти творять окрему сферу якості життя особи. Факт наявності можливості вільного віросповідування дає індивіду підстави почуватися вільним та підвищує показники якості життя.
Економічний аспект належить до одного із визначальних, оскільки тісно пов’язаний із вище зазначеними. Так, особа, досягнувши відповідного становища на роботі, отримує високу заробітну плату. Це, своєю чергою, дає їй можливість займати певну соціальну нішу і таким чином утримувати психологічну рівновагу.
По-третє, підхід до аналізу якості життя пов’язаний із застосованою методикою дослідження. Дослідження може мати якісний або кількісний характер. При цьому до оцінки впливу застосовуються різні показники.
Наприклад:
– Якість життя, зумовлену станом здоров’я (Health Related Quality of Live - HRQL), визначено як функціональний ефект хвороби і ефект її лікування та впливу на пацієнтів. За свою суттю цей показник є показником суб’єктивної оцінки.
– Кількість років життя, скоригована їх якістю (quality-adjusted life year - QALY). Застосовується при аналізі витрат та оцінці корисності програм в охороні здоров’я.
– Альтернативною до QALY є еквівалент років, прожитих при доброму здоров’ї (Healhty Years Equivalent- HYE).
Оцінки якості життя залежать від ефекту застосування різних методик його аналізу. Головна різниця полягає в тому, хто формує цю оцінку: пацієнти, лікарі чи представники Міністерства охорони здоров’я. Для пацієнта якість медичної послуги залежить від кваліфікації медичного персоналу та умов, у яких вони надаються. Важливе значення для пацієнта має також атмосфера, в якій триває процес лікування, повернення до нормального способу життя.
Для лікувального закладу якість медичних послуг пов’язана, перш за все, з відповідністю тієї послуги актуальним професійним знанням та досягненням очікуваних результатів покращення стану здоров’я пацієнта, його задоволення і сатисфакції працівників.
В оцінюванні якості життя пацієнтів особливо проблематичним моментом є оцінка при наданні першої медичної допомоги. M. Робінс у дослідженнях оцінки якості життя при наданні першої медичної допомоги виокремлює три цілі [116]:
– виконання оцінки якості життя пацієнтів для цілі описових груп пацієнтів. До тих досліджень включають різні мірники, які дозволяють оцінити частоту таких аспектів, як депресія, біль тощо.
– одночасний процес прийняття рішень та надання медичної допомоги. В цьому випадку оцінка якості життя пацієнта є важливим критерієм для лікаря в прийняті рішення.
– вимірювання якості життя використовується як індикатор якості та ефективності медичної допомоги, що була застосована.
Проблема якості життя пацієнтів повинна бути взята до уваги в сфері охорони здоров’я на етапі оцінки потреб здоров’я нації та планування їх задоволення. Кларк i Mелсон [69] докладно аналізують це питання, звертаючи увагу на три компоненти моделі оцінки медичних потреб:
– проблеми зі здоров’ям місцевого населення в межах певної території, ідентифіковані на основі епідеміологічних і демографічних даних;
– проблеми фінансування системи охорони здоров’я в обсязі, необхідному для отримання позитивних результатів лікування;
– проблеми "власної перспективи" (у даному випадку – задоволення її) як для користувачів послуг (пацієнта, родини), так і для осіб, що займаються плануванням, організацією і реалізацією надання медичної допомоги (медичний персонал, адміністрація і т.д.) [69].
Розгляд такого широкого спектру потреб в області охорони здоров’я в процесі їх оцінки і планування сприяє врахуванню якості медичних послуг з точки зору пацієнтів ("споживачів"), але при умові, що ефекти періодично перевіряють на якість. Існує потреба в контролі за якістю, його результати повинні бути відображені у спеціальних рапортах та звітах.
Якість охорони здоров’я, що враховує якість життя пацієнта, вимагає чіткого позиціонування в системі охорони здоров’я. Існує потреба в визначенні відповідальних за дотримання критеріїв якості. Ними можуть бути місцеві органи влади, адміністрація Міністерства охорони здоров’я, медичні корпорації. Потрібен відповідний інструментарій і системи мотивації, що нагороджували б за якість систему охорони здоров’я. До потреб варто віднести вироблення систем моніторингу та контролю за якістю, збільшення значення ролі пацієнтів у процесі прийняття рішень.
Статус здорової нації залежить від багатьох змінних. Найбільш системно показує вплив різних змінних на здоров’я модель Лалонда в галузі охорони здоров’я. Згідно з цією моделлю статус здорової нації залежить від кількох груп чинників [115]:
– біологічних (генетичних); – чинників середовища;
– пов’язаних зі стилем життя;
– пов’язаних із діяльністю в системі охорони здоров’я.
Канадський науковець та політик в галузі охорони здоров’я, М. Лалонд, дав оцінку кожній групі факторів і дійшов висновку, що система охорони здоров’я має вплив на розвиток заледве в кілька відсотків (рис. 1.5). Тим не менше, погана система охорони здоров’я може порушити дію цих змінних, призвести до бездіяльності. Тому вплив системи охорони здоров’я в контексті її якості трактується як істотний чинник здоров’я.
Найбільший вплив (53%) на здоров’я людини має стиль життя, що складається з таких елементів: фізична активність, здатність справлятися зі стресами, застосовування наркотиків, алкоголю, психотропних речовин.
Фізичне середовище визначає стан здоров’я на 21%. Корисний вплив на здоров’я має чисте повітря, вода та безпечні школа, місце праці. Негативний вплив навколишнього середовища стається в результаті його деградації, іонного випромінювання, шуму чи біологічних чинників.
На здоров’я людини у 16% впливають генетичні чинники, а найменший вплив (10%) має охорона здоров’я, її структура, організація, функціонування чи доступність до якісних медичних послуг. Зрозуміло, цих 10% – це також та діяльність медицини, яка нічим іншим не може бути замінена.
Оскільки перших три чинники пов’язані з меншими затратами, ніж служба здоров’я, можна припустити, що вони відображають головні засади. Подібно і в самій медицині: суспільні видатки були б набагато меншими, якби окремо спрямовувалися засоби на профілактику.
В ефективній системі охорони здоров’я, що базується на високій якості медичних послуг, повинні бути присутні:
– надійний, розумний та дієвий страховик (страхова компанія), котрий представляє пацієнта;
– організація лікувальної установи, що надає медичні послуги, її відповідний спосіб фінансування, шляхом покриття витрат на надані послуги страховою компанією за застрахованого пацієнта.
Важливим доповненням до ефективної системи охорони здоров’я повинна бути її гнучкість, тобто можливість еволюційних змін, які можуть виявитися необхідними для забезпечення кращого функціонування даної системи. При цьому не можна підривати її основу, шкодити медичним установам, страховим компаніям та пацієнтам під прикриттям глибинної реформи.
Кожна система охорони здоров’я є продуктом певної визначеної політики охорони здоров’я. Саме політика визначає цілі і характер цієї системи, ефективність і вартість її експлуатації, створює інституціональну форму завершення однієї з найважливіших цінностей у житті людини, якою є здоров’я, значною мірою впливає на якість і тривалість нашого життя, його безпеку. Роль політики охорони здоров’я як для цілого суспільства загалом, так і для кожного її члена зокрема визначальною. Тому так важливо, аби заходи цієї політики провадилися системно, планомірно.
Ефективне функціонування системи гарантує результативне функціонування медичних закладів, серед критеріїв якого – якість наданих послуг. З іншого боку, за умови надання медичних послуг на високому якісному рівні, покращується стан здоров’я як окремо взятого консумента, так і цілої популяції.
В ефективній системі охорони здоров’я, підкреслимо, здоров’я є однією із соціальних цінностей, пов’язаних з витратами. На утримання вказаної системи йдуть засоби як економічні, так і позаекономічні. Прикладом можуть бути чинники середовища і стилю життя. Інакше кажучи, при прийнятті рішень стосовно впровадження технологічних і економічних змін, повинні братись до увагу прогнозований вплив цих змін на людське здоров’я (health impact assessment). Коли між запропонованими початковими цілями існує конфлікт, здоров’я має бути пріоритетом, якому підпорядковуються інші цілі. Таким повинен бути вибір завжди при прийнятті всіх тих рішень, котрі впливають на здоров’я, незважаючи навіть на той факт, що вплив його може бути безпосереднім.
Здоровий стиль життя є одним із найважливіших чинників статусу здорової популяції (модель здоров’я Лалонда). Для його пропагування потрібна співпраця із засобами масової інформації, закладами освіти, працедавцями і лікарями. Для координації багатьох суб’єктів, що працюють на здорову державу необхідна відповідна регуляція і мотивація. Лише тоді укоріниться ідея співвідповідальності за власне здоров’я, котра поки що залишається тільки декларацією. При відповідальному здоровому вихованні громадян і пацієнтів ефективність системи охорони здоров’я буде вищою.
Дія здоров’я на ріст економіки відбувається через уплив на якість і кількість людського капіталу та продуктивності праці [90]. Міцне здоров’я, кваліфікація та практичні навички стають підставами особистого розвитку кожної людини і тим самим створюють умови для економічної безпеки, збільшують впевненість у потрібності своєї праці та величині доходів. Отже, здоров’я позитивно впливає на ріст економіки в цілому [150].
У макроекономічних аналізах, що стосуються охорони здоров’я, важливе місце посідає питання участі охорони здоров’я в створенні і перерозподілі національного доходу. Охорона здоров’я впливає на суспільний добробут за рахунок збільшення обсягу видатків на охорону здоров’я. Виділення цих коштів є гарантією доброї якості медичних послуг.
У країнах, де застосовувався марксистський підхід до оцінки національного доходу, вважалося, що прибуток створюється лише в сфері матеріального виробництва. Потім, із класифікацією окремих сфер суспільної діяльності як джерел утворення національного доходу, окремо було зроблено акцент на необхідності виробництва в рамках їх предметів, трактованих як матеріальні субстрати діяльності економіки. Оскільки охорона здоров’я, що надає медичні послуги нематеріального характеру, не відповідала загальноприйнятим критеріям, вона не була визнана сферою, що примножує національний дохід. У зв’язку з цим усталилася думка, що видатки на охорону здоров’я є одним із багатьох способів суспільного споживання продукту і розглядаються як необхідне бюджетне обмеження, котре негативно впливає на процеси акумуляції і загальний рівень добробуту.
В результаті впливу сучасної західної економічної думки суттєво переглянуті поширені раніше погляди на питання створення національного доходу. Перш за все, послуги визнано рівнозначними продукуванню матеріальних благ, сфері створення та примноження національного багатства. Отже, діяльність у царині системи охорони здоров’я однозначно кваліфіковано як істотний сегмент економічної діяльності, що виробляє значну частину національного доходу окремих країн.
Україні необхідно усвідомити, що здоров’я виступає істотним чинником розвитку економіки, тому варто розглядати видатки на охорону здоров’я як інвестиції в людський капітал, а не лише як обтяжливий елемент соціального благополуччя. Необхідно зауважити, що видатки на охорону здоров’я мають двоїстий характер: споживчий та інвестиційний.
Варто зазначити зміну поглядів на роль охорони здоров’я у створенні суспільного продукту, яка є результатом аналізу економіко-соціальних явищ. У європейських країнах згадані послуги – це важлива сфера економічної діяльності, які долучається до примноження соціального добробуту.
Беручи до уваги той факт, що мірником економічного росту є показник національного продукту брутто (ВВП), аналіз ролі охорони здоров’я в процесі створення національного доходу можна розпочати від дослідження її впливу на згаданий показник. При цьому національний продукт брутто (ВВП) можна розрахувати за допомогою трьох різних методик, котрі передбачають сумування продуктів, доходів чи видатків.
Враховуючи все вищезазначене, можемо прийняти, що охорона здоров’я виступає тією сферою, що робить свій внесок у ВВП. Приходимо до такого висновку із врахуванням таких тверджень (із врахуванням методу обрахунку ВВП):
– факт надання медичних послуг;
– генерування доходів від надання медичних послуг;
– видатки на придбання медичних послуг, що надаються державними і приватними установами.
Зрозуміло, що аналіз макроекономічного впливу охорони здоров’я на проблему створення соціального забезпечення не може бути зведений тільки до її ролі у створенні ВВП. Вплив охорони здоров’я на економічний і соціальний розвиток значно ширший, ніж сам по собі результат простого вимірювання вартості послуг, що надаються, чи величини створених доходів. З іншого боку, варто пам’ятати, що показник ВВП є спрощеним показником, який не приймає до уваги низки істотних величин стосовно якості та рівня розвитку життя суспільства.
Охорона здоров’я сприяє розвитку різних сфер економічної діяльності, які суттєво долучаються до створення національного доходу. Прикладом може служити фармацевтична промисловість, виробництво медичного обладнання та косметична промисловість.
Охорона здоров’я має велике значення для ринку праці, де в умовах сучасної економіки працевлаштована значна частина населення. Одночасно, виступаючи однією зі сфер, що найбільш стрімко розвиваються в сучасній економіці, сприяє створенню значної кількості робочих місць. У зв’язку з цим можливість впливу охорони здоров’я на економіку є багаторазовою через спектр додаткових чинників. Серед них ватро згадати обмеження рівня безробіття та вплив на розмір сукупного попиту як результативний вимір доходів у сфері охорони здоров’я.
Варто зазначити, що роль охорони здоров’я не може зводитися виключно до надання медичних послуг. В її рамках проводиться просвітницька, наукова та дослідницька діяльність, де теж повинен відстежуватися якісний характер.