Ім'я файлу: Перелом_правого_передпліччя_в_типовому_місці,_історія_хвороби_№4
Розширення: docx
Розмір: 39кб.
Дата: 03.05.2021
скачати
Пов'язані файли:
Бешиха_правої_гомілки,_історія_хвороби_№7.docx
Розширення: docx
Розмір: 39кб.
Дата: 03.05.2021
скачати
Пов'язані файли:
Бешиха_правої_гомілки,_історія_хвороби_№7.docx
Міністерство охорони здоров’я України
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Кафедра загальної хірургії
Завідувач кафедри: д.м.н., проф. Андрющенко В. П.
Викладач:
Історія хвороби
ПІБ:
Вік: 56 років
Клінічний діагноз: Перелом правого передпліччя в типовому місці. Хронічний гломерулонефрит.
Діагнози:
Основний- Перелом правого передпліччя, а саме дистального епіметафіза правої променевої кістки, згинальний тип, закритий, зі зміщенням, без ускладнень.
Ускладнення- Неускладнений перелом.
Супутній – Хронічний гломерулонефрит, неінфекційно- імунна група, мембранозний тип з мінімальними змінами, латентна форма, фаза ремісії, без ХНН.
Куратор
Студентка групи
Медичного факультету № 1
2019/2020 навчальний рік
Львів
Загальні відомості про хворого
Прізвище, ім’я, по-батькові:
Вік: 56 років
Стать: жіноча
Національність: українка
Домашня адреса: м. Львів, вул. Івана Франка 109, кв.76
Місце роботи і професія: завідувач відділення кафедри Педагогіки ЛНУ ім. Івана Франка, професія філолог
Характер скерування в клініку: доставлена бригадою ШМД
Характер звернення за медичною допомогою: ургентний
Терміни госпіталізації: для ургентної патології 24 год.
Дата і година госпіталізації: 20.04.2020р 21:30 год.
Дата виписки: 27.04.2020р
Кількість ліжко-днів: 7 днів
Діагноз:
при госпіталізації: Перелом правого передпліччя в типовому місці;
клінічний: Перелом правого передпліччя в типовому місці. Хронічний гломерулонефрит;
заключний: основне захворювання- Перелом правого передпліччя, а саме дистального епіметафіза правої променевої кістки, згинальний тип, закритий, зі зміщенням, без ускладнень;
ускладнення: неускладнений перелом;
супутній: Хронічний гломерулонефрит, неінфекційно- імунна група, мембранозний тип з мінімальними змінами, латентна форма, фаза ремісії, без ХНН;
Операція: ручна репозиція уламків правої променевої кістки, накладання гіпсової пов’язки- 20.04.2020р. 22:30 год.
Кінцеві результати лікування: виздоровлення;
Працездатність: тимчасово втрачена.
Скарги
Гострий, сильний біль в ділянці епіметафіза правої променевої кістки, припухлість, укорочення, крепітація, деформація, порушення функції, патологічна рухомість дистальної частини правого передпліччя.
Анамнез захворювання
20 квітня ввечері, після падіння на витягнуту руку хвора відчула сильний гострий біль в ділянці епіметафіза правої променевої кістки, після чого через декілька хвилин спостерігалася деформація, припухлість, патологічна рухомість, порушення функції дистальної частини правого передпліччя. Була госпіталізована 20.04.2020р. бригадою ШМД по самозверненню.
У віці 50-ти років після загального переохолодження гостро захворіла, і як ускладнення розвинувся хронічний гломерулонефрит неінфекційно- імунної групи, мембранозного типу з мінімальними змінами, латентної форми, без ХНН.
Анамнез життя
Пацієнтка народилась першою дитиною в сім’ї 10.01.1964р. у м. Львів. Росла і розвивалася згідно віковим нормам. Умови проживання- задовільні.
Освіта- вища. Навчалась в ЛНУ ім. Івана Франка. Побутові та професійні шкідливості заперечує. Сімейний стан- одружена, має 1 дитину. Перенесені захворювання- ГРВІ, вітряна віспа (1955р). Гінекологічний анамнез не обтяжений. Хірургічні втручання заперечує. Алергологічний анамнез- алергія на шерсть собак. Наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції, вірусного гепатиту, венеричних захворювань заперечує. Гемо- та плазмотрансфузій, введення антитоксичних імунних сироваток не здійснювалось.
Теперішній стан
Загальний стан задовільний.
Свідомість ясна.
Положення в ліжку активне.
Тілобудова правильна; конституція нормостенічна; вага 55 кг;
ріст 165 см ; вираз лиця звичайний; температура тіла 36.7°С.
Шкіра блідо-рожева, нормального тургору, помірно волога, немає патологічних утворів; видимі слизові оболонки: блідо-рожеві, вологі, чисті, без крововиливів.
Підшкірно-жирова клітковина розвинута помірно, набряки відсутні, крепітація відсутня;
Лімфатична система: підщелепні, шийні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахвинні лімфатичні вузли не візуалізуються і не пальпуються.
Опорно-руховий апарат: м’язи розвинені нормально, тонус збережений. Судом та фібрильних рухів не виявлено. Деформацій скелету не виявлено. Виявлено перелом правого передпліччя в типовому місці. Суглоби правильної форми, болі при пальпації відсутні, деформації відсутні, повний об’єм активних і пасивних рухів в суглобах. Температура шкіри над суглобами нормальна.
Дихальна система:
Частота дихання 19/хв, ритмічне, середньої амплітуди. Тип дихання грудний. Задишка відсутня. Грудна клітка конічна (нормостенічна), симетрична, без деформацій. Над- і підключичні ямки згладжені, симетричні. Міжреберні проміжки широкі.
При порівняльній перкусії: ясний легеневий звук над усіма ділянками легень.
При топографічній перкусії:
висота стояння верхівок спереду справа на 3 см вище середини верхнього краю правої ключиці , зліва на 3 см вище середини верхнього краю лівої ключиці;
ззаду: справа на рівні остистого відростка 7-го шинного хребця, зліва на рівні остистого відростка 7-го шинного хребця.
Межі нижніх країв легень:
| Топографічні лінії | Справа | Зліва |
| Пригрудинна | Нижній край V ребра | Нижній край IV ребра |
| Серединно-ключична | Нижній край VІ ребра | Не визначається |
| Передня пахвова | Нижній край VІІ ребра | Не визначається |
| Середня пахвова | Нижній край VІІІ ребра | Нижній край VІІІ ребра |
| Задня пахвова | Нижній край ІХ ребра | Нижній край ІХ ребра |
| Лопаткова | Верхній край Х ребра | Верхній край Х ребра |
| Прихребтова | Остистий відросток ThXI | Остистий відросток ThXI |
| Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії | 6 см | 6 см |
При аускультації: дихання везикулярне; хрипи та крепітація відсутні; шум тертя плеври не вислуховується; бронхофонія середньої інтенсивності; голосове тремтіння середньої інтенсивності однакове з обох сторін.
Серцево-судинна система:
Пульс на променевих артеріях 79 уд.хв, ритмічний, середнього напруження, повний. Однаковий на обох руках. Дефіциту пульсу відсутній. Пульсація стегнової, підколінної, великогомілкової та тильної артерії стопи на обох кінцівках збережена. Артеріальний тиск 135/85 мм рт. ст. на обох кінцівках.
При пальпації: серцевий поштовх не пальпується. «Котяче муркання» відсутнє, пульсація в епігастрії відсутня. Верхівковий поштовх- в 5-ому міжребер’ї на 1 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії, обмеженої площі, середньої сили, резистентний.
При перкусії:
| Межі серця | Серцева тупість | |
| Відносна | Абсолютна | |
| Права | На 1,5 см назовні від правого краю груднини в ІІІ міжребер’ї | Лівий край груднини в IV міжребер’ї |
| Ліва | На 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї | На 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї |
| Верхня | Нижній край IV ребра | Нижній край ІV ребра |
Конфігурація серця звичайна. Судинний пучок не виступає з-за межі грудини, поперечник пучка 5 см.
При аускультації: тони серця чисті. Серцеві шуми відсутні. Шум тертя перикарда відсутній.
Вени: відсутнє варикозне розширення вен, немає ущільнення та болючості вен, ознаки тромбофлебіту, флеботромбозу та трофічних розладів не спостерігаються.
Травна система:
Апетит збережений. Язик звичайний, вологий, чистий, без тріщин і виразок. Слизова оболонка ротової порожнини рожева, волога, чиста. Губи без виразкувань та патологічних змін. Зуби без патологічних змін, сановані. Зів чистий, рожевий. Мигдалики не збільшені, без нашарувань, рожеві.
Живіт: форма округла, симетричний, незбільшений, пупок плоский, здуття відсутнє, рівномірно бере участь в акті дихання, перистальтика непомітна, розширених вен немає.
Пальпація: поверхнева-живіт м’який, неболючий, розходження м’язів передньої черевної стінки та патологічних утворень не виявлено.
Симптоми подразнення очеревини негативні. Флюктуація не виявлена. Симптоми наявності рідини негативні.
Глибока пальпація: сигмоподібна кишка еластична, щільна, гладка, рухлива, неболюча; сліпа кишка еластична, щільна, нерухлива, неболюча, не бурчить; болючість в ділянці червоподібного відростка відсутня; кінцева частина клубової кишки еластична, щільна, рухлива, неболюча, бурчить; симптом Ківуля негативний; симптом Склярова негативний.
поперечно-ободова кишка еластична, щільна, помірно рухлива, неболюча, бурчить;
велика кривизна шлунка не пальпується; воротар не пальпується.
Аускультація: вислуховуються перестальтичні шуми.
Печінка:
Межі за Курловим:
Iточка- нижній край Vребра;
IIточка- нижній край реберної дуги;
III точка- на рівні І точки по серединній лінії;
IV точка- на межі верхньої і середньої третини відстані між мечоподібним відростком і пупком;
Vточка в місці прикріплення VIII ребра;
Відстані між І та ІІ точками 9 см, між ІІІ та IVточками 8 см, між IIIта V точками- 8 см.
Пальпація: нижній край печінки на рівні реберної дуги, еластичний, помірно гострий, неболючий, поверхня гладка.
Жовчний міхур не пальпується, болючість в ділянці жовчевого міхура відсутня, симптом Курвуаз’є негативний.
Підшлункова залоза не пальпується.
Селезінка не пальпується.
Стілець оформлений 1 раз на 2 доби.
Сечовидільна система: на поперековій ділянці патологічних змін не виявлено, нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Статева система: статеві органи розвинені нормально, в порожнині піхви, шийки матки, матки, маткових труб патологічних утворів не виявлено, загальний стан статевих органів відповідає віку, вторинні статеві ознаки розвинені нормально.
Ендокринна система: щитоподібна залоза при пальпації нормальних розмірів та консистенції, не болюча. Екзофтальм не спостерігається. Ожиріння відсутнє, жіночий тип оволосіння. Тремор рук відсутній. Пігментація шкіри і сзових оболонок в нормі.
Нервова система: зіниці симетричні, реакція на світло співдружня. Чутливість шкіри- нормоестезія, немає ділянок порушеної чутливості; дермографізм червоний, нестійкий. Болючість за ходом переферичних нервів відсутня. Порушень з боку черепно- мозкових нервів не спостерігається. Фізіологічні рефлекси збережені, патологічні рефлекси- відсутні. Мова вільна. Зір в нормі.
Місцевий статус
В ділянці дистального кінця правого передпліччя відзначається набряк, біль;
при пальпації біль пос илюється, крепітація кісткових уламків; права верхня кінцівка вкорочена, функція порушена; при спробі провести пасивні та активні рухи- біль посилюється. Позитивний симптом «столової вилки» та штикоподібне випинання по долонній поверхні.
План обстеження
Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на яйця гельмінтів, біохімічний аналіз крові (білірубін, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ), аналіз крові на глюкозу, аналіз крові на RW, групу крові та Rh-фактор, коагулограма, ЕКГ, Ехо-КГ, рентгенографія правої верхньої кінцівки в двох проекціях: прямій та боковій.
Попередній діагноз
Основний: Перелом правого передпліччя в типовому місці;
супутній: Хронічний гломерулонефрит.
Результати допоміжних лабораторних, інструментальних та інших спеціальних методів обстеження
ЗАК (21.04.2020р.):
еритроцити – 4,5 *1012/л, гемоглобін -130 г/л, КП – 0,88, гематокрит- 0,4, тромбоцити - 270*109/л, лейкоцити – 6,5*109/л, нейтрофіли паличкоядерні – 3%, нейтрофіли сегментоядерні- 50 %, еозинофіли- 3 %, базофіли- 1 %, лімфоцити – 34 %, моноцити – 9 %, ШОЕ- 13 мм/год.
ЗАС (21.04.2020р.):
Колір- солом’яно-жовтий, реакція – слабкокисла, питома маса- 1.000, прозорість – прозора, білок – 2,0 г/л/д, глюкоза – відсутня, плоский епітелій –5 в п/з, нирковий епітелій – 3 в п/з , лейкоцити – 6 в п/з, еритроцити –6 в п/з, гіалінові циліндри- 5 в п/з.
Аналіз калу на яйця гельмінтів (21.04.2020р.): яйця гельмінтів не виявлено.
Біохімічний аналіз крові (21.04.2020р.):
Загальний білок- 70 г/л,
альбуміни- 64%,
глобуліни: α1- 4%, α2-7%, β- 10%, γ- 15%,
білірубін – 15 мкмоль/л,
АЛТ – 0,25 мкмоль/год*мл,
АСТ- 0,27 мкмоль/год*мл,
креатинін – 54 мкмоль/л,
сечовина – 5,8 ммоль/л,
Na- 140 ммоль/л,
K- 4,5 ммоль/л,
Ca- 2,0 ммоль/л,
Mg- 0,7 ммоль/л,
Cl- 101 ммоль/л.
Кров на глюкозу (21.04.2020р.): глюкоза – 6,6 ммоль/л.
Кров на RW (21.04.2020р.): реакція Вассермана негативна.
Група крові – ІІ (А), Rh +.
Коагулограма (21.04.2020р):
фібриноген- 7,3 мкмоль/л,
протромбіновий час- 94 %,
протромбіновий індекс- 100 %,
час рекальцифікації - 71 с,
толерантність до гепарину- 4 хв.
ЕКГ (21.04ю2020р.):
ритм- синусовий, правильний;
ЧСС – 75 уд/хв;
вісь серця – нормограма;
ознак гіпертрофії леремих відділів серця не виявлено,
ознак порушення ритму та провідності не виявлено.
Ехо-КГ (21.04.2020р.): патологічних змін не виявлено.
Рентгенографія правої верхньої кінцівки в двох проекціях: прямій та боковій (20.04.2020р.): виявлено флексійний перелом дистального епіметафіза правої променевої кістки, зі зміщенням кісткових уламків.
Клінічний діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг: гострий, сильний біль в ділянці епіметафіза правої променевої кістки, припухлість, укорочення, деформація, порушення функції, патологічна рухомість дистального кінця правого передпліччя;
на підставі даних анамнезу захворювання: після падіння на витягнуту руку хвора відчула сильний гострий біль в ділянці епіметафіза правої променевої кістки, після чого через декілька хвилин спостерігалася деформація, припухлість, патологічна рухомість, порушення функції дистальної частини правого передпліччя;
на підставі даних об’єктивного та місцевого огляду: в ділянці дистального епіметафіза правого передпліччя відзначається набряк, біль; при пальпації біль посилюється, крепітація кісткових уламків; права верхня кінцівка вкорочена, функція порушена; при спробі провести пасивні та активні рухи- біль посилюється, позитивний симптом «столової вилки» та штикоподібне випинання по долонній поверхні;
на підставі параклінічних методів дослідження: під час рентгенологічного дослідження: виявлено флексійний перелом дистального епіметафіза правої променевої кістки, зі зміщенням кісткових уламків, встановлено діагноз- перелом правого передпліччя, а саме дистального епіметафіза правої променевої кістки, згинальний тип, закритий, із зміщенням, без ускладнень.
План лікування
Режим – ліжковий, дієта – стіл №7.
Медикаментозне:
для знеболення під час репозиції уламків – розчин Новокаїну 0,5%
Rp: Solutionis Novocaini 0,5 % - 5 ml
Da tales doses №5 in ampullis
Signa: для провідникової анестезії
препарат кальцію- для пришвидшення зрощення кісткових уламків на 10 днів
Rp: Solutionis Calcii chloridi 0,1% - 5 ml
Da tales doses №10 in ampullis
Signa: в/в струминно 2 рази в день
При мембранозному типі хронічного гломерулонефриту Преднізолон по 2 мг/кг маси тіла 8 тижнів через день. Через 8 тиж від початку прийому преднізолону — хлорамбуцил по 0,15 мг/кг маси тіла, застосування якого закінчується разом з преднізолоном. Антикоагулянти прямої дії: гепарин п/ш 100–300 ОД/кг/добу за 4 ін’єкції 3–6 тиж під контролем показників згортання крові — до подовження часу згортання крові в 1,5–2 рази (АЧТЧ, норма — 25–35 с) через 6–8 год після ін’єкції;
Rp.: Solutionis Prednisoloni 20mg/ml -1ml
Da tales doses № 30 in ampullis
Signa: Вводити з 20 мл. 0,9% розчину NaCl в/в струминно 2 рази в день
Rp.: Solutionis Chlorambucili 15mg/ml -1ml
Da tales doses № 30 in ampullis
Signa: в/в струминно 2 рази в день
Rp.: Solutionis Heparini 5ml ( 1ml – 5000ME)
Da tales doses № 10 in ampullis
Signa: вводити підшкірно 4 рази на добу
Консервативне лікування: закрита репозиція у відповідності до особливостей перелому із урахуванням ступеня та напрямку зміщення, після вправлення кінцівки фіксація гіпсовою пов'язкою від головок п'ясткових кісток до ліктьового суглоба в положенні долонного згинання та незначної ліктьової девіації з відведенням великого пальця кисті(20.04.2020р).
Показання: Перелом правого передпліччя в типовому місці.
Щоденник
| Дата t° тіла, ЧД,ЧСС,АТ | Status objectivus | Лікування |
| 20.04.2020р. t° - 36,8°С ЧД- 19/хв ЧСС- 79/хв АТ- 135/75 мм. рт. ст. | Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Скарги на гострий, сильний біль в ділянці правого променево-зап’ясткового суглоба, припухлість, укорочення, деформацію, порушення функції, патологічну рухомість дистальної частини правого передпліччя. Змін зі сторони внутрішніх органів не виявлено. Підготовка до ручної репозиції уламків правої променевої кістки та накладання гіпсової пов’язки. | Згідно листка призначення |
| 21.04.2020р. t° - 36,6°С ЧД- 20/хв ЧСС- 77/хв АТ- 140/80 мм. рт. ст. | Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Скарги на незначний дискомфорт у місці накладання гіпсової пов’язки. Змін зі сторони внутрішніх органів не виявлено. Дозволені рузи в ліктьовому та плечовому суглобах. Через 6 днів повторна рентгенографія правого передпліччя. | Згідно листка призначення |
| 27.04.2020р. t° - 36,8°С ЧД- 17/хв ЧСС- 75/хв АТ- 134/74 мм. рт. ст | Загальний стан хворої задовільний. Скарги відсутні. Змін зі сторони внутрішніх органів не виявлено. Повторна рентгенографія показала процес зрощення кісткових уламків відбувається нормально, патологічних змін не виявлено. Через 3 тижні контрольна рентгенографія. | Виписати зі стаціонару- 27.04.2020р Амбулаторне лікування ХГН. |
Прогноз
Прогноз для життя – сприятливий.
Прогноз перебігу захворювання – сприятливий.
Прогноз для працездатності –частково втрачена на 1 місяць.
Епікриз
Хвора, ПІБ 56 років, поступила в приймальне відділення КНП ЛШМД зі скаргами на Гострий, сильний біль в ділянці епіметафіза правої променевої кістки, припухлість, укорочення, деформацію, порушення функції, патологічну рухомість дистальної частини правого передпліччя. На основі скарг, даних анамнезу захворювання, даних об’єктивного та місцевого обстеження, даних інструментальних обстежень поставлено діагноз- перелом правого передпліччя, а саме дистального епіметафіза правої променевої кістки, згинальний тип, закритий, із зміщенням, без ускладнень з супутнім хронічним гломерулонефритом, неінфекційно- імунної групи, мембранозного типу з мінімальними змінами, латентної форма, фази ремісії, без ХНН. Було проведено курс симптоматичної та патогенетичної терапії, та консервативне лікування перелому- закрита репозиція у відповідності до особливостей перелому із урахуванням ступеня та напрямку зміщення, після вправлення кінцівки фіксація гіпсовою пов'язкою від головок п'ясткових кісток до ліктьового суглоба в положенні долонного згинання та незначної ліктьової девіації з відведенням великого пальця кисті(20.04.2020р), що дало позитивний результат- зрощення кісткових уламків відбувається нормально, без патології.
На момент виписки стан хворої задовільний, скарги відсутні, працездатність тимчасово втрачена.
Рекомендації
1.Вживати продукти багаті на кальцій та вітамін Д.
2.Повторна консультація через 3 тижні з метою проведення контрольної ренгенографії та рекомендацій щодо подальшого реабілітаційного лікування.
3.Амбулаторне лікування хронічного гломерулонефриту та спостереження у нефролого.
Дата виписки- 27.04.2020р.