Ім'я файлу: Бешиха_правої_гомілки,_історія_хвороби_№7.docx
Розширення: docx
Розмір: 51кб.
Дата: 03.05.2021
скачати
Пов'язані файли:
Перелом_правого_передпліччя_в_типовому_місці,_історія_хвороби_№4

Міністерство охорони здоров’я України

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра загальної хірургії


Завідувач кафедри: д.м.н., проф. Андрющенко В. П.

Викладач:

Історія хвороби

Вік 78 років

Клінічний діагноз: Бешиха правої гомілки. Синдром варикозно-розширених вен нижніх кінцівок. Цукровий діабет І типу .
Діагнози:

Основний – первинна бешиха правої гомілки, еритематозно-геморагічна форма, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень;

Ускладнення - відсутні;

Супутній – цукровий діабет І типу, аутоімунна група, інсулінозалежний тип, легка форма, стан медикаментозної компенсації; синдром варикозно-розширених вен нижніх кінцівок.


Куратор

Студент групи

Медичного факультету № 1
Львів – 2020

Загальні відомості про хворого
Прізвище, ім’я, по-батькові:

Вік: 78 років

Стать: чоловіча

Національність: українець

Домашня адреса: м. Львів, вул. Личаківська 75, кв. 17

Місце роботи і професія: пенсіонер

Характер скерування в клініку: доставлений бригадою ШМД

Характер звернення за медичною допомогою: ургентний

Терміни госпіталізації: для ургентної патології 24 год.

Дата і година госпіталізації: 05.04.2020р. 12:00 год.

Дата виписки: 20.04.2020р.

Кількість ліжко-днів: 15

Діагноз:

  • при госпіталізації: бешиха правої гомілки;

  • клінічний: бешиха правої гомілки. Синдром варикозно-розширених вен нижніх кінцівок. Цукровий діабет І;

  • заключний: основне захворювання: первинна бешиха правої гомілки, еритематозно-геморагічна форма, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень;

  • ускладнення - відсутні;

  • супутній: цукровий діабет І типу, аутоімунна група, інсулінозалежний тип, легка форма, стан медикаментозної компенсації; синдром варикозно-розширених вен нижніх кінцівок.

Операція: -.

Кінцеві результати лікування: виздоровлення.

Працездатність: тимчасово втрачена.
Скарги

Гострий сильний постійний біль в ділянці правої гомілки, набряк в місці ураження , сильний постійний свербіж в гомілці, загальна слабкість, головний біль,постійне підвищення t тіла протягом доби до 38,1-38,5 oС.
Анамнез захворювання

4 квітня ввечері з'явився сильний озноб, загальна слабкість, головний більтемпература тіла піднялася до 39  C. Хворий прийняв 1 таблетку парацетамолу, стан не значно покращився. Зранку з'явилася гіперемія з чіткими межами за типом “язиків полум’я”, набряк, відчуття печіння в області правої гомілки. Хворий викликав бригаду «швидкої допомоги» і був госпіталізований станом на 05.04.2020 р. до інфекційного відділення лікарні. Своє захворювання хворий пов'язує з переохолодженням.

У віці 15-ти років переніс епідемічний паротит, і як ускладнення розвинувся цукровий діабет I типу.

Вперше хворий зазначив зміни у венах нижніх кінцівок (у вигляді венозних зірочок) у віці 51 р., пов'язує їх з стоячою роботою, так як за професією він минулий повар. Лікування протягом 27 років не було, тому що це ніякого дискомфорту не викликало. Але близько 6 місяців тому пацієнт став відзначати ниючі, тягнучі інтенсивні болі в ногах, які посилюються до вечора.
Анамнез життя

Пацієнт народився першою дитиною в сім’ї 15.07.1942 р. у м. Львові. Ріс і розвивався згідно віковим нормам. Умови проживання – задовільні. Освіта – вища. Навчався в ЛНУ ім. Івана Франка. Перенесені захворювання – ГРВІ, кір (1945 р.), вітряна віспа (1950 р.) епідемічний паротит (1957р.). Сімейний стан – одружений, має трьох дітей. Спадковість – необтяжена. Побутові та професійні шкідливості заперечує. Хірургічні втручання заперечує. Алергологічний анамнез – не обтяжений. Наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції, вірусного гепатиту, венеричних захворювань заперечує. Гемо- та плазмотрансфузій, введення антитоксичних імунних сироваток не здійснювалось.
Теперішній стан

Загальний стан: середньої важкості.
Свідомість: ясна.
Положення в ліжку: активне.
Тілобудова: правильна. Конституція нормостенічна. Вага 79 кг, ріст 171 см. Вираз обличчя звичайний. Температура тіла – 37,5°С.
Шкіра: блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, вологі, без крововиливів.

На правій гомілці по всій її поверхні, відзначається помірно набрякла еритема з нерівними контурами, чіткими межами. На тлі еритеми дрібноточкові геморагії, представлені петехіями. При пальпації еритеми визначається помірна болючість по периферії вогнища, шкіра в області осередку гаряча в порівнянні з симетричною ділянкою здорової кінцівки.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинута задовільно і без набряків. Права гомілка збільшена в обсязі за рахунок набряку.
Лімфатична система:

Підщелепні, шийні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, лімфатичні вузли не візуалізуються і не пальпуються.

Пальпуються пахові лімфатичні вузли справа розміром 0,5 см, м’якоеласичної консистенції, рухливі, помірно болючі, не спаяні між собою і оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені. Ознаки лімфангіта відсутні.
Опорно-руховий апарат:

М’язи розвинуті добре, тонус збережений. Судом та фібрилярних рухів не виявлено. Деформацій скелета не виявлено. Суглоби правильної форми, рухливі в повному обсязі, при пальпації неболючі, на дотик температура шкіри над суглобами нормальна.
Дихальна система:

Частота дихання 20/хв, ритмічне, середньої амплітуди. Тип дихання грудний. Задишка відсутня. Грудна клітка правильна (нормостенічна), симетрична, без деформацій, в акті дихання бере участь рівномірно. Над- і підключичні ямки згладжені, однакові. Міжреберні проміжки широкі.

При порівняльній перкусії: ясний легеневий звук над усіма ділянками легень.

При топографічній перкусії:

  • висота стояння верхівок спереду справа на 3 см вище середини верхнього краю правої ключиці , зліва на 3 см вище середини верхнього краю лівої ключиці;

  • ззаду: справа на рівні остистого відростка 7-го шинного хребця, зліва на рівні остистого відрост­ка 7-го шинного хребця.


Межі нижніх країв легень:

Топографічні лінії

Справа

Зліва

Пригрудинна

Нижній край V ребра

Нижній край IV ребра

Серединно-ключична

Нижній край VІ ребра

Не визначається

Передня пахвова

Нижній край VІІ ребра

Не визначається

Середня пахвова

Нижній край VІІІ ребра

Нижній край VІІІ ребра

Задня пахвова

Нижній край ІХ ребра

Нижній край ІХ ребра

Лопаткова

Верхній край Х ребра

Верхній край Х ребра

Прихребтова

Остистий відросток ThXI

Остистий відросток ThXI

Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії

7 см

7 см

При аускультації: дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються, крепітація та шум тертя плеври відсутні. Бронхофонія середньої інтенсивності, голосове тремтіння середньої інтенсивності однакове з обох сторін.
Серцево-судинна система:

Пульс на променевих артеріях 77 уд/хв, ритмічний, середнього напруження, повний. Дефіцит пульсу відсутній. Пульсація стегнової, підколінної, великогомілкової та тильної артерії стопи на обох кінцівках збережена. Стінки судин, доступні для пальпації, еластичні. Артеріальний тиск 145/85 мм рт. ст. на обох кінцівках.

При пальпації: серцевий поштовх не пальпується. «Котяче муркання» відсутнє, пульсація в епігастрії відсутня.

Верхівковий поштовх – в 5-ому міжребер’ї на 1 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії обмеженої площі, середньої сили, який піднімається, резистентний.

При перкусії:

Межі серця

Серцева тупість

Відносна

Абсолютна

Права

На 1,5 см назовні від правого краю груднини в ІІІ міжребер’ї

Лівий край груднини в IV міжребер’ї

Ліва

На 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї

На 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї

Верхня

Нижній край IV ребра

Нижній край ІV ребра

Конфігурація серця звичайна. Судинний пучок не виступає з-за краю груднини, поперечник пучка 5 см.

При аускультації: ритм – ритмічний. Тони серця приглушені. Відзначається акцент ІІ тону над аортою. Шум тертя перикарда відсутній.

Вени: варикозне розширення вен нижніх кінцівок.
Травна система:

Апетит знижений. Язик чистий, вологий. Слизова оболонка ротової порожнини волога, чиста. Зуби не змінені, сановані. Зів чистий, негіперемійований. Мигдалики незбільшені, чисті, рожеві.

Задня стінка глотки гладка, рожева.

Живіт: форма овальна, незбільшений, рівномірно бере участь в акті дихання, перистальтика непомітна, розширених вен немає.

Пальпація:

Поверхнева: живіт м’який, неболючий, розходжень м’язів та новоутворень не виявлено.

Симптоми подразнення очеревини негативні.

Симптоми флюктуації негативні.

Симптоми наявності рідини негативні.

Глибока пальпація:

сигмоподібна кишка еластична, щільна, гладка, рухлива на 3-5 см вбік, неболюча, не бурчить;

сліпа кишка еластична, щільна, у вигляді циліндра діаметром 4 см, нерухлива, неболюча, не бурчить;

кінцева частина клубової кишки еластична, щільна, діаметром 5 см, рухлива, неболюча, бурчить;

поперечно-ободова кишка еластична, щільна, діаметром 3 см, дещо рухлива, неболюча, бурчить;

велика кривизна шлунка не пальпується;

воротар не пальпується.

Аускультація: перистальтичні шуми вислуховуються.

Печінка:

Межі за Курловим:

1 точка нижній край V ребра,

2 точка нижній край реберної дуги,

3 точка на рівні 1-ої точки по серединній лінії,

4 точка на межі верхньої і середньої третини відстані між мечоподібним відростком і пупком,

5 точка в місці прикріплення VIII ребра.

Відстань між першою та другою точками 9±1 см, між третьою та четвертою 8±1 см, між третьою і п'ятою 7±1 см.

Пальпація: нижній край печінки на рівні реберної дуги, поверхня гладка, щільність - м’якої консистенції, болючість - неболючий.

Точка жовчного міхура неболюча. Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується.

Стілець оформлений, 1 раз на добу.
Сечовидільна система:

В ділянці нирок і сечового міхура набряклості та гіперемії немає.

При пальпації: нирки не пальпуються.

При перкусії: симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Статева система:

Статеві органи розвинуті нормально, оволосіння за чоловічим типом. Загальний стан статевих органів відповідає віку, вторинні статеві ознаки розвинені нормально.
Ендокринна система:

Щитоподібна залоза не пальпується. Екзофтальму немає. Очні симптоми негативні. Тремор рук відсутній. Оволосіння за чоловічим типом. Пігментація шкіри і слизових оболонок без змін.

Підшлункова залоза - цукровий діабет І типу, аутоімунна група, інсулінозалежний тип, легка форма, стан медикаментозної компенсації.
Нервова система:

Зіниці симетричні, реакція на світло співдружня. Чутливість шкіри- нормоестезія, відсутні ділянки порушеної чутливості; дермографізм червоний, нестійкий. Болючість за ходом переферичних нервів відсутня. Порушень з боку черепно- мозкових нервів не спостерігається. Фізіологічні рефлекси збережені, патологічні рефлекси- відсутні. Мова вільна. Зір – далекозорість: D/OS=1,0/0,7; окуляри - +0,75%.
Місцевий статус

У ділянці правої гомілки по всій її поверхні, відзначається помірно набрякла еритема з нерівними контурами, чіткими межами. Гомілка збільшена в обсязі за рахунок набряку. На тлі еритеми дрібноточкові геморагії, представлені петехіями. При пальпації еритеми визначається помірна болючість по периферії вогнища, шкіра в області осередку гаряча в порівнянні з симетричною ділянкою здорової кінцівки. При пальпації визначаються 4-5 пахових лімфовузлів з лівого боку, розміром 0,5 см, м’якої консистенції, рухливі, помірно болючі, не спаяні між собою і оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені.
План обстеження

Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на яйця гельмінтів, біохімічний аналіз крові (СРБ, білірубін, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, загальний білок і фракції), аналіз крові на глюкозу, аналіз крові на RW, групу крові та Rh-фактор, коагулограма, ЕКГ, Ехо-КГ, рентгенографія правої нижньої кінцівки в двох проекціях; консультація окуліста, ендокринолога і судинного хірурга.
Попередній діагноз

На основі виявлених скарг, огляду пацієнта, виявлених синдромів можемо поставити попередній діагноз:

Основний – бешиха правої гомілки;

Супутній – синдром варикозно-розширених вен нижніх кінцівок. Цукровий діабет І типу.
Результати допоміжних лабораторних, інструментальних та інших спеціальних методів обстеження

Загальний аналіз крові (05.04.2020р.):

еритроцити - 4,4*1012/л, гемоглобін - 120 г/л, КП - 0,91, гематокрит - 0,4, тромбоцити - 270*109/л, лейкоцити - 25*109/л, нейтрофіли паличкоядерні - 14%, нейтрофіли сегментоядерні - 66%, еозинофіли - 1%, базофіли - 0%, лімфоцити - 16%, моноцити - 3%, ШОЕ - 27 мм/год.

Загальний аналіз сечі (05.04.2020р.):

колір - солом’яно-жовта, реакція – кисла, питома маса -1010, прозорість – неповна, білок – 0 г/л/д, глюкоза – відсутня, плоский епітелій – відсутній, нирковий епітелій – відсутній, лейкоцити - 1 в полі зору, еритроцити – 2-3 в полі зору, гіалінові циліндри - поодинокі.

Аналіз калу на яйця гельмінтів (05.04.2020р.): яйця гельмінтів не виявлено.

Біохімічний аналіз крові (05.04.2020р.):

  • С-реактивний білок – 9,7 г/л,

  • Загальний білок- 75 г/л,

  • альбуміни- 65%,

  • глобуліни: α1- 5%, α2-9%, β- 10%, γ- 15%,

  • білірубін – 14 мкмоль/л,

  • АЛТ – 0,21 мкмоль/год*мл,

  • АСТ- 0,36 мкмоль/год*мл,

  • креатинін – 57,8 мкмоль/л,

  • сечовина – 6,3 ммоль/л,

  • Na- 137 ммоль/л,

  • K- 4,7 ммоль/л,

  • Ca- 2,3 ммоль/л,

  • Mg- 0,7 ммоль/л,

  • Cl- 100 ммоль/л.


Кров на глюкозу (05.04.2020р.): глюкоза – 7,0 ммоль/л.

Кров на RW (05.04.2020р.): реакція Вассермана негативна.

Бактеріологічний метод (07.04.2020р.): виявлено Streptococcus групи А (Streptococcus pyogenes).

Група крові – ІІІ (В), Rh+

Коагулограма (05.04.2020р.):

  • фібриноген 7,1 мкмоль/л

  • протромбіновий час 95%

  • протромбіновий індекс 100%

  • час рекальцифікації 71 с

  • толерантність до гепарину 4 хв

ЕКГ (05.04.2020р.):

  • Ритм - синусовий;

  • ЧСС – 97 уд/хв;

  • вісь серця – лівограма;

  • ознаки гіпертрофії ЛШ (глибокий зубець S у відведеннях V1-V2, високий зубець R у відведеннях V5-V6, глибокий зубець Q у відведеннях V5-V6);

  • ознак порушення ритму та провідності не виявлено.

Ехо-КГ (05.04.2020р.):

Висновок: гіпертрофія ЛШ, діастолічна дисфункція ЛШ, ЕхоКГ-ознаки гіпертензивного серця.

Консультація окуліста (09.04.2020р.):

Окуліст: Vis=OD/OS=1,0/0,7; окуляри +0,75%

Диски зорових нервів блідо-рожеві, границі щільні. Артерії дуже вузькі, звивисті. Вени поширені, повнокровні, нерівномірні. Співвідношення А:В=1:4. Крововиливів немає.

Висновок: гіпертонічна ангіопатія сітківки ока.

Консультація судинного хірурга (07.04.2020р.):

Наявність розширених вен, судинних зірочок на гомілці справа, на гомілці і стегні зліва вказують на синдром варикозно-розширених вен нижніх кінцівок. Поява 27 років тому на ногах телеангіоектазій і ретикулярного варикозу, варикозно-розширених вен, свідчать про те, що дана патологія є хронічною. Результати дуплексного сканування вен нижніх кінцівок - прохідність глибоких вен, наявність рефлюксу по БПВ праворуч і ліворуч свідчить про варикозну хвороби гомілок справа і зліва II форми.

Висновок: синдром варикозно-розширених вен нижніх кінцівок (варикозна хвороба гомілок справа і зліва II форми).

Консультація ендокринолога (08.04.2020р.):

Підшлункова залоза не пальпується. ЇЇ проекція в абдомінальній зоні не болюча. Кров на глюкозу (05.04.2020р.): глюкоза – 7,0 ммоль/л. З анамнезу захворювання відомо, що у віці 15-ти років переніс епідемічний паротит, і як ускладнення розвинувся цукровий діабет I типу. Інколи не дотримується щоденних ін’єкцій інсуліну. Останні 3 тижні хворий на інсуліні, дозувань не знає.

Висновок: цукровий діабет І типу, аутоімунна група, інсулінозалежний тип, легка форма, стан медикаментозної компенсації.


Клінічний діагноз і його обгрунтування

На підставі скарг: гострий сильний постійний біль в ділянці правої гомілки, набряк в місці ураження , сильний постійний свербіж в гомілці, загальна слабкість, головний біль,постійне підвищення t тіла протягом доби до 38,1-38,5 oС.

На підставі даних анамнезу захворювання: з'явився сильний озноб, загальна слабкість, головний більтемпература тіла піднялася до 39  C. Хворий прийняв 1 таблетку парацетамолу, стан не значно покращився. Зранку з'явилася гіперемія з чіткими межами за типом “язиків полум’я”,набряк, відчуття печіння в області правої гомілки. Своє захворювання хворий пов'язує з переохолодженням.

На підставі даних об’єктивного та місцевого огляду: у ділянці правої гомілки по всій її поверхні, відзначається помірно набрякла еритема з нерівними контурами, чіткими межами. Гомілка збільшена в обсязі за рахунок набряку. На тлі еритеми дрібноточкові геморагії, представлені петехіями. При пальпації еритеми визначається помірна болючість по периферії вогнища, шкіра в області осередку гаряча в порівнянні з симетричною ділянкою здорової кінцівки. При пальпації визначаються 4-5 пахових лімфовузлів з лівого боку, розміром 0,5 см, м’якої консистенції, рухливі, помірно болючі, не спаяні між собою і оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені.

На підставі пара клінічних методів дослідження: клінічний аналіз крові вказує, що є анемія, прискорення ШОЕ, різко виражений лейкоцитоз, нейтрофільоз; клінічний аналіз сечі вказує, що в сечі спостерігаються еритроцити, лейкоцити, гіалінові та зернисті циліндри, в біохімічному аналізі підвищений С-реактивний білок - це вказує на запальну реакцію в організмі, викликану Streptococcus pyogenes, який виявлений бактеріологічним методом (07.04.2020р.).

Встановлено діагноз: первинна бешиха правої гомілки, еритематозно-геморагічна форма, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень.
План лікування

Режим – палатний, дієта – стіл №9.

Медикаментозне:

  • Лікування бактерійної інфекції шкіри і м’яких тканин правої гомілки , викликаної Streptococcus pyogenes (антибактеріальна терапія):

  • препарат Оксамп 0,25 4рази на день – 15 днів:


Rp: Solutionis Oxacillinum-natrii 0,5
Da tales doses 20 in ampullis

Signa. 1г. 4 рази на день в/м в праву гомілку. Попередньо розвести водою для ін'єкцій.

  • Препарат Гентаксан 4% 2 рази на день – 15 днів:

Rp.: Solutionis Gеntamycini sulfatis 4% pro inject 2 ml
Da tales doses №10
Signa. Вводить в/м по 2мл 2 р/д.


  • Лікування запальних реакцій на шкірі правої гомілки (патогенетична дія):

  • Препарат Димефосфон 15% 3 рази на день – 15 днів:

Rp.:Dimephosphoni 15% 100,0

Dа.Signa.: В якості примочок на уражену ділянку шкіри 3 рази на день.

(Покращує метаболізм тканин, володіє антиацидотичной дією, справляє протизапальну дію. При зовнішньому застосуванні підвищує захисні функції шкіри і слизових оболонок, чинить протимікробну дію.)

  • Препарат Супрастин 2% 2 рази на день – 15 днів:


Rp.: Solutionis Suprastini 2% 1,0

Da tales doses №10 in ampullis

Signa. По 1 мл. в/м 2 рази на день для зняття свербіжу.

(Препарат виявляє седативну і виражену протисвербіжну дію.)


  • Лікування синдрому варикозно-розширених вен нижніх кінцівок (симптоматична терапія):

  • Препарат Детралекс 0,5 2 рази на день:



Rp.: Tab. "Detralex" 0,5 № 20

D.S. По 1 таб. 2 р/д. для відновлення та зміцнення стінок вен.

  • Препарат Пентоксіфілін 2% 1 раз день:

Rp.: Solutionis Pentoxifyllini 2% 5,0

Da tales doses № 10 in ampullis

Signa. 2 амп. розвести в 200 мл. 0,9% в/в краплино 1 раз на день для покращення кровообігу в периферійних судинах нижніх кінцівок.

  • Лікування цукрового діабету І типу (симптоматична терапія):

  • Препарат інсуліну 100 ME/ml - 3 ml 1 раз на день в/ш – кожного дня:




Rp: Solutionis Insulini lispri 100 ME/ml - 3 ml
Da tales doses №5 in amp.
Signa. Препарат вводити підшкірно за 30-45 хв до їди одноразовою дозою -  0,7-0,8 Од/кг маси тіла кожного дня 1 раз на добу

Місцево:

  • Використання методу низько дозованої вакуум-терапії для лікування бешихи, це підвищує проліферативну активність тканин навколо ранової ділянки та прискорює репаративні процеси.


Щоденник

Дата

t° тіла, ЧД,ЧСС,АТ

Status objectivus

Лікування

05.04.2020 р.

t° - 38,4°С

ЧД – 20/хв

ЧСС – 76/хв

АТ – 145/85 мм рт. ст.

Загальний стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна. Скарги на Гострий сильний постійний біль в ділянці правої гомілки, набряк в місці ураження , сильний постійний свербіж в гомілці, загальна слабкість, головний біль. Змін зі сторони внутрішніх органів не виявлено.


Згідно листка призначення

10.04.2020 р.

t° - 36,9°С (вранці)

t° - 37,3°С (ввечері)

ЧД – 18/хв

ЧСС – 72/хв

АТ – 150/95 мм рт. ст.

Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Хворий відзначає незначне покращення: біль став менш інтенсивним, АТ зменшився, болі голови минули. Скарги на свербіж ще присутні. Локально зберігається невелика набряклість, зменшення гіперемії, невелика болючість при пальпації пахових лімфовузлів. Змін зі сторони внутрішніх органів не виявлено.



Згідно листка призначення

20.04.2020 р.

t° - 36,6°С (вранці)

t° - 36,7°С (ввечері)

ЧД – 17/хв

ЧСС – 76/хв

АТ – 145/90мм рт. ст.

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Скарги відсутні. Зберігається невелика гіперемія, набряк спав. Змін зі сторони внутрішніх органів не виявлено.


Виписати зі стаціонару – 20.04.2020р.
Амбулаторне лікування ЦД І типу і синдрому варикозно-розширених вен нижніх кінцівок.



Прогноз

Прогноз для життя – сприятливий.

Прогноз перебігу захворювання – сприятливий.

Прогноз для працездатності – частково втрачена на термін 3 тижнів.
Епікриз

Хворий, ПІБ 78 років, поступив в приймальне відділення КНП ЛШМД 5 квітня зі скаргами на гострий сильний постійний біль в ділянці правої гомілки, набряк в місці ураження , сильний постійний свербіж в гомілці, загальна слабкість, головний біль,постійне підвищення t тіла протягом доби до 38,1-38,5 oС. Хворіє протягом 63 років цукровим діабетом І типу, який виник після перенесеного в дитинстві епідемічного паротиду.

Під час даної госпіталізації встановлено діагноз - первинна бешиха правої гомілки, еритематозно-геморагічна форма, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень з супутніми захворюваннями - цукровий діабет І типу, аутоімунна група, інсулінозалежний тип, легка форма, стан медикаментозної компенсації; і синдром варикозно-розширених вен нижніх кінцівок, внаслідок чого було проведено курс симптоматичної та патогенетичної терапії, що дало позитивний ефект.

На момент виписки стан хворої задовільний, скарги відсутні, працездатність тимчасово втрачена.

Рекомендації

Лікування основного захворювання проводилось консервативно. Після проведення лікування рекомендовано:

1.Амбулаторне лікування цукрового діабету І типу (препарат інсуліну вводити підшкірно за 30-45 хв до їди одноразовою дозою -  0,7-0,8 Од/кг маси тіла кожного дня 1 раз на добу) і спостереження у ендокринолога;

2.Рекомендована біциліно-профілактика в період одужання (від 3-6 місяців до 2 років бицилліном-5 в дозі 1500 000 ОД на тлі застосування десенсибілізуючих засобів через кожні 3-4 тижні);

3. Амбулаторне лікування синдрому варикозно-розширених вен нижніх кінцівок (препаратом Детралекс 0,5 2 рази на день) та кожен місяць відвідувати судинного хірурга.

4.Диспансерне спостереження протягом 3 місяців.

Дата виписки: 20.04.2020 року.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас