МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НМУ ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ...
Кафедра хірургії стоматологічного факультету.
Завідувач кафедри: Тутченко Микола Іванович Викладач: Васильчук Олександр Васильович
МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО № 7
Студент(ка) 4 курсу 10508групи
Коновалова Катерина Андріївна
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО
Прізвище, ім'я, по-батькові(ПАЦІЄНТА): Семенко Петро Іванович
Вік: 47 років
Стать: чоловіча/жіноча
Домашня адреса: вул. Щербаківського 56в
Місце роботи і професія: Бібліотекарь
Характер скерування в клініку: звернувся самостійно, скерований лікарем швидкої допомоги, поліклініки, іншої лікувальної установи
Характер звернення за медичною допомогою: ургентний, плановий
Дата і година госпіталізації 10.09.2023 о 12:00
СКАРГИ
Хворий скаржиться на утруднене дихання, спрагу, на відсутність апетиту, а також печію
Біль гострий кинджальний, в епігастральній ділянці та іррадіює у праву лопатку та надпліччя, послаблюється у положенні хворого на правому боці з приведеними до живота ногами.
Скаржиться загальну слабкість та нудоту, блювання 2 рази, що не принесло полегшення. Температура підвищена.
Живіт здутий в надчеревній ділянці.
Стілець:нерегулярний.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (АNАМNЕSІS МОRВІ)
З розповіді пацієнта захворювання почалось 6 років тому, коли у 2017 році з’явилися голодні болі давлячого характеру в епігастрії та правому підребер’ї. Біль набував ріжучого характеру через годину після їди. Хворий звернувся до поліклініки, де йому було проведене ендоскопічне дослідження, за результатами якого була виявлена виразка шлунку. Хворому було встановлено діагноз: виразкова хвороба шлунку асоційована з H.pilory, назначено амбулаторне лікування: омепразол 20 мг 2 р/д, кларитроміцин 500 мг 2 р/д, амоксицилін 1г 2 р/д, з дотриманням дієти, виключенням гострої,копченої їжі, кави та алкоголю.
Стан стабілізувався, болі припинили турбувати. Рік тому тому ефект від лікування став короткочасним, болі з’являються періодично з інтервалом у пів року, характерна сезонність-осінь. Останнє загострення спостерігалось у жовтні 2022 року, коли з’явився гострий біль в епігастральній ділянці, що посилювався при прийомі їжі та полегшувався після прийому альмагелю, до лікаря не звертався, медикаменти не приймав, дієти не дотримувався.
10 вересня 2023 року о 11:30 з’явився гострий кинджальний біль в епігастральній ділянці, прийняв 2 таблетки Но-Шпи, полегшення болю не відмітив, було блювання 2 рази без полегшення, біль почав іррадіювати у лопатку та надпліччя, коли біль поширився на інші ділянки живота, викликав бригаду швидкої медичної допомоги, якою був доставлений у приймальне відділення з попереднім діагнозом: перфоративна виразка шлунку.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (АNАМNЕSІS VIТАЕ)
Народився в м. Київ у 1976 році від перших фізіологічних пологів. У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставав. З 1998 року працює у бібліотеці. Матеріально-побутові умови задовільні. Одружений, має сина.
Харчування протягом життя нерегулярне, в раціоні харчування переважає жирна їжа, а також шкідливі звички: палить 30 років, періодично вживає алкоголь.
У дитинстві переніс кір, вітрянку, ГРВІ. ВІЛ, сифіліс заперечує. Операцій, травм не було. Алергії відсутні.
Спадковість: мати, дідусь хворіли на виразкову хворобу шлунка.
ТЕПЕРІШНІЙ СТАН (SТАТUS PRAESENS OBJECTIVUS)
ЗАГАЛЬНИЙ СТАН важкий.
СВІДОМІСТЬ затьмарена.
ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ вимушене.
ТІЛОБУДОВА правильна
КОНСТИТУЦІЯ гіперстенічна. Вага 98кг, ріст 176см
СТАН ШКІРНИХ ПОКРИВІВ ТА ВИДИМИХ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК.
Бліда, волога шкіра, без висипів. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору без ерозій та виразок.
ПІДШКІРНА КЛІТКОВИНА. Розвинута надмірно.
ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА. Пальпація підщелепових, шийних, над- і підключичних, пахвових, ліктьових, пахвинних лімфатичних вузлів без болі, не збільшені.
Набряки: відсутні
ОПОРНО-РУХОВИЙ АПАРАТ. без змін
ДИХАЛЬНА СИСТЕМА. грудна клітка правильної форми, без деформацій, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання, допоміжна мускулатура в акті дихання не задіяна. ЧД 30/хв, поверхневе, ритмічне. Хворий не може глибоко вдихнути.
Перкусія: симптом Менделя позитивний (найбільш болючою є епігастральна ділянка), «печінкова тупість»
Аускультація: характер дихання-везикулярне, хрипи і крепітаціія – відсутні.
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.
пульс однаковий на обох променевих артеріях 100/хв, ритмічний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Верхівковий поштовх пальпується у V-міжребер’ї на 1,5см медіальніше від лівої середньоключичної лінії. Аускультативно 1 та 2-й тони серця ясні, звучні, додаткових тонів та шумів не виявлено.
ТРАВНА СИСТЕМА.
Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожевого кольору, без виразок та ерозій. Язик обкладений білим нальотом.
Живіт доскоподібний, болючий, не бере участі в акті дихання. Пальпація та перкусія живота різко болючі. При пальпації найбільш болючою є епігастральна ділянка. Симптоми подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга різко позитивний.
При аускультації вислуховується ослаблення перистальтики кишечника.
Глибоку пальпацію органів черевної порожнини провести не вдалось через сильну ригідність м’язів передньої черевної стінки.
Печінка не пальпується, перкуторно – зниження печінкової тупості, розміри по Курлову встановити не вдалося.
Селезінка не пальпується, перкуторні розміри визначити не вдалось через напруження передньої черевної стінки.
При огляді у ділянці відхідника патологічних вип’ячувань та деформацій не виявлено, при ректальному пальцевому дослідженні патологій прямої кишки спостерігається болючість, ознак шлунково-кишкової кровотечі не виявлено (мелена та свіжа кров відсутні). З моменту появи болю випорожнень чи відходження газів не було.
СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА.
Ділянка попереку безболісна, набряклості та гіперемії не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом постукування негативний з обох боків. З моменту початку болю сечовипускання не було. Зовнішні статеві органи без особливостей.
МІСЦЕВИЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)
Status localis: без змін
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою для виявлення змін гематокриту та ознак запалення.
2. Визначення групи крові та резус-фактора для підготовки пацієнта до оперативних втручать.
3. Реакція Вассермана для виявлення сифілісу.
4. ІФА на ВІЛ інфекцію.
5. Загальний аналіз сечі.
6. Аналіз крові на глікований гемоглобін для виключення цукрового діабету.
7. Біохімічний аналіз крові (глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін, АЛТ, АСТ, амілаза, загальний білок)
8. Фіброгастродуоденоскопія;
9. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини;
10. УЗД органів черевної
РЕЗУЛЬТАТИ ДОПОМІЖНИХ ЛАБОРАТОРНИХ, ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ТА ІНШИХ
СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ. (лабораторних, інструментальних, які були призначені)
1. ЗАК: спостерігається підвищення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, що
свідчить про наявність запального процесу.
2. Група крові та резус-фактор: А(ІІІ) Rh+
3. RW: негативно
4. ІФА на ВІЛ: негативно
5. ЗАС: білок ↑, інших патологічних змін не виявлено.
6. Аналіз крові на глікований гемоглобін: норма
7. Біохімічний аналіз крові: у БХ дослідженні крові спостерігається підвищення СРБ, що свідчить про наявність запального процесу.
8. Наявна виразка передньої стінки шлунка
9. РГ: вільний газ в черевній порожнині (симптом «серпа»)
10. УЗД ОЧП: виявлено вільну рідину в черевній порожнині
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого на кинджальний біль, який іррадіює у праву лопатку та надпліччя, послаблюється у положенні хворого на правому боці з приведеними до живота ногами, відсутність апетиту, а також печію, блювання, яке не приносить полегшення. Виходячи з даних анамнезу, де вказано про затяжність хвороби, результатів об’єктивного обстеження (РГ, УЗД, ФГДС), а також враховуючи результати додаткових досліджень (в ЗАК спостерігається підвищення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, що свідчить про наявність запального процесу),можна поставити такий клінічний діагноз: перфоративна виразка передньої стінки шлунку з розлитим асептичним перитонітом
ЛІКУВАННЯ
У хворого Семенка Петра Івановича, 1976 р. н., встановлено діагноз перфоративна виразка передньої стінки шлунку з розлитим асептичним перитонітом. Хворому показане оперативне лікування в ургентному порядку.
Операція буде виконана під внутрішньовенним наркозом. Із можливими
ускладненнями хворий та родичі ознайомлені. Згоду хворого на операцію одержано.
Протокол операції
Операція: лапароскопічне ушивання перфоративної виразки шлунку, санація та
дренування черевної порожнини.
Передопераційний антибіотик: цефазолін 1,0 г та NaCl 0,9% 200,0 мл в/в крапельно
Дата операції: 10.09.2023 р.
Початок операції: 13:00. Закінчення операції: 14:10.
Діагноз до операції: перфоративна виразка передньої стінки шлунка з розлитим перитонітом.
Діагноз після операції: перфоративна виразка передньої стінки шлунка з розлитим перитонітом.
Багаторазова санація черевної порожнини (5л 0,9% розчину NaCl).
Встановлено дренаж у підпечінковий простір та у лівий бічний фланк.
Черевна порожнина перевірена на гемостаз та сторонні тіла. Накладено шви на проколи та асептичну пов’язку.
Післяопераційне лікування
Хворому призначено постільний режим у перші 2 дні після операції, дотримання дієти – стіл №0 на 3-4 дні, потім стіл №1 протягом усього стаціонарного лікування.
Терапія післяопераційного періоду
неболення на вимогу розчином промедолу 1 мл 2% в/м при больовому синдромі.
Антибіотикотерапія: амоксицилін + клавулонова кислота 1000/200 мг та метронідазол 500 мг кожні 8 год в/в
Антисекреторна терапія пантопразолом по 40 мг 2 рази/добу в/в
Стимуляція кишечника за показаннями: клізма + неостигміну метилсульфат 1 мл 0,05% 3 рази/добу в/м
Інфузійна терапія розчином Рінгера-Лока 400 мл 10% в/в крапельно (60/хв) 2-3 дні
Комплексне лікування виразкової хвороби шлунка після операції:
Антацидні засоби Альмагель А, по 1 ч.л. 4 рази/день за годину до прийому їжі та перед сном
Антихолінергічні препарати Атропін, по 10 крапель 1% розчину на 100 мл води перед їжею
ІПП Омепразол по 20 мг 2 рази/день
Вітаміни: РР (1 мл 1% в/м 1 раз/день), В6 (1 мл 5% В/м 1 раз/день), С (50 мг 3-4/день)
Кожні 8 год вводити в/в амоксициклін, окремо метронідазол в/в кожні 8 год
ЩОДЕННИК
11.09.2023 8:00
Загальний стан хворого задовільний, хворий стабільний. Скаржиться на болі в ділянках післяопераційних ран. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки нормального забарвлення. Над легенями дихання везикулярне, хрипів та крепітації не вислуховується. Гемодинаміка стабільна. АТ: 115/75 мм.рт.ст. Пульс: 80/хв, температура 37 градусів. Консервативне лікування за планом, описаним вище. Локально: пов’язки післяопераційних ран сухі. Заміна пов’язок. Із дренажа 150 мл серозної рідини
12.09.2023 8:30
Загальний стан хворого задовільний, хворий стабільний. Скаржиться на болі в ділянках післяопераційних ран. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки нормального забарвлення. Над легенями дихання везикулярне, хрипів та крепітації не вислуховується. Гемодинаміка стабільна. АТ: 120/85 мм.рт.ст. Пульс: 70/хв, температура 36,8. Язик вологий, дещо обкладений білим нальотом. Живіт м’який, звичайної форми, болючий у ділянках післяопераційних ран. Сечовипускання через катетер – 1000 мл. Випорожненя сформовані нормального кольору та консистенції. Локально: пов’язки післяопераційних ран сухі. Заміна пов’язок. Із дренажа 50 мл серозної рідини. Продовжується консервативне лікування
ЕПІКРИЗ
Хворий Черепін Ігор Васильович 1976 року народження проходив лікування у хірургічному відділенні КНП, знаходився у стаціонарі з 10 вересня 2023 р по 12 вересня 2023 р. з діагнозом перфоративна виразка передньої стінки шлунку ускладнена розлитим асептичним перитонітом.
Діагноз було встановлено на основі:
Скарг (гострий кинджальний біль в епігастральній ділянці, що виник раптово та посилюється при найменшому русі, іррадіацією болю у праву лопатку та надпліччя, послаблюється у положенні хворого на правому боці з приведеними до живота ногами, загальну слабкість на нудоту, блювання 2 рази, що не принесло полегшення).
Наявності в анамнезі виразкової хвороби шлунку (у 2017 році з’явилися голодні болі давлячого характеру в епігастрії та лівому підребер’ї. Хворий звернувся до поліклініки, де йому було проведене ендоскопічне дослідження, за результатами якого була виявлена виразка шлунку, встановлено діагноз виразкова хвороба шлунку асоційована з H.pilory та призначене амбулаторне лікування)
Останнім часом болі з’являються періодично з інтервалом у пів року, характерна сезонність.
Обтяжуючої спадковості (мати, дідусь хворіли на виразкову хворобу шлунку).
Нерегулярного харчування, шкідливих звичок (куріння протягом 30 років та періодичне
вживання алкоголю).
Даних об’єктивного обстеження (Хворий лежить у вимушеному положенні з приведеними до живота ногами, не змінює положення тіла, блідий, покритий холодним потом. Температура тіла 37℃, пульс 100/хв. Дихання грудне, поверхневе, прискорене 30/хв. АТ 110/70 мм.рт.ст.
Живіт доскоподібний, болючий, не бере участі в акті дихання. Пальпація та
перкусія живота різко болючі. При пальпації найбільш болючою є епігастральна ділянка.
Симптоми подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга позитивний. При аускультації вислуховується ослаблення перистальтики кишечника. Печінка не
пальпується, перкуторно – зниження печінкової тупості. При
ректальному пальцевому дослідженні спостерігається болючість, ознак шлунково-кишкової кровотечі не виявлено (мелена та свіжа кров відсутні). З моменту появи болю випорожнень чи відходження газів не було.
Лабораторних методів дослідження (ЗАК - спостерігається підвищення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, БХ- дослідження крові – підвищення рівня СРБ, що свідчить про наявність запального процесу)
Інструментальних методів дослідження (УЗД ОЧП: виявлено вільну рідину в черевній
порожнині. Рентгенографія ОЧП: над печінкою виявлено скупчення вільного газу «симптом серпа»).
Та призначено лікування:
1. Оперативне втручання: лапароскопічне ушивання перфоративної виразки шлунку, санація та дренування черевної порожнини.
2. Хворому призначено постільний режим у перші 2 дні після операції, дотримання дієти – стіл №0 на 3-4 дні, потім стіл №1 протягом усього стаціонарного лікування.
3. Терапія післяопераційного періоду
Знеболення на вимогу розчином промедолу 1 мл 2% в/м при больовому синдромі.
Антибіотикотерапія: амоксицилін + клавулонова кислота 1000/200 мг та метронідазол 500 мг кожні 8 год в/в
Антисекреторна терапія пантопразолом по 40 мг 2 рази/добу в/в
Стимуляція кишечника за показаннями: клізма + неостигміну метилсульфат 1 мл 0,05% 3 рази/добу в/м
Інфузійна терапія розчином Рінгера-Лока 400 мл 10% в/в крапельно (60/хв) 2-3 дні
4. Комплексне лікування виразкової хвороби шлунка після операції:
Антацидні засоби Альмагель А, по 1 ч.л. 4 рази/день за годину до прийому їжі та перед сном
Антихолінергічні препарати Атропін, по 10 крапель 1% розчину на 100 мл води перед їжею
ІПП Омепразол по 20 мг 2 рази/день
Вітаміни: РР (1 мл 1% в/м 1 раз/день), В6 (1 мл 5% В/м 1 раз/день), С (50 мг 3-4 рази/день)
Хворий був виписаний зі стаціонару 13 вересня 2023 р у задовільному стані. Прогноз для життя, реконвалесценції та працездатності сприятливий.
Рекомендовано дотримуватись правильного харчуванні, продовження назначеного комплексного лікування виразкової хвороби шлунка після операції, виключення фізичних перенавантажень, відмову від куріння та алкоголю.
12.09.2023
