Вінницький національний медичний університет
ім. М.І. Пирогова
Завідувач
кафедри акушерства та гінекології № 2
_______д.мед.н. проф. О.В. Булавенко
„30” серпня 2013 року
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
-
Навчальна дисципліна
Акушерство та гінекологія
Модуль 1.
Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.
Змістовний модуль 1.
Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.
Тема заняття
Фізіологія післяпологового періоду. Фізіологія періоду новонародженості.
(перше заняття)
Курс
4
Факультет
медичний
Автор
к.мед.н., доцент Супрунова Т.В.
Вінниця - 2013
1. Актуальність теми:
За останні роки в практичному акушерстві відбулися ряд змін у переусвідомленні напрямків надання допомоги породіллям, які засновані на принципах доказової медицини, більш гуманістичному ставленню у післяпологовий період до жінки й уникнення фармакологічної та лікарської агресії, що сприяло більш фізіологічному перебігу післяпологового періоду, зниженню частоти ускладнень у післяпологовому періоді, швидкої психологічної адаптації жінки після пологів.
Незважаючи на те, що післяпологовий період є фізіологічним процесом, він потребує від лікаря знання усіх його етапів і особливостей, а саме: процесів інволюції в органах та системах жінки після пологів, лактації, що дозволяє своєчасно виявити початкові ознаки захворювань та ускладнень, які можуть виникати у породіллі.
2. Конкретні цілі:
Знати розподіл післяпологового періоду на ранній і пізній.
Аналізувати особливості інволюції статевих органів, характер лохій.
Знати становлення та перебіг лактації.
Функціонування органів та систем жінки в різні етапи післяпологового періоду.
Визначити рівень розміщення дна матки відносно лонного зчленування та консистенцію матки.
Оцінити характер та кількість лохій.
Зробити висновок про відповідність стану матки і лохій фізіологічній нормі післяпологового періоду.
Визначити стан молочних залоз та характер лактації, навчити породіллю правильно годувати малюка та зціджувати молоко.
Проводити туалет промежини породіллі.
Знати особливості ведення раннього і пізнього післяпологового періоду.
Визначати заходи профілактики ускладнень у післяпологовому періоді.
На підставі обстеження породіллі з урахуванням даних лабораторних методів дослідження вміти оцінити перебіг післяпологового періоду.
Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
-
Назви попередніх дисциплін
Отримані навики
Нормальна анатомія людини
Анатомія жіночих статевих органів. Особливості функціонування молочних залоз.
Пропедевтика внутрішніх хвороб
Показники норми та патології лабораторних методів дослідження крові, сечі, виділень з вагіни.
Загальна гігієна
Принципи санітарно-гігієнічного режиму жінки у післяпологовому періоді. Принципи запобігання інфікування породіль у післяпологовому відділенні.
Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
-
Термін
Визначення
1.
2.
...
Теоретичні питання до заняття:
Скільки триває післяпологовий період?
Яке визначення раннього та пізнього післяпологового періоду?
Чому необхідна психологічна підтримка породіллі в ранньому післяпологовому періоді?
Як відбувається інволюція матки та інших статевих органів після пологів?
Що таке лохії, їх характеристика та фізіологічна роль?
Як змінюються розміри матки після пологів?
Як проводиться нагляд за статевими органами після пологів?
Які зміни відбуваються в молочних залозах після родів?
Який склад молока та молозива?
Як проводиться нагляд за молочними залозами в післяпологовий період?
Який режим годування новонародженого?
Які зміни відбуваються в інших, крім статевих, органах в післяпологовому періоді?
Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
Студенти працюють у післяпологовому відділенні (збирання анамнезу породіллі, об'єктивне зовнішнє обстеження, інтерпретація клінічних та лабораторних методів дослідження).
Студенти оцінюють перебіг раннього післяпологового періоду на підставі огляду породіллі.
Оцінюють перебіг пізнього післяпологового періоду на підставі огляду породіллі та даних лабораторних досліджен у породіль, що народили в різні дні.
Студенти надатють рекомендації породіллі щодо вигодовування малюка.
Студенти надатють рекомендації породіллі щодо виконування гігієнічних заходів після пологів.
Студенти надатють рекомендації щодо профілактики маститу після виписки із стаціонару.
Зміст теми:
Післяпологовий період (риеrреrіит) - починається відразу після закінчення пологів і триває протягом 6 тижнів. Протягом цього часу органи репродуктивної системи жінки повертається до стану, що існував до вагітності.
Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній.
Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває всього 4 години: 2 години в пологовій залі та 2 години в післяпологовій палаті під наглядом лікаря, що пов'язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей період є дуже важливим і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем жінки після великого навантаження під час вагітності і, особливо, пологів.
Пізній післяпологовий період триває з моменту переводу породіллі у післяпологове відділення (через 4 години після закінчення пологів) продовж 6 тижнів. Під час цього періоду відбувається зворотній розвиток (інволюція) всіх органів і систем, які змінилися у зв'язку з вагітністю та пологами. Слід підкреслити, що виняток становлять молочні залози, функція яких активується саме у післяпологовий період. Також треба відмітити, що темп інволюційних процесів є максимальним у перші 8-12 днів та найбільш виразними є у статевих органах, насамперед, у матці.
Зміни в організмі жінки у післяпологовому періоді
Матка.Відразу після народження посліду, матка починає швидко скорочуватися та набуває округлої форми. Відкриті судини плацентарної ділянки стискаються. Негайно після народження плаценти тіло матки скорочується і дно її знаходиться на серединні відстані між лобком і пупком, потім трохи піднімається. Передня і задня стінки матки мають товщину 4-5 см і прилягають одна до одної; порожнину матки вистеляє децидуальна оболонка. Протягом наступних двох днів дно матки знаходиться трохи нижче пупка; через 2 тижні після пологів матка опускається нижче симфізу. До попередніх розмірів матка повертається звичайно через 6 тижні. Інволюція матки відбувається за рахунок зворотного розвитку частини м'язів шляхом гіалінового та жирового переродження.
Протягом 2-3 днів після пологів децидуцальна оболонка залишається в матці і розділяється на два шари. Поверхневий шар некротизується і виділяється з лохіями (післяпологовими виділеннями). Базальний шар, прилеглий до ендометрія, який містить ендометріальні залози, залишається інтактним і стає основою для регенерації нового ендометрія.
Регенерація ендометрію проходить протягом трьох тижнів, за виключенням плацентарної ділянки. Повна регенерація епітелію в ділянці прикріплення плаценти триває 6 тижнів. При порушенні регенерації в плацентарній ділянці можуть виникати післяпологові кровотечі та інфікування.
Шийка матки.Через 10-12 голин після пологів канал шийки матки має лійкоподібну форму, внутрішнє вічко пропускає 2-3 пальці, а на 3 добу - один палець. На 8-10 день після пологів шийка матки сформована, внутрішнє вічко закрите.
Вагіна.На протязі 3 тижнів після пологів стінки вагіни залишаються з набряками, які остаточно зникають до кінця післяпологового періоду. Дрібні пошкодження слизової оболонки вагіни регенерують за 5-7 діб. Статева щілина змикається, поступово відновлюється тонус м'язів тазового дна.
Яєчники.В післяпологовому періоді починається дозрівання фолікулів. Характерним є ановуляторний цикл, на фоні якого відбувається перша менструація після пологів. В подальшому овуляторні цикли відновлюються. Завдяки виділенню великої кількості пролактину у жінок при грудному годуванні, менструації відсутні кілька місяців, або на протязі всього періоду годування малюка груддю.
Абдомінальна стінка і тазове дно.Внаслідок розриву еластичних волокон шкіри і тривалого розтягнення вагітною маткою, передня черевна стінка деякий час залишається м'якою і обвислою та повертається до нормальної структури за декілька тижнів. За виключенням стрій, звичайно абдомінальна стінка повертається до попереднього стану, але при атонії м'язів може залишаться в'ялою і слабкою. Інколи спостерігається діастаз прямих м'язів живота. М'язи тазового дна також поступово відновлюють свій тонус, але наявність травми під час пологів може привести до послаблення мускулатури і сприяти виникненню генітальних гриж (проляпсів).
Молочні залози. Функція молочних залоз після пологів досягає найвищого розвитку. Естрогени і прогестерон протягом вагітності стимулюють ріст протоків і альвеолярної системи молочних залоз. Під впливом пролактину відбувається посилений приплив крові до молочних залоз, їх нагрубання, яке є найбільш виразним на третю добу післяпологового періоду. Секреція молока відбувається в результаті складних рефлекторних і гормональних дій. Утворення молока регулюється нервовою системою та гормоном аденогіпофіза - пролактином. Крім того, оптимальний рівень інсуліну, тиреоідних та адреналових гормонів відіграє вторинну роль у становленні лактації. Ссання стимулює періодичну секрецію пролактину і, рефлекторно, окситоцину; останній стимулює виділення молока з альвеол у проток молочних залоз. Треба відмітити, що цей процес також посилює скорочення післяпологової матки. У період до 3 доби після пологів молочні залози виробляють молозиво (colostrum). Молозиво має високу концентрацію білків, переважно глобулінів, і мінералів й меншу - цукру і жиру. Білки молозива за амінокислотним складом займають перехідний стан між білковими фракціями грудного молока та сироваткою крові, що, очевидно, полегшує організму новонародженого у період переходу від плацентарного харчування до годування молоком матері. Молозиво містить високий рівень імуноглобулінів A, G, М, D, а також Т- і В-лімфоцити. Це має велике значення у перші дні життя новонародженого, коли функції його органів та систем ще незрілі, а імунітет знаходиться у стадії становлення. Молозиво проходить конверсію у зріле молоко протягом 5 днів. Головними компонентами молока є білки (альбуміни, глобуліни, казеїн), лактоза, вода, жир.
Дихальна система.У зв'язку із опусканням діафрагми після пологів збільшується ємкість легенів, що є підставою зниження кількості дихальних рухів до 14-16 за хвилину.
Серцево-судинна система та система кровотворення.Після пологів виникають зміни в гемодинаміці, пов'язані з ліквідацією матково-плацентарного кровообігу і виділенням із організму матері деякої кількості рідини. Серце займає свій звичайний стан у зв'язку із опущенням діафрагми. Відразу після пологів відмічається лабільність пульсу зі схильність до брадикардії, при цьому артеріальний тиск у перші дні після пологів може бути зниженим, а далі - досягає нормальних показників. У кінці першого тижня після пологів об'єм циркулюючої крові знижується до звичайного. Показники крові найчастіше не відрізняються від нормальних, однак, в ранній післяпологовий період має місце значний лейкоцитоз - до 30x109/л - з перевагою гранулоцитів. Має місце підвищений рівень фібриногену в плазмі, що обов'язково треба ураховувати при профілактиці розвитку флебітів нижніх кінцівок.
Система сечовиділення. Функція нирок у здорових породіль не порушена; діурез нормальний, у перші дні після пологів може бути трохи підвищеним. Функція сечового міхура достатньо часто порушена, що пов'язано з перезбудженням симпатичної іннервації сфінктера та зниженням тонусу м'язів січового міхура з виникненням набряку та дрібних крововиливів у шийку сечового міхура, внаслідок його здавлення між голівкою плоду та стінкою таза під час пологів.
Органи травлення та обмін речовин. Система травлення після пологів функціонує нормально. Інколи спостерігається атонія кишечнику з виникненням закрепів. Обмін речовин у перші тижні після пологів зазвичай підвищений, а далі, до 3-4 тижня -нормалізується.
Нервова система.Після закінчення пологів звичайно має місце прояв психоемоційного напруження різного ступеня, що нормалізується протягом 1-2 діб. Породілля в цей період потребує психологічної підтримки близьких та медичного персоналу.
Ведення післяпологового періоду
Фізіологічний післяпологовий період характеризується задовільним станом породіллі, нормальною температурою та частотою пульсу, закономірною інволюцією матки, наявністю нормальної кількості та якості лохій, достатньою лактацією.
Перші дві години після пологів жінка знаходиться у індивідуальному пологовому залі під наглядом акушерки, лікаря акушера-гінеколога; при цьому може бути також присутній чоловік або хтось з родичів за бажанням жінки. Цей проміжок часу є дуже важливим, протягом якого відбуваються фізіологічні процеси пристосування материнського організму до нових умов існування, тому необхідним є створення найбільш комфортних умов, які б сприяли ефективної адаптації після пологів. Цьому безперечно сприяє знаходження дитини поряд із матір'ю у контакті «шкіра-до-шкіри» та раннє прикладання новонародженого до грудей, що у свою чергу забезпечує становлення грудного годування, тепловий захист малюка, профілактику інфекцій і розвиток емоційного зв'язку між дитиною та матір'ю. Оптимальною для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25-28°С. В подальшому, за умови відсутності протипоказань, новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір'ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує її годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньо лікарської інфекції.
Під час перебування породіллі у пологовому залі лікар акушер-гінеколог повинен стежити за її пульсом, артеріальним тиском, контролювати стан матки: визначає її консистенцію, розмір, висоту стояння дна матки у відношенні до симфізу та пупку, спостерігає за крововиділенням з пологових шляхів. Слід зазначити, що оцінювання крововтрати в ранньому післяпологовому періоді є обов'язковим. Вимірювання крововтрати проводиться за допомогою будь-якої мірної склянки. Середня крововтрата у послідовий та ранній післяпологовий періоди дорівнюється 250-300 мл чи 0,5% від маси тіла жінки, але не більше 500 мл.
У ранньому післяпологовому періоді виконують огляд зовнішніх статевих органів, лонного зчленування, промежини. Огляд шийки матки та вагіни проводиться за допомогою дзеркал за показаннями. Якщо проводилася епізіотомія або мала місце травма пологових шляхів, обов'язковим є відновлення цілісності пологових шляхів із застосуванням місцевого знеболювання.
Через дві години після пологів породіллю з малюком переводять до післяпологового відділення, де проводиться подальший нагляд за нею. Необхідним є вимірювання температури тіла 2 рази на добу, вранці та вечорі, огляд шкіри та слизових оболонок, визначення характеру та частоти пульсу вимірювання артеріального тиску. Особливу увагу звертають на молочні залози - визначають їх форму, стан сосків, наявність тріщин та можливе набухання залози. При лактостазі проводять зціджування. Орієнтують жінку на ретельний щоденний огляд молочний залоз, виявлення затверділостей; проводять бесіду щодо профілактики маститів. Новонародженого годують залежно від його вимог.
Щоденно необхідно проводити пальпацію живота породіллі з визначенням висоти стояння дна матки, її консистенції. Висота стояння дна матки вимірюється в см по відношенню до лонного зчленування. В першу добу після пологів дно матки розташоване вище лобкового зчленування на 13-16 см, в другу добу - 10-12 см, 3 доба - 7-9 см. Швидкість репаративних процесів в порожнині матки визначається також за післяпологовими виділеннями - лохіями. Лохії мікроскопічно складаються з еритроцитів, уривків децидуальної оболонки, епітеліальних клітин, бактерій; мають нейтральну або лужну реакцію. В перші дні присутність крові надає їх червоному кольору (lochia rubra), на 3-4 день після пологів - стають світлішими (lochia serosa), а на 8-10 день, завдяки переважній присутності лейкоцитів, лохії стають жовтувато-білими (lochia alba).
При відсутності відхилення від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому під нагляд лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації та дільничного педіатра з рекомендаціями, до яких входять:
виконування правил індивідуальної гігієни;
дотримання режиму дня, з відпочинком не менш 8 годин за добу;
виконування спеціальних фізичних вправ післяпологової гімнастики;
дотримання дієти та режиму харчування з середньою калорійністю 2600-2800 ккал/доб, з достатньою кількістю білків, вітамінів, мінералів;
можливість відновлення статевого життя вирішується індивідуально залежно від стану жінки.
Через 3-4 тижні після пологів жінка повинна пройти стандартне обстеження в жіночій консультації, де всебічно оцінюється стан її здоров'я, обговорюються питання подальшого перебігу післяпологового періоду та даються рекомендації щодо планування сім'ї.
Матеріали для самоконтролю:
А. Тестові завдання для самоконтролю – див. Додаток 1.
Б. Задачі для самоконтролю: – див. Додаток 2.
Через 1 годину після пологів при огляді породіллі встановлено: загальний стан задовільний, AT 115/70 мм рт ст, ЧСС - 80 уд/хв, доброго наповнення і напруги; дно матки на 10 см вище лона, консистенція матки щільна, контури чіткі; виділення з пологових шляхів кров'яні, помірні. Загальна крововтрата - 300 мл.
■ Чи можна вважати перебіг раннього післяпологового періоду фізіологічним? Так
На 4-ту добу після пологів отримані такі дані обстеження породіллі: загальний стан задовільний, AT 120/80 мм рт ст, ЧСС - 96 за 1хв., температура 37,2°С. Молочні залози напружені, безболісні. Живіт м'який, безболісний. Дно матки на 15 см вище лона, консистенція матки м'яка. Лохії кров'яні, помірні. Аналіз крові: Нв -100 г/л, лейкоцити 10x10 9/л, еритроцити 3,2х1012/л, ШОЕ - 22 мм/год.
■ Чи можна вважати перебіг четвертої доби післяпологового періоду у даної породіллі фізіологічним?
Ні, адже розміри та консистенція матки свідчать про її субінволюцію. Потрібно оцінити стан та вміст порожнини матки шляхом УЗД.
Через 10 годин після своєчасних нормальних пологів у породіллі спостерігається підвищення температури тіла до 37,7°С. Скарги на слабкість, переймоподібний біль у низу живота, який посилюється під час годування новонародженого. При обстеженні виявлено помірне нагрубання молочних залоз, шкіра молочних залоз, соски та ареоли - без патологічних змін. Регіональні лімфовузли не збільшені. Матка тверда, чуттєва при дослідженні, дно матки на рівні пупка. Лохії з домішкою крові у помірній кількості.
■ Який попередній діагноз ?
A. Пізній післяпологовий період, перша доба*
B. Лактостаз.
C. Субінволюція матки.
D. Залишки частин посліду у порожнині матки.
У породіллі 27 років на 3-тю добу післяпологового періоду має місце розвиток значного нагрубання молочних залоз. У зв'язку з цим їй необхідно рекомендувати:
А. Продовжити годування груддю за потребою*
B. Скасування грудного годування, зціджування молочних залоз.
C. Зігріваючий компрес на молочні залози.
D. Скасувати користування бюстгальтером.
При огляді плаценти, яка щойно народилася, встановлено наявність дефекту розміром 2x3 см. Кровотечі немає. Яка тактика найбільш виправдана?
А. Призначення утеротонічних препаратів
В. Ручна ревізія порожнини матки*
С. Зовнішній масаж матки
D. Нагляд за породіллею
Е. Інструментальна ревізія порожнини матки
Через 30 хвилин після народження плоду в породіллі зі статевих шляхів з'явилися помірні кров'янисті виділення. Крововтрата склала 150 мл. Яку крововтрату можна припустити ?
А. 2,0 % від маси тіла породіллі
В. 0,7 % від маси тіла породіллі
С. 1,0 % від маси тіла породіллі
D. 1,5 % від маси тіла породіллі
Е. 0,5 % від маси тіла породіллі*
У породіллі на 3-ю добу після родів з'явилися скарги на слабість, поганий сон, відсутність апетиту, біль внизу живота. Спостерігалося підвищення температури до 39 °С, прискорення пульсу. Під час огляду визначається болюча матка, дно якої на 1 п/п нижче пупка. Лохії - мутно-кров'янисті, із неприємним запахом. Про яку патологію можна думати в даному випадку ?
А. Перитоніт
В. Тромбофлебіт вен матки
С. Післяродовий ендометрит*
D. Параметрит
Е. Субінволюція матки
На 14 день після родів до лікаря звернулася породілля зі скаргами на біль, що раптово з'явився, гіперемію і ущільнення в молочній залозі зліва, підвищення температури до 39 °С, головний біль, нездужання. Об'єктивно: тріщина в області соска, збільшення в обсязі лівої молочної залози, посилення болю при її пальпації. Про яку патологію можна думати в даному випадку ?
А. Лактаційний мастит*
В. Кіста лівої молочної залози з нагноєнням
С. Фіброаденома лівої молочної залози
D. Рак молочної залози
Е. Флегмона молочної залози
Породілля 26 років на 3 добу переведена в обсерваційне акушерське відділення. Пологи другі, нормальні. Розрив промежини II ступеня ушитий кетгутовими та шовковими швами. На З добу піднялася температура тіла до 37,5 °С, загальна слабкість, з'явились болі в ділянці промежини та піхви. Матка на 3 поперечні пальці нижче пупка. Лохії в невеликій кількості, серозно-кров'янисті. Шви на промежині вкриті гнійними нашаруваннями, навколишні тканини гіперемовані, набряклі. Який найбільш імовірний попередній діагноз ?
А. Метроендометрит, післяродова септична виразка
В. Ендометрит, післяродова септична виразка
С. Ендометрит
D. Метроендометрит
Е. Післяродова септична виразка*
Відразу після народження плоду почалась помірна кровотеча, крововтрата перевищила фізіологічну і продовжується. Ознак відділення посліду немає. Яка тактика лікаря ?
А. Провести тампонаду матки
В. Зробити ручне відділення плаценти та видалення посліду*
С. Зробити інструментальну ревізію стінок порожнини матки
D.Видалення посліду методом Креде - Лазаревича
Е. Ввести в/в метилергометрин з глюкозою
У породіллі 20 років після народження плоду масою 4000,0 спостерігається кровотеча з піхви. Ознаки відокремлення плаценти відсутні. Матка з чіткими контурами, в нормотонусі. В зв'язку з підозрою на щільне прикріплення плаценти проведене ручне відокремлення та видалення плаценти, в/в введений окситоцин. Матка добре скоротилась, але кровотеча з піхви продовжується. При огляді родових шляхів за допомогою дзеркал виявлений глибокий розрив лівої бокової стінки піхви. Тактика лікаря щодо зупинки кровотечі:
А. Тампонада піхви
В. Внутрішньовенне введення утеротоніків
С. Ручне обстеження порожнини матки
D. Зашивання розриву*
Е. Надпіхвова ампутація матки без додатків
Породілля, 30 років, на 4 день після операції кесаревого розтину в зв'язку з передлежанням плаценти скаржиться на загальну слабість, періодичні підвищення температури тіла до 39 °С, лихоманку, здуття живота, затримку газів та випорожнень. Бліда, пульс - 120/хв., м'який. Живіт здутий, болючий на всьому протязі, відмічається позитивний симптом Щоткіна. Дно матки на рівні пупка, матка болюча, тістоподобної розлитої консистенції. Виділення з піхви гноєвидні. Діагноз:
А. Непрохідність кишківника
В. Постгеморагічна анемія
С. Ендометрит
D. Метротромбофлебіт
Е. Перитоніт*
Через 10 хвилин після нормальних родів із піхви з'явилися кров'янисті виділення, крововтрата склала 300 мл. Після виділення посліду засобом Креде - Лазаревича кровотеча не припинилася, а посилилася. Пологові шляхи цілі. При огляді материнської частини плаценти виявлена ділянка 4x5 см, позбавлена плацентарної тканини. АТ - 110/60 ммрт. ст., пульс - 88/хв. Кровотеча продовжується, крововтрата - 550 мл. Матка щільна, на 2 см нижче пупка. Який діагноз можна припустити ?
А. Інтимне прикріплення плаценти
В. Затримка в матці додаткової часточки плаценти
С. Гіпотонія матки
D. Дефект часточки плаценти*
Е. Прирощення плаценти
Через 5 хв. після народження дитини самостійно відокремився і виділився послід, почалася кровотеча. При огляді - часточки плаценти й оболонки цілі. При огляді пологових шляхів розривів не виявлено. Матка м'яка, в'яла, погано контурується, дно її розташовано на 3 п/пальці вище пупа. Кровотеча не припиняється. В/в введені утеротонічні засоби, виконаний зовнішній масаж матки. Кровотеча припинилася, проте через 10 хв. відновилася, протягом 20 хв. породілля втратила 500 мл крові. Яке ускладнення розвилося у породіллі в післяродовому періоді ?
А. Розрив шийки матки
В. Затримка в матці частин посліду
С. Неповний розрив матки
D.Кровотеча з варикозно розширених вен піхви
Е. Гіпотонічна кровотеча*
Після народження дитини, вагою 4100 г, послід відшарувався і виділився самостійно. Пологові шляхи не пошкоджені. Стан породіллі задовільний, пульс - 92/хв., ритмічний, задовільного наповнення і напруження. АТ - 110/60 мм рт. ст. Матка скорочується погано, почалась кровотеча. Виконано зовнішній масаж матки, введені утеротонічні препарати. Крововтрата досягла 350 мл і продовжується. Які дії найбільш доцільні?
А. Екстирпація матки
В. Тампонада порожнини матки
С. Ручне обстеження матки і масаж матки на кулаці*
D. Затискачі на параметри за Генкелем - Тіканадзе
Е. Надпіхвова ампутація матки
Породілля 30 років. Народився живий доношений хлопчик вагою 4100 г, довжиною 54 см. Через 20 хвилин після народження плоду народився послід і виділилось 300 мл крові. Після народження посліду продовжується кровотеча. При огляді плаценти відзначено, що судини проходять через край плаценти на оболонки і там обриваються. При огляді пологових шляхів за допомогою дзеркал травми шийки матки та піхви не знайдено. Кровотеча йде з порожнини матки. Які втручання необхідно провести з метою зупинки кровотечі?
А. Провести ручну ревізію тіла матки*
В. Провести зовнішній масаж матки
С. Ввести утеротоніки
D. Провести тампонаду тіла матки
Е. Накласти клеми на параметри' за методом Бакшеєва
Після народження посліду, кровотеча зі статевих шляхів не припинилася. Розривів шийки матки і піхви не виявлено, промежина і клітор цілі. При огляді посліду на материнській поверхні плаценти виявлений дефект часточки 4x5 см. Оболонки плаценти цілі. Що необхідно робити для зупинки кровотечі?
А. Накласти циркулярний шов на шийку матки
В. Зовнішній масаж матки
С. Введення утеротонічних засобів
Б. Застосувати прийом Абуладзе
Е. Провести ручну ревізію стінок порожнини матки*
У породіллі після народження плаценти почалась кровотеча. При огляді дитячого місця на плодовій оболонці виявлена обірвана судина. Пологові шляхи оглянули - цілі. Про яку патологію йде мова?
А. Гіпотонічна маткова кровотеча
В. Затримка плідних оболонок в порожнині матки
С. Розрив судин пуповини
D. Коагулопатична кровотеча
Е. Затримка в порожнині матки додаткової частини плаценти*
Через 10 хвилин після народження дитини виділився послід з дефектом її тканини розмірами 5x6 см. Виділення із статевих шляхів значні, кров'янисті. Тонус матки знижений, дно її розташовано вище пупка. При огляді статевих шляхів: шийка матки, стінки піхви, промежина цілі. Із матки витікає кров, що згортається. Що перш за все необхідно зробити для зупинки кровотечі ?
А. Накласти гемостатичні затискачі на шийку матки
В. Провести ручну ревізію порожнини матки*
С. Ввести тампон з ефіром в заднє склепіння
D. Покласти міхур з льодом на низ живота
Е. Призначити утеротоніки
У породіллі 24 років на 5 добу раптово підвищилась температура тіла до 38,7 °С. Скаржиться на слабкість, головний біль, біль по низу живота, роздратованість. Об'єктивно: АТ -120/70 мм рт. ст., пульс - 92/хв., і -38,7 °С. Бімануально: матка збільшена до 12 тижнів вагітності, щільна, дещо болюча при пальпації, цервікальний канал пропускає 2 п/п, виділення помірні, мутні, з неприємним запахом. Загальний аналіз крові - лейкоцитоз із зсувом вліво, лімфопенія, ШОЕ -ЗО мм/год. Який діагноз ?
А. Ендометрит*
В. Параметрит
С. Пельвіоперитоніт
D. Метрофлебіт
Е. Лохіометра
У породіллі 26 років на 4 добу після пологів почалась маткова кровотеча, яка склала 400 мл. Загальний стан погіршується: температура тіла -36,7 °С, пульс - 94/хв., АТ - 90/70 мм рт. ст. Матка болісна, дно ії на рівні пупка. При піхвовому дослідженні: шийка матки розкрита до 4 см, за внутрішнім вічком визначається м'яка тканина, згустки крові. При огляді кровотеча посилилась. Яка подальша тактика?
А. Ручне обстеження порожнини матки та видалення часток плаценти, що затримались
В. Інструментальна ревізія порожнини матки*
С. Ввести препарати, що скорочують матку
D. Надпіхвова ампутація матки
Е. Зовнішній масаж матки після спорожнення сечового міхура
Породілля на п'яту добу після ускладнених пологів поскаржилась на лихоманку, підвищення температури до 38,5 °С, болі по низу живота. Пульс - 94/хв., АТ - 120/70 мм рт. ст„ молочні залози м'які. Живіт м'який, болючий в нижніх відділах. Матка збільшена до 14 тиж. вагітності, м'якуватої консистенції, болюча. Виділення мутні, з неприємним запахом. Яке ускладнення післяпологового періоду у жінки?
А. Септичний шок
В. Лохіометра
С. Субінволюція матки
D. Лактостаз
Е. Метроендометрит*
Породілля на 11 добу після пологів поскаржилась на різкі болі в лівій молочній залозі, підвищення температури тіла до 39,0 °С. Патології з боку внутрішніх та статевих органів не виявлено. Ліва молочна залоза гаряча на дотик, болюча. У верхньозовнішньому квадранті шкіра гіперемована, дещо цианотична, набрякла. При пальпації визначається інфільтрат 6x8 см з флуктуацією посередині. Ваша тактика?
А. Спостерігати за станом породіллі
В. Призначити антибіотики
С. Рекомендувати зціджування молока
D. Хірургічне лікування маститу*
Е. Припинити лактацію
У породіллі після народження посліду та його огляду виявлено дефект частки плаценти. Загальний стан породіллі не порушений, матка щільна, виділення кров'янисті помірні. При огляді пологових шляхів в дзеркалах розривів, тріщин не виявлено. Що необхідно зробити?
А. Провести зовнішній масаж матки
В. Провести ручну ревізію порожнини матки*
С. Ввести утеротоніки
D. Випустити сечу, холод на низ живота
Е. Ввести гемостатичні препарати
В. Завдання для позааудиторної роботи
Зробити таблицю на тему: "Зміни в організмі жінки у післяпологовому періоді”.
Література:
Основна:
1. Айламазян Акушерство /Учебник для мединститутов. – Санкт-Петербург, 2005.
2. Артамонов В. С., Богдашкін М. Г., Венцківський Б. М. та ін. Акушерство. - Харків: Основа, 2000 р.
3. Степанківська Г. К, Михайленко О. Т. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000.
Додаткова:
Акунц К. Б. Атлас по акушерству. — М., 1998.
Автор: к.м.н., доцент Супрунова Т.В.
Затверджено на засіданні кафедри «___» _________________ 20__ року, протокол № ____.
Переглянуто на засіданні кафедри «___» _________________ 20__ року, протокол № ____.