Методичні вказівки для студентів до практичного заняття Навчальна дисципліна Онкологія Тема заняття Рак легень, пухлини межистіння, мезотеліома плеври Київ 2021 2 І. Актуальність теми

2
І. Актуальність теми.
ІІ. Головна мета навчання:1. Вивчити основні форми клінічного перебігу раку легень, в залежності від гістологічного варіанту пухлини, ступеня поширеності пухлинного процесу.
2. Визначити основні методи діагностики раку легень, та стандарт діагностичного обстеження хворих на рак легень та пухлини межистіння. Сформулювати попередній діагноз при наявності пухлин грудної порожнини.
3. Визначити основні методи лікування раку легень в залежності від гістологічної структури пухлини та ступеня поширеності пухлинного процесу.
4. Уміти інтерпретувати данні клінічних, імунологічних, інструментальних методів дослідження. Детальний аналіз рентгенограм хворих на пухлинні захворювання органів грудної порожнини.
5. Засвоїти основні методи профілактики злоякісних новоутворень легень та пухлин межистіння.
Конкретні цілі:
Для реалізації мети необхідно вміти:

Визначити основні методи діагностики та лікування раку легень та пухлин межистіння.

Сформулювати попередній діагноз онкологічних захворювань органів грудної порожнини.

Визначити тактику обстеження і ведення хворого у разі підозри на злоякісну пухлину органів дихання.

Проводити опитування і фізікальне обстеження хворих на пухлини органів дихання.
Демонструвати вміння ведення медичної документації у клініці онкології та володіння принципами онкологічної деонтології.

Аналізувати результати основних методів діагностики хворих на рак легень та пухлини межистіння. Інтерпретувати результати морфологічного, бронхоскопічного, рентгенологічного, компютерно-томографічного та ядерно-магнітно-резонансного методів дослідження хворих на пухлини грудної порожнини.

Визначити основні методи лікування хворих на злоякісні пухлини грудної порожнини. Оцінити ефективність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин легень та пухлин межистіння.

Засвоїти стандарти лікування хворих на злоякісні пухлини легень, межистіння та
ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна
інтеграція)
Назви попередніх дисциплін
Отримані навики
Нормальна анатомія
Мати уявлення про анатомічну будову легень та межистіння. Знати особливості кровопостачання,
інервації та особливості лімфовідтоку від легень.
Нормальна фізіологія
Патологічна фізіологія
Мати уявлення про функцію зовнішнього диханні у фізіологічних умовах та її зміни при різноманітних патологічних станах в органах грудної порожнини, вміти інтерпретувати результати дослідження функції зовнішнього дихання у хворих на рак легень та пухлини межистіння різного ступеня поширеності.
Патологічна анатомія, тощо
Мати уявлення про основні гістологічні варіанти доброякісних та злоякісних пухлин легень та межистіння.

3
ІV. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття (або під час засвоєння
теми)
1. 1. Вивчити основні форми клінічного перебігу раку легень та пухлин межистіння, в залежності від гістологічного варіанту пухлини, ступеня поширеності пухлинного процесу.
2. Визначити основні методи діагностики раку легень та пухлин межистіння, та стандарт діагностичного обстеження хворих на рак легень та пухлини межистіння.
Сформулювати попередній діагноз при наявності пухлин грудної порожнини.
3. Визначити основні методи лікування раку легень та пухлин межистіння в залежності від гістологічної структури пухлини та ступеня поширеності пухлинного процесу.
4. Уміти інтерпретувати данні клінічних, імунологічних, інструментальних методів дослідження. Детальний аналіз рентгенограм хворих на пухлинні захворювання органів грудної порожнини.
5. Засвоїти основні методи профілактики раку легень та злоякісних пухлин межистіння.
6. Намалювати схему диференційної діагностики при синдромі тотального та обмеженого затемнення в легеневому полі.
7. Намалювати схему диференційної діагностики при синдромі круглої та кільцеподібної тіні в легеневому полі.
8. Засвоїти поняття скрінінгу та профілактика раку легень та пухлин межистіння..
Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки
Термін
Визначення
Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових
видів діяльності:
1. Класифікація пухлин легень та середостіння
2. Особливості клінічного перебігу раку легень та пухлин межистіння.
3 Основні методи діагностики раку легень та пухлин межистіння
4. Алгоритм діагностики раку легень та пухлин межистіння.
5. Диференційний діагноз раку легень та пухлин межистіння.
6. Основні методи лікування раку легень та пухлин межистіння.
V. Зміст теми
Рак легенів
Рак легенів у всіх економічно розвинутих країнах складає одну з найбільш важливих і одночасно складних проблем сучасної онкології. У структурі онкологічних захворювань рак легенів в Україні знаходиться на першому місті: захворюваність складає 42,5 на 100 тис. населення, смертність − 34,9 на 100 тис. населення, летальність протягом першого року захворювання − 66,5% (2002 р). Майже 90% випадків припадає на вік понад 50 років.
Розвиток раку легенів перебуває у прямій залежності від тривалості та інтенсивності куріння тютюну. Ризик захворіти на рак легенів в осіб, що викурюють на день більше, ніж 1 пачку цигарок, у 20-30 разів вищий, ніж у тих, які не курять.У тютюновому диму і

4 тютюновій смолі виявлено близько 50 канцерогенних речовин, найбільш шкідливим із яких є поліциклічний вуглеводень бензпірен. У тютюну утримується радіоактивний ізотоп
210
Ро із тривалим періодом напіврозпаду, що під час згоряння переходить у тютюновий дим і надовго затримується в організмі.
В етіології раку легенів мають значення також продукти згоряння кам’яного вугілля, вихлопні гази двигунів внутрішнього згоряння, викиди енергетичних, хімічних, металургійних підприємств, іонізивна радіація. Фоновими захворюваннями, що сприяють розвитку раку легенів, є: хронічний бронхіт, хронічні пневмонії, пневмосклероз, туберкульоз, антракоз, силікоз, асбестоз. Усі ці захворювання, особливо хронічний бронхіт, призводять поступово (протягом 15-20 років) до морфологічних змін слизової оболонки бронхів. Тривалий запальний процес спричиняє ушкодження слизової оболонки, розвиток плоскоклітинної метаплазії, а надалі — атипії різного ступеня і зрештою - неоплазії.
У правій легені рак виникає частіше (56%), ніж у лівій (44%).
Основні класифікаціі раку легенів
I. Клініко-анатомічна класифікація раку легенів, щоне втрачає значення і нині, хоча за кордоном (виключаючи країни СНД) практично не застосовується.
1. Центральний рак – (ендобронхiальний, перибронхiальний, розгалужений). Пухлина локалiзується у головному, часточковому або сегментарному бронху.
2. Периферійний рак розвивається з епiтелiю субсегментарних бронхiв, бронхiол
(сфероподібний, пневмонієподібний, рак Пенкоста – верхівки легені).
3. Атиповi форми (медiастинальний рак, мiлiарний карциноматоз, мозкова, кісткова, печінкова форми), зумовлені особливостями росту та метастазування.
II. Морфологічна класифікація – наведена вище (див. Міжнародну гістологічну класифікацію пухлин легенів та плеври).
У клінічній практиці широко застосовуються поняття „недрібноклітинний рак легенів”
(НДРЛ) та „дрібноклітинний рак легенів”(ДРЛ) внаслідок відмінностей цих пухлин за походженням, перебігом, методами лікування и прогнозом. Поширене також розподілення плосколітинного раку й аденокарциноми на високо-, помірно- та низькодиференційовані типи.
Плоскоклітинний рак легенів зустрічається у 40-50% випадків, аденокарцинома – у 20-
30% та дрібноклітинний рак - у 20-25% випадків.
III. Класифікація за системою ТNМ (6 видання, 2002 р.).
Т − первинна пухлина:

5
Т
Х
− недостатньо даних для оцінки первинної пухлини або існування пухлини підтверджене лише наявністю злоякісних клітин у харкотинні чи змивах з бронхів, але не візуалізується радіологічними методами і під час бронхоскопії;
Т
0
− первинна пухлина не визначається;
Т
1
− пухлина розміром не більше ніж 3 см у найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вiсцеральною плеврою, без ендоскопічних даних, що вказують на
інфільтрацію головного бронха;
Т
2
− пухлина, яка має будь-яку з таких характеристик розмірів чи поширення:

розмір понад 3 см;

пухлина переходить на головний бронх на відстані 2 см і більше дистальніше від біфуркаційного кіля головних бронхів;

пухлина інфільтрує вісцеральну плевру;

супутній ателектаз або обструктивна пневмонія, що поширюється на корінь, але не охоплює усю легеню;
Т3 − пухлина будь-якого розмiру з прямою інфільтрацією однієї з таких анатомічних структур: грудної стінки (включно з пухлинами верхньої борозни), діафрагми, медіастинальної плеври, парієтального перикарда, або пухлина переходить на головний бронх на відстані менше ніж 2 см до біфуркаційного кіля головних бронхів*
(але кіль не уражено), або тотальний ателектаз чи обструктивна пневмонія усієї легені;
Т4 − пухлина будь-яких розмірів з iнфiльтрацiєю однієї з таких анатомічних структур: середостіння, серця, великих магістральних судин, трахеї, біфуркаційного кіля, стравоходу, тіла хребців або окремий вузол(и) пухлини в тій самій частці, або плевральний ексудат із наявністю ракових клітин у ньому**.
*Нетипове поверхневе поширення пухлини будь-якого розміру з інвазивним компонентом, обмеженим стінкою бронха, яке може переходити проксимально на головний бронх, також класифікується як Т
1
**Більшість випадків плеврального випоту в разі раку легенів спричинено пухлиною. У частини пацієнтів, однак, численні цитологічні дослідження плевральної рідини негативні щодо пухлинних клітин, а випіт не є геморагічним. Якщо ці ознаки і клінічні дані заперечують зв’язок випоту і пухлини, то випіт не повинен ураховуватися як чинник стадіювання, і пухлина класифікується як Т
1
, Т
2
чи Т
3
N − регiонарнi лiмфатичнi вузли.
Регіонарними лімфатичними вузлами є внутрішньогрудні, прескаленні та надключичні.
N
X
− не достатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;
N
0
− немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

6
N
1
− ураження перибронхіальних і(або) лімфатичних вузлів кореня легені та внутрішньолегеневих вузлів на боці ураження, включно з безпосереднім поширенням пухлини на лімфатичні вузли;
N
2
− ураження одного або кількох лімфатичних вузлів середостіння на боці ураження
і(або) біфуркаційних;
N
3
− ураження одного або кількох контрлатеральних лімфатичних вузлів середостіння, контрлатеральних вузлів кореня або прескаленних чи надключичних лімфатичних вузлів на боці ураження чи на протилежному боці.
М – віддалені метастази:
М
Х
− недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
М
0
− віддалені метастази не визначаються;
М
1
− є віддалені метастази, включаючи окремий вузол (вузли) пухлини в іншій частці легені (на боці ураження чи контрлатеральні).
рТNМ, патоморфологічна класифікація.
Категорії рТ, рN* та рМ відповідають категоріям Т, N та М.
*рN0: матеріал для гістологічного дослідження після середостінної чи кореневої лімфаденектомії повинен включати не менше ніж 6 лімфатичних вузлів.
G − гістопатологічна класифікація:
G
Х
− cтупінь диференціації пухлини не може бути визначений;
G
1
− високий ступінь диференціації;
G
2
− проміжний ступінь диференціації;
G
З
− низький ступінь диференціації;
G
4
− недиференційована пухлина.
Групування за стадiями:
Occult carcinoma
Т
х
N
0
M
0
Стадія 0
Т
is
N
0
M
0
Стадiя IА
T
1
N
0
M
0
Стадiя IВ
T
2
N
0
M
0
Стадiя IIА
T
1
N
1
M
0
Стадія IIВ
T
2
Т
3
N
1
N
0
M
0
М
0
Стадiя IIIA
T
1
-
2
Т
3
N
2
N
1
-
2
M
0
M
0
Стадiя IIIB
T
4
Будь-яке Т
Будь-яке N
N
3
M
0
M
0
Cтадiя IV
Будь-яке Т
Будь-яке N
M
1

7
Виявлення раку легенів
Активне виявлення раку легенів нерозривне з поняттям „ранній рак”, 5-річна виживаність у разі якого після хірургічного лікування досягає 60-80%. Раннім раком легенів доцільно вважати неінвазивний патологічний процес без ураження базальної мембрани, тобто
carcinoma in situ. З клінічних позицій об’єктом ранньої діагностики повинний бути також рак у межах Т
1
N
0
М
0
Практично під ранньою діагностикою розуміють діагностику раку легенів на стадії
Т
1
N
0
М
0
. По-перше, така пухлина виявляється сучасними методами, по-друге - у цій стадії можна домогтися стійкого видужання більшості хворих (О.Х. Трахтенберг, 1987).
Серед організаційних питань основне значення мають: диспансеризація населення, щорічне флюорографічне обстеження легенів, виявлення груп підвищеного ризику й проведення рентгенологічного дослідження легенів у цього контингента хворих 2 рази на рік, цитологічне дослідження мокротиння, бронхологічне обстеження у разі затяжних або повторних пневмоній (А.Х. Трахтенберг, В.Ш. Чиссов, 2000).
Клініка раку легенів
За наявності раку легенів клінічні симптоми, зумовлені пухлиною, тісно переплітаються з симптомами супутніх ускладнень. Клінічна картина захворювання визначається здебільшого клініко-анатомічною формою пухлини.
Первинні (місцеві) симптоми – кашель, задишка, біль у грудях, кровохаркання.
Вторинні симптоми – з’являються унаслідок супутніх запальних ускладнень, регіонарного або віддаленого метастазування, інвазії прилеглих органів.
Загальні симптоми – слабкість, утомлюваність, нездужання, зниження апетиту, зумовлені загальним впливом на організм пухлини, що розвивається.
Паранеопластичні симптоми (синдроми) – остеоартропатія, синдром Кушинга, мігруючий тромбофлебіт, нейро- та міопатії тощо.
Відомо, що між появою пухлини і початком її клінічного прояву проходить 2-3 роки.
Центральний рак легенів
Найбільш постійними скаргами хворих на центральний рак легені є кашель,
кровохаркання, задишка, біль у грудній клітці, підвищення температури тіла, пітливість,
загальна слабкість.
Кашель виникає рефлекторно на самому початку розвитку пухлини і спостерігається у 80-
90% хворих. Спочатку він сухий; із наростанням обтурації бронха кашель супроводжується виділенням слизистого або слизисто-гнійного мокротиння.

8
Кровохаркання зустрічається у половини хворих і виявляється у вигляді прожилок крові в мокротинні або дифузного його забарвлення. На пізніх стадіях захворювання мокротиння набуває вигляду малинового желе.
Задишка спостерігається у 30-40% хворих і виражена тим більше, чим більший просвіт ураженого бронха.
Біль у грудній клітці на боці патології зустрічається у 60-65% спостережень.
Найбільш характерною рисою у клінічній картині центрального раку легені є ознаки
обтураційної пневмонії.
У чоловіків віком понад 45 років, які курять, розвиток рецидивної пневмонії дозволяє припустити рак легені.
На пізній стадії клінічна картина центрального раку ускладнюється симптомами поширення процесу за межі легенів із залученням у процес плеври, зворотного або діафрагмального нерва, а також метастазами у віддалених лімфатичних вузлах та органах.
Периферійний рак легенів тривалий час перебігає без клінічних симптомів і клінічно розпізнається пізно. Перші симптоми з’являються лише тоді, коли пухлина розповсюджується і переходить на сусідні структури. Найбільш характерними симптомами периферійного раку легені є біль у грудній клітці та задишка. Коли пухлина поширюється на бронх і звужує його просвіт, клініка периферійного раку стає подібною до такої центрального раку. Проте, на відміну від центрального раку, під час рентгенологічного дослідження на тлі ателектазу виявляється тінь самої пухлини.
За наявності периферійного раку верхівки легені може спостерігатися симптомокомплекс, описаний Пенкостом (H.Pancoast) у 1924 р. (біль у ділянці плечового суглоба і плеча, атрофія м’язів передпліччя, синдром Горнера). Рентгенологічними особливостями цієї форми варто вважати локалізацію пухлинного вузла в ділянці верхівки, порівняно швидке проростання плеври, деструкцію I-II ребер, а іноді і поперечних відростків хребців.
Пневмонієподібний рак розвивається у результаті поширення по легенях периферійного раку або за одночасної появи численних первинних пухлинних вогнищ у легеневій паренхімі та злиття їх у єдиний пухлинний інфільтрат. За морфологічною будовою це частіше високодиференційована аденокарцинома. Ця форма не має якихось особливих клінічних ознак. Спочатку її може характеризувати сухий кашель, потім з’являється мокротиння, спочатку незначне, в’язке, далі — рідке та пінисте.
Крім центральної і периферійної форм раку легенів спостерігаються й атипові форми
(кісткова, мозкова, печінкова, шлунково-кишкова, медіастинальна тощо). До атипових форм раку легені відносять ті досить рідкісні випадки, що клінічно проявляють себе картиною метастатичного ураження одного з віддалених органів за відсутності ознак патології легенів.

9
Кісткова форма зумовлена раннім метастазуванням раку легені в кістки таза, хребет, трубчасті кістки кінцівок. Клінічна і рентгенологічна картина в цих випадках симулює первинну пухлину кістки. Мозкова, печінкова, шлунково-кишкова форми мають аналогічний характер.
Медіастинальна форма раку легені не є ранньою і самостійною. Це частіше або метастатичне ураження лімфатичних вузлів середостіння за неможливості виявлення первинної пухлини легені, або велика пухлина, розташована в корені легені чи медіастинальних сегментах. Перші клінічні ознаки представлені болем за грудниною, розпиранням, задишкою. Пізніше приєднується ціаноз, набряк шиї, розширення вен передньої грудної стінки – так званий синдром верхньої порожнистої вени.
Серед відомих синдромів раку легені важливим є гіпертрофічна остеоартропатія
(синдром П’єра-Марі-Бамбергера). Гіпертрофічна остеоартропатія виявляється болем у суглобах, частіше колінних та надп’тково-гомілкових, і довгих трубчастих кістках, появою щільних набряків м’яких тканин у цих місцях. Під час рентгенографії спостерігається стовщення періосту діафізів довгих трубчастих кісток, але рентгенологічних змін суглобів немає. Клінічні прояви остеоартропатії нерідко виникають раніше, ніж місцеві прояви раку легені. Видалення пухлини призводить до швидкого зворотного розвитку симптомів остеоартропатії. Появу синдрому на тлі раку легені позв’язують із підвищенням рівня естрогенів. Іншим проявом високої продукції естрогенів у разі раку легені є гінекомастія, що характеризується звичайно двобічним збільшенням грудних залоз у чоловіків. Часто гінекомастія супроводжується гіпертрофічною остеоартропатією. Паранеопластичні прояви зустрічаються у 3-5% хворих на рак легені.