МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
“Затверджено”
на методичному засіданні
кафедри неврології
Завідувач кафедри
професор __________ Л.І.Соколова
“ “ _____________ 2011 р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для самостійної роботи студентів
під час підготовки до практичного заняття
| Навчальна дисципліна | Неврологія |
| Модуль | один |
| Змістовний модуль № | 1 |
| Тема заняття | Патологія рефлекторно-рухової функції нервової системи. Види паралічів. Синдроми ураження рухового шляху на різних рівнях |
| Курс | 4 |
| Факультети | Медичні та медико-психологічний |
Київ – 2011
І. Актуальність теми.
Дослідження рефлексів в клініці нервових хвороб є обов'язковим, найпростішим і найінформативнішим методом дослідження неврологічного статусу, необхідним для постановки неврологічного діагнозу. З парезами м'язів зустрічаються не тільки невропатологи, а й лікарі інших спеціальностей, тому що парези бувають у разі цукрового діабету, алкоголізму, травм, інфекційних та інших захворювань. Лікар загального практики зобов'язаний вміти виявляти парези та паралічі, вміти розпізнати їх характер, що необхідно для своєчасної діагностики захворювання.
ІІ. Головна мета навчання:Засвоїти методику дослідження рефлекторно-рухової функції нервової системи, навчитись інтерпретувати зміни рефлексів, оволодіти методами виявлення центральних та периферичних парезів
Конкретні цілі:
Вивчити:
класифікацію рефлексів;
будову рефлекторних дуг безумовних рефлексів, що досліджуються в клініці;
патологію рефлексів;
стопні патологічні рефлекси згинальної та розгинальної груп, рефлекси орального
автоматизму;
будову та хід рухового шляху;
функції пірамідної системи ;
ознаки периферичного та центрального паралічів;
механізми забезпечення м'язового тонусу.
Оволодіти навичками:
викликати та інтерпретувати періостальні, сухожилкові та шкірні рефлекси;
виявити стопні патологічні рефлекси згинальної та розгинальної груп, рефлекси орального автоматизму;
перевіряти об'єм пасивних та активних рухів у суглобах кінцівок;
досліджувати силу м'язів в дистальних та проксимальних відділах кінцівок;
досліджувати стан тонусу м'язів кінцівок;
виявляти наявність м'язових атрофій, гіпотрофій, фасцикулярних та фібрилярних
посмикувань в м'язах/
Вміти:
на підставі виявлених змін рефлексів, застосовуючи засвоєне на попередніх заняттях вміння дослідження чутливої функції, визначати рівень пошкодження рефлекторних дуг рефлексів або можливе ураження надсегментарних структур та встановити характер паралічу м'язів.
ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навики |
Нормальна анатомія | Знати будову головного і спинного мозку, периферичної нервової системи. |
| Гістологія | Розпізнавати різні типи мотонейронів передніх рогів спинного мозку, аферентних та еферентних волокон, екстра- та інтрафузальних м'язових волокон. Знати будову клітин Беца, мотонейронів передніх рогів спинного мозку, еферентних рухових шляхів і периферичних нервів |
| Нормальна фізіологія | Розуміти фізіологію скелетних м'язів, знати типи м'язових волокон, функцію фазичних мотонейронів спинного мозку в здійсненні міотатичних рефлексів, функції рефлекторних дуг безумовних рефлексів, функцію α-малих та γ-мотонейронів передніх рогів спинного мозку в підтриманні м'язового тонусу |
ІV. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття
| Основні завдання | Вказівки |
| Вивчити: 1) класифікацію безумовних рефлексів | Занотувати в зошиті класифікацію |
| 2) будову рефлекторних дуг безумовних рефлексів | Скласти таблицю з позначенням назви рефлексу, його виду, м'язів, нервів та сегментів, що утворюють рефлекторні дуги |
| 3) патологію безумовних рефлексів | Перерахувати можливі зміни рефлексів |
| 4) класифікацію патологічних рефлексів | Занотувати в зошиті класифікацію |
| 5) будову рухового шляху | Намалювати в зошиті хід рухового шляху |
| 6) функції пірамідної системи | Перелічити в зошиті функції пірамідної системи |
| 7) механізми забезпечення м'язового тонусу на рівні рефлекторних дуг | Намалювати схему підтримання м'язового тонусу на рівні рефлекторної дуги |
| 8) ознаки центрального та периферичного паралічів та патомеханізм їх виникнення | Скласти таблицю відмінностей центрального та периферичного паралічів |
Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки
| Термін | Визначення |
Рефлекс | – це закономірна реакція організму у відповідь на подразнення рецепторів, яка здійснюється за участю центральної нервової системи |
Рефлекторна дуга | – це ланцюг нейронів, по якому збудження від рецепторів проходить до виконавчого органу. Функції рефлекторної дуги полягають у здійсненні рефлексу, забезпеченні трофіки м`язів та підтриманні їх тонусу |
Плегія | - відсутність довільних рухів, обумовлена відсутністю інервації м‘язів |
Парез | - неповна втрата довільних рухів, обмеження їх об'єму, обумовлена порушенням іннервації м’язів |
Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових видів діяльності:
Класифікація рефлексів.
Будова найпростішої рефлекторної дуги, її функції.
Рефлекторні дуги рогівкового, глоткового, нижньощелепного рефлексів.
Рефлекторні дуги згинального ліктьового, розгинального ліктьового, п'ясно-променевого рефлексів.
Рефлекторні дуги верхнього, середнього, нижнього шкірних черевних рефлексів.
Види патології рефлексів.
Вкажіть рефлекторні дуги колінного, ахіллового, підошовного, кремастерного рефлексів.
Патологічні рефлекси згинальної та розгинальної груп.
Рефлекси орального автоматизму.
Пірамідна система, її функції.
Центральні та периферичні нейрони пірамідного шляху.
Кірково-спінальний та кірково-ядерний шляхи, їхні особливості.
М'язи які мають двобічну кіркову іннервацію.
"М'язовий тонус", механізм його підтримання.
V. Зміст теми
Безумовні рефлекси та їх патологія
поверхневі
глибокі
із слизових
рогівковий
кон‘юнктивальний
глотковий
піднебінний
шкірні
черевні
підошовні
анальний
кремастерний
періостальні
надбрівний
нижньо-щелепний
лопатково-плечовий
п‘ясно-променевий
сухожилкові
згинальний ліктьовий
кон‘юнктивальний
глотковий
піднебінний
Зміни рефлексів
арефлексія або гіпорефлексія
гіперрефлексія
Патологічні рефлекси
на стопах
орального автоматизму
розгинальні
Бабінського
Оппенгейма
Гордона
Шеффера
Чадока
Штрюмпеля
згинальні
Россолімо
Жуковського
Бехтєрєва
носо-губний
губний
долонно-підборідний
дистанс-оральний
Пірамідна система
Весь комплекс клітин, за допомогою яких здійснюється зв'язок первинної рухової ділянки кори головного мозку із сегментарним апаратом спинного мозку та мозкового стовбуру, є пірамідною системою
Визначення
забезпечення вольових рухів
регуляція функцій сегментарних апаратів (активація α-великих мотонейронів та гальмування діяльності рефлекторних дуг)
гальмування рефлекторних автоматизмів підкіркового, стовбурового та спінального рівнів
Функції
Патологія
центральні парези або паралічі м'язів
Види паралічів
Центральний
Периферичний
Рухові нейрони
передцентральна
звивина кори
передні роги спинного мозку, рухові ядра черепних нервів
Локалізація
нейронів
П
периферичний параліч
центральний параліч
атологія
м‘язова атонія
| гіпер-тонія м'язів | відсутність шкірних рефлексів | н  аявність патологічних рефлексів | гіперрефлек-сія глибоких рефлексів | наявність патологічних синкінезій |
лінічні о
арефлексія
знаки
атрофія м'язів
розгинальні стопні
згинальні стопні
орального автоматизму
фібрилярні посмикування у разі ураження тіла периферичного нейрону
- Бабінського
- Оппенгейма
- Гордона
- Шеффера
- Чадока
- Штрюмпелля
- Россолімо
- Жуковського
-Бехтєрєва
- носо-губний
- губний
- дистанс-оральний
- долонно-підборідний
VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження -
| № п/п | Завдання | Вказівки | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Оволодіти методикою дослідження безумовних рефлексів: рогівкового глоткового піднебінного нижньощелепного згинального ліктьового розгинального ліктьового | Виконуйте дослідження рефлексів за вказаною методикою і у такій послідовності: обережно дотикайтесь смужкою м'якого папірця до рогівки над райдужною оболонкою (але не над зіницею) дотикайтесь шпателем до задньої стінки зіва доторкуйтесь шпателем до м'якого піднебіння наносите молоточком удар по своєму вказівному пальцю покладеному на зуби нижньої щелепи хворого при напіввідкритому роті напівзігнуті руки хворого лежать на животі. Великим пальцем лівої руки притискуйте сухожилок двоголового м'яза плеча. Удар молоточком наносите по нігтьовій фаланзі свого пальця руку хворого зігніть під дещо тупим кутом. Удар молоточком наносите по сухожилку триголового м'яза плеча (на 2 см вище ліктьового відростка) | Удари молоточком наносіть з однаковою силою. Зверніть увагу чи отримана нижчевказана нормальна реакція: змикання повік виникають ковтальний або кашлевий рухи підняття м'якого піднебіння Підняття нижньої щелепи згинання передпліччя розгинання передпліччя |
| | п'ясно-променевого черевних колінного ахиллового підошвового | руки хворого зігнуті під тупим кутом в ліктьових суглобах, напівпроновані і лежать на животі. Удар молоточком наносите по шилоподібному відростку променевої кістки проводите швидке штрихове подразнення шкіри живота загостреним предметом від периферії до середини нижче реберних дуг (верхній), на рівні пупка (середній), над пупартовою зв'язкою (нижній) ноги хворого напівзігнуті в колінних суглобах. Підводите ліву руку під колінні суглоби хворого. Наносите удар молоточком по сухожилку чотириголового м'яза стегна під колінною чашечкою ногу хворого згинаєте в кульшовому та колінному суглобах. Наносите удар молоточком по ахилловому сухожилку проводите тупим предметом штрихове подразнення шкіри зовнішнього краю підошви | згинання руки в ліктьовому суглобі, пронація та згинання пальців скорочення м'язів черевної стінки розгинання ніг в колінних суглобах підошвове згинання стопи підошвове згинання пальців стопи |
| 2. | Оволодіти навичками виявлення стопних патологічних рефлексів розгинальної групи: рефлекса Бабінського рефлекса Оппенгейма рефлекса Гордона рефлекса Шеффера | Виконуйте дослідження за вказаною методикою Проводите штрихове подразнення шкіри зовнішнього краю підошви Проводите з натиском великим і вказівним пальцями по передній поверхні гомілки Стискайте литковий м'яз хворого Стискайте ахилловий сухожилок | Зверніть увагу, чи отримана нижчевказана реакція: повільне розгинання великого пальця стопи з віялоподібним розходженням інших пальців аналогічна реакція аналогічна реакція аналогічна реакція |
| 3. | Оволодіти навичками виявлення стопних патологічних рефлексів згинальної групи: рефлекс Россолімо рефлекс Бехтєрєва рефлекс Жуковського | Наносите короткі легкі удари пальцями руки по підошвовій поверхні кінцевих фаланг ІІ-ІУ пальців стопи хворого Постукуєте молоточком по тилу стопи над III-IV плюсневими кістками Постукуєте молоточком по підошві під пальцями | Швидке підошвове згинання пальців стопи Аналогічна реакція Аналогічна реакція |
| 4. | Оволодіти навичками виявлення рефлексів орального автоматизму Носо-губний рефлекс Аствацатурова Губний рефлекс Долонно-підборідний рефлекс Марінеску-Радовича | Легенько постукуєте молоточком по кореню носа Наносите легенькі удари молоточком по губах Наносите штрихове подразнення шкіри долоні над тенаром | Витягуються губи вперед Витягуються губи вперед Скорочуються м'язи підборіддя з того ж боку |
| 5. | Оволодіти вмінням визначати рівень пошкодження рефлекторних дуг або ураження надсегмен-тарних структур | Виконуйте у такій послідовності: охарактеризуйте зміни рефлексів у хворого (гіпо-, а-, гіперрефлексія, клонуси, наявність патологічних рефлексів); дослідіть поверхневі та глибокі види чутливості у хворого; з урахуванням чутливих порушень визначте рівень пошкодження рефлекторних дуг або їх розгальмування у разі ураження надсегментарних структур | Порівняйте вираженість симетричних рефлексів, зверніть увагу, чи є анізорефлексія |
| 6. | Оволодіти методикою обстеження рухової функції у хворого | В такій послідовності виконувати дослідження: 1) об'єму пасивних рухів в суглобах кінцівок; 2) об'єму активних рухів в суглобах кінцівок, в тому числі проби Барре (верхня і нижня), пози "Будди"; 3) сили м'язів проксимальних та дистальних відділів кінцівок; 4) стану тонусу м'язів кінцівок; 5) стану фізіологічних рефлексів; 6) наявності патологічних рефлексів, клонусів, патологічних синкінезій; 7) наявності атрофій і фібрилярних посмикувань | Зверніть увагу на відсутність патології суглобів, яка може спричинити обмеження їх рухомості Пам'ятайте, що дослідження починають з великих і закінчують дрібними суглобами Силу м'язів оцінюють за п'ятибальною системою Хворий повинен лежати і максимально розслабитись При дослідженні рефлексів намагайтесь відволікати увагу хворого. Сила подразнень повинна бути однаковою Пам'ятайте, що у дітей до року патологічні рефлекси розгинального типу фізіологічно нормальні |
| 7. | На підставі виявлених патологічних симптомів встановити характер паралічу м'язів | Згрупуйте виявлені ознаки парезу чи паралічу та скористайтесь структурно-логічною схемою змісту | Зверніть увагу, що параліч або парез у разі нормальних глибоких та шкірних рефлексів дає підстави запідозрити його істеричний характер |
VIІ. Задачі для самостійного контролю
Задача 1. У хворого, після сну в вимушеному положенні, виник парез розгиначів правої кисті руки, не викликається розгинальний ліктьовий рефлекс. Який нерв пошкоджений?
Задача 2. У хворого, що тривалий час сидів навпочіпки, виникло ураження правого малогомілкового нерва. Чи будуть змінені рефлекси і які?
Задача 3. У хворого без чутливих порушень не викликаються рефлекси на руках. Де осередок ураження? Вкажіть сегменти.
Задача 4. У хворого, що переніс інсульт, відсутні активні рухи в лівих кінцівках. М'язовий тонус та рефлекси підвищені. Як зветься таке порушення?
Задача 5. У хворого пошкоджені пірамідні шляхи на рівні шийного стовщення спинного мозку. Чи зміняться глибокі та шкірні рефлекси? Якщо зміняться, то як?
Задача 6. У хворої виник крововилив у праву внутрішню капсулу. Який руховий нейрон постраждав? 3 якого боку і які рухові розлади з'являться? Чи буде порушена чутливість, які види, де і за яким типом?
Задача 7. У хворого поступово наросла слабкість лівої руки, глибокі рефлекси на руці не викликаються. Чутливість збережена. Як називається таке порушення руху? Ураження яких нервових структур можна запідозрити? Які ще симптоми можуть згодом з'явитись?
VIІІ. Еталони відповідей до задач
Задача 1. Правий променевий нерв.
Задача 2. Рефлекси на нозі не будуть змінені.
Задача 3. Передні роги або передні корінці спинного мозку на рівні шийного потовщення.
Задача 4. Центральна правобічна геміплегія.
Задача 5. Виникне арефлексія глибоких рефлексів на верхніх кінцівках, гіперрефлексія глибоких рефлексів на ногах, шкірні та підошвові зникнуть. З'являться патологічні рефлекси на стопах.
Задача 6. Центральний. 3 протилежного боку центральна геміплегія та провідникова геміанестезія всіх видів чутливості.
Задача 7. Периферичний монопарез. Передні роги або передні корінці на рівні С5-ТІІ1 сегментів. Атрофія та атонія м'язів.
IX. Рекомендована література до теми
Неврологія/С.М.Віничук, Т.І.Ілляш, О.А.Мяловицька, Л.А.Дзяк, В.Ю.Крилова, М.М.Прокопів, Т.М.Черенько; за ред. С.М.Віничука. – К.: Здоров’я, 2008. – 659с.
Неврология/С.М.Виничук, Т.И.Ильяш, Е.А.Мяловицкая и др.; под ред. С.М.Виничука. – К.: Здоровье, 2010. – 680с.
Неврология/Мументалер М., Маттле Х.; Пер. с нем.; Под ред. О.С. Левина.– М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 920 с
Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологи по Петеру Дуусу. – 4-е изд. – М.: Практическая медицина, 2009. – 478с
Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. – 5-е изд. – СПб.: Политехника, 2004. – 399 с.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. – 13-е изд.– Москва «Медпресс», 2003. – 304 с.