Методи обстеження хворих іх захворюваннями лімфатичної системи.
Скарги та анамнез
Діагностичний пошук причини лімфаденопатії слід починати з характеристики скарг (місцева болючість, місцеве або загальне підвищення температури, загальносоматичні скарги) і анамнезу.
При зборі анамнезу необхідно отримати таку інформацію: давність змін; симптоми локальної або генералізованої інфекції; симптоми інтоксикації (лихоманка, втрата ваги, стомлюваність, нічні поти); перенесені захворювання; терапія, що застосовувалась раніше і її результати. Необхідно з'ясувати, коли ЛУ перевищили розміри в 1 см або з'явилися в нетипових місцях, наприклад, супраклавікулярно, медіастинально, абдомінально або аксилярно, з огляду на відсутність інфекційного ураження відповідного регіону дренування, і коли антибактеріальна терапія, що проводилася, виявилася безуспішною.
Збільшення лімфатичних вузлів з наступною нормалізацією розмірів досить часто може вказувати на перенесену гостру інфекцію або специфічне ураження лімфатичного вузла. Тривалий перебіг лімфаденопатії спостерігається частіше при розвитку хронічних захворювань, таких як аутоімунні процеси, хвороби накопичення або хронічні вірусні інфекції.
Огляд
Поряд з визначенням пальпаторних і анамнестичних характеристик лімфатичних вузлів допомогу в постановці діагнозу надає і наявність інших скарг і симптомів.
Наявність кашлю, труднощів при ковтанні, осиплості голосу або афонії може непрямо свідчити про збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів. У такому випадку можна виявити позитивні симптоми: Коран'ї–де ла Кампа (притуплення над остистим відростком нижче 3-го грудного хребця у дітей грудного віку і нижче 4–6-го – у дітей старшого віку), Д'Еспіна (наявність бронхофонії нижче 2–3-го грудного хребця, наявність гучного трахеального дихання у грудних дітей над 5–6-м хребцями) і чаші Філатова–Філософова (притуплення на рукоятці груднини і на всі боки від неї).
Наявність болю в животі, яка змінює локалізацію при зміні положення тіла, порушення дефекації, сечовипускання, непрохідність кишечника можуть свідчити про ураження внутрішньочеревних лімфовузлів. Збільшення ретроперитонеальних лімфатичних вузлів може бути причиною болів у ділянці спини.
У разі наявності шкірних висипань невстановленої етіології в поєднанні з лімфаденопатією можна вести мову про наявність системного захворювання сполучної тканини.
Розеолоподібний висип в поєднанні зі збільшенням лімфовузлів спостерігається при сифілісі; дрібноплямистий – при краснусі; геморагічний висип, що супроводжується лімфаденопатією, характерний для гемобластозів, папульозно-геморагічний – для геморагічного васкуліту. Поліморфізм висипу відзначається при мастоцитозі, саркоїдозі; папульозна висипка, що свербить, характерна для алергічних захворювань. Виявлення вогнищ некротичних уражень і крововиливів на слизових (особливо в зіві) в поєднанні зі збільшенням лімфовузлів часто фіксується при гемобластозах, тромбоцитопеніях і тромбоцитопатіях. Супутня сплено- і гепатомегалія при наявності збільшених лімфовузлів вказує на системний процес і часто буває при злоякісних захворюваннях, інфекційному мононуклеозі, ревматоїдному артриті, СКВ, хронічному аутоімунному гепатиті, генералізованому вісцеральному туберкульозі.
Пальпація лімфатичних вузлів
Послідовність дослідження лімфовузлів голови і шиї:
1 – передвушні (привушні)
2 – соскоподібні (завушні)
3 – піднижньощелепні
4 – підборідні,
5 – потиличні
6 – поверхневі шийні
7 – задні шийні
8 – яремний (вузол кута нижньої щелепи, або тонзилярний)
9 – глибокі шийні
10 – передні шийні
11 – надключичні
12 – підключичні
13 – щелепні
14 – щічні.
Далі: центральні пахвові лімфатичні вузли (лікар поміщає пальці вертикально в глибину пахвової западини); грудні лімфатичні вузли пахвової групи (лікар проникає трьома пальцями глибоко під нижньозовнішній край великого грудного м'яза в напрямку ключиці); підлопаткові лімфатичні вузли (пальці вводять глибоко під m. latissimus dorsi і лопатку з наступним зворотним ковзанням по підлягаючих ребрах і міжребер′ям). Великі поодинокі лімфатичні вузли можна захопити великим пальцем з одного боку і 2–4-м з іншого і пальпувати, ковзаючи великим пальцем щодо інших.
Ліктьові лімфатичні вузли пальпуються медіальніше сухожилля біцепса при зігнутій руці пацієнта. Потім проводиться пальпація плечових лімфовузлів в sulcusbicipitalis medialis уздовж і поперек нервово-судинного пучка.
Пахові лімфовузли пальпують уздовж пупартової зв'язки і в стегновому трикутнику. Щоб не пропустити збільшення лімфовузлів рідкісної локалізації, корисно швидкими легкими рухами погладити шкіру над усією грудною кліткою, попереком і животом. Якщо у пацієнта виявлено збільшення кількості або розмірів лімфовузлів, треба ретельно пальпувати ділянку рідкісного їх збільшення, у тому числі на обличчі і в підколінній ямці.
Пальпація абдомінальних лімфатичних вузлів. Вони розташовані біля пупка зліва направо від лівого верхнього квадранта до правого нижнього, що відповідає місцю прикріплення кореня брижі тонкої кишки, де і розташовані вузли. Збільшуються вузли тільки в умовах патології, коли пальпаторно їх можна визначити. Для мезаденіту (запалення лімфатичних вузлів брижі кишечника; основна скарга – переймоподібні або постійні болі, що локалізуються в ділянці пупка, праворуч від нього) характерним є симптом Клейна – переміщення больової точки справа наліво при повороті хворого зі спини на лівий бік (це обумовлено зрушенням, що відбувається при цьому і натягом брижі кишечника).
Характеристика лімфатичних вузлів .
Існує загальноприйнята характеристика стану лімфатичних вузлів, яка включає наступні моменти:
1. Локалізація збільшених лімфатичних вузлів – вказують назву групи і сторону ураження (одно- або двостороннє). Анатомічне положення лімфовузлів при локалізованій лімфаденопатії дозволяє в багатьох випадках звузити пошук у диференційній діагностиці. Наприклад, для хвороби котячої подряпини характерне ураження шийних і пахвових лімфовузлів, а при інфекціях, що передаються статевим шляхом – пахових лімфовузлів.
2. Розміри і форма лімфатичних вузлів. Величина описується тільки в метричних одиницях, сантиметрах або міліметрах («фруктовоягідні» порівняння, порівняння з величиною пальців дитини або лікаря, з монетами неприпустимі!). Для опису лімфовузла використовуються два розміри – поперечний і поздовжній. ЛА може бути округлої форми, коли поздовжній розмір приблизно дорівнює поперечному (у цьому випадку може бути вказаний лише один розмір – діаметр), або овальної, коли поздовжній розмір більше поперечного (вказуються обидва розміри). У більшості випадків нормальним розміром лімфовузлів вважається діаметр не більше 1 см (ліктьовий лімфовузол більше 0,5 см і пахові більше 1,5 см слід вважати патологічними). Розмір лімфовузлів не дає можливості припустити діагноз, однак, за деякими даними, найбільш підозрілими на злоякісне ураження є лімфовузли розміром більше 2 × 2 см. У дітей збільшення лімфовузлів більше 2 см в діаметрі поряд з наявністю змін при рентгенографії легень і відсутністю запальних захворювань вуха, носа, глотки підозріло на наявність гранулематозного процесу (наприклад, туберкульозу, хвороби котячої подряпини, саркоїдозу) або злоякісного захворювання (переважно лімфоми).
3. Кількість. Якщо в кожній групі пальпується не більше двох лімфовузлів, то прийнято говорити про поодинокі лімфовузли, в інших випадках говорять про множинні ЛВ. Термін «картечні лімфовузли» застосовується для характеристики множинних дрібних лімфовузлів під шкірою, зазвичай їх знаходять у дітей у ділянці голови та шиї при вірусних захворюваннях.
4. Консистенція може бути еластичною, щільною, м'якою. Окремо оцінюється наявність флюктуації. Лімфовузли, щільні «як камінь», типові для пухлинного ураження, часто мають метастатичну природу. Більш м'які, ніж у нормі, лімфовузли часто є результатом інфекційного ураження або запального процесу. При абсцедуванні з'являється флюктуація.
5. Чутливість (болючі або безболісні) – визначається в спокої і при пальпації. При швидкому збільшенні лімфовузлів в обсязі відбувається розтягнення його капсули, що викликає біль. Біль також виникає при запальному процесі з нагноєнням, може з'являтися при крововиливі в некротичний центр лімфовузла при злоякісному ураженні. Наявність або від- 33 сутність болю не є діагностичною ознакою між доброякісними і злоякісними захворюваннями.
6. Зв'язок з оточуючими тканинами і один з одним. Нормальні лімфовузли не спаяні один з одним і з навколишніми тканинами, рухливі. Група лімфовузлів, яка здається взаємозалежною і зміщується, як єдине ціле, називається конгломератом. Конгломерати лімфовузлів трапляються як при туберкульозі, саркоїдозі, венеричній лімфогранульомі, так і при злоякісних онкологічних захворюваннях (метастази раку, лімфоми).
7. Стан шкірних покривів над ЛВ. Можлива наявність гіперемії, набряклості, венозної мережі (свідчить про додатковий шунтовий кровотік, що характерно для специфічного процесу), свищів.
8. Наявність компресійного синдрому. Здавлювання великих венозних стовбурів, перш за все верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени); через порушення відтоку венозної крові від голови і верхньої половини тулуба виникають шум і тяжкість у голові, що посилюються в нахиленому положенні, болі в грудях, задишка, набряклість і синюшність обличчя, верхньої половини тулуба, набухання вен шиї і грудної клітки, підвищення центрального венозного тиску, тахікардія, порушення серцевого ритму; здавлювання трахеї і великих бронхів – кашель і задишка; здавлювання стравоходу – дисфагія (порушення ковтання їжі).
У нормі у дитини лімфовузли мають такі характеристики: округлої або овальної форми, еластичні, безболісні, не спаяні один з одним і з навколишніми тканинами, розмірами до 1 см, множинні або поодинокі (кількість ЛВ групи при незмінених інших характеристиках значення не має).
Лабораторні та інструментальні методи обстеження.
Основні:
1) повний аналіз крові, загальний аналіз сечі;
2) дослідження на ВІЛ, сифіліс, гепатити;
3) рентгенографія (або КТ, МРТ) грудної клітки (якщо цього не було зроблено протягом останнього півроку, а при наявності додаткових симптомів – незалежно від давності останнього дослідження); заміна даного дослідження на флюорографію не рекомендується;
4) УЗД органів черевної порожнини і збільшених лімфовузлів;
5) визначення ЛДГ сироватки крові.
Додаткові:
1) дослідження на герпесвіруси: цитомегаловірус, вірус Епштейна–Барр, віруси простого герпесу типів 1 і 2 та ін.;
2) серологічна діагностика токсоплазмозу, фелінозу, бруцельозу, рикетсіозів, бореліозу та інших інфекцій;
3) біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, ферменти, білірубін, холестерин, ревматичні проби);
4) проба Манту, діаскінтест, кількісний ІФА на протитуберкульозні антитіла;
5) специфічна діагностика системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту, системних васкулітів;
6) біопсія лімфовузлів або ураженої екстранодальної тканини з дослідженням усіма необхідними методами;
7) консультації фахівців.
Сучасні методи, що використовуються для диференційної діагностики патології лімфатичних вузлів.
1) УЗД, КТ, МРТ, ПЕТ-КТ (позитронна-емісійна комп'ютерна томографія);
2) цитологічне і цитохімічне дослідження кісткового мозку;
3) біопсія лімфатичного вузла;
4) молекулярно-генетичне дослідження.