Ім'я файлу: Реферат анемии.docx
Розширення: docx
Розмір: 29кб.
Дата: 20.10.2021
скачати
Пов'язані файли:
Задача ГЕРБ.docx
Розширення: docx
Розмір: 29кб.
Дата: 20.10.2021
скачати
Пов'язані файли:
Задача ГЕРБ.docx
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра внутрішніх хвороб 1 та симуляційної медицини
Завідувач кафедри Кисельов С. М.
Викладач асистент кафедри Капшитар Н. І.
Реферат на тему:
«Механізми внутрішньосудинного та внутрішньоклітинного гемолізу. Набуті гемолітичні анемії: діагностика та лікування»
Підготувала студентка 14 групи
4 курсу 1 медичного факультету
Савчук Світлана Володимирівна
Запоріжжя 2021
План
1. Внутрішньосудинний та внутрішньоклітинний гемоліз
2. Набуті гемолітичні анемій
3. Діагностика
4. Лікування
5. Література
Внутрішньосудинний та внутрішньоклітинний гемоліз
Внутрішньосудинний гемоліз виникає в кровоносних судинах під дією гемолітичних факторів, які ушкоджують еритроцити, зокрема:
а) факторів фізичної природи (механічна травма, іонізуюча радіація, ультразвук, температура);
б) хімічних агентів (гемолітичні отрути);
в) біологічних факторів (збудники інфекційних захворювань, токсини, ферменти);
г) імунних факторів (антитіла).
Механізми внутрішньосудинного гемолізу.
I. Механічний гемоліз - виникає внаслідок механічного руйнування еритроцитів (при роздавлюванні еритроцитів у судинах стопи - маршовий гемоліз).
П. Осмотичний гемоліз - виникає за умов, коли осмотичний тиск усередині еритроцита більший, ніж осмотичний тиск плазми крові, коли вода за законами осмосу надходить в еритроцит, об‘єм його зростає, і в кінцевому результаті відбувається розрив мембрани.
III. Окисний гемоліз - розвивається унаслідок вільно-радикального окислювання ліпідів і білків плазматичної мембрани еритроцитів, коли збільшується проникність еритроцитарної мембрани, що надалі веде до реалізації осмотичного механізму гемолізу.
IV. Детергентний гемоліз - зв’язаний з розчиненням ліпідних компонентів мембрани еритроцитів речовинами-детергентами. Цей вид гемолізу викликають жовчні кислоти (холемічний синдром), жиророзчинні хімічні агенти, деякі токсини бактерій (лецитинази).
V. Комплемент-залежний гемоліз – обумовлений руйнуванням (перфорацією) мембрани еритроцитів активним комплементом. Цей механізм лежить в основі імунного гемолізу.
Внутрішньосудинний гемоліз супроводжується виходом гемоглобіну з клітин у плазму крові, де він частково з’єднується з білком гаптоглобіном, що зумовлює наступні процеси.
1) Комплекс гемоглобін-гаптоглобін поглинається макрофагами і викликає утворення і виділення останніми макрофагальних еритропоетинів, які, впливаючи на червоний кістковий мозок, стимулюють еритропоез.
2) У макрофагах білкова частина гемоглобіну розщеплюється до амінокислот, а з гема утвориться білірубін, який зв’язується з білками і надходить у кров (непрямий білірубін). У результаті розвивається гемолітична жовтяниця.
3) Частина не зв’язаного з гаптоглобіном гемоглобіну фільтрується в нирках, що приводить до появи гемоглобіну в сечі (гемоглобінурії) та "засмічення" пор ниркового фільтра із розвитком ознак гострої ниркової недостатності.
Внутрішньоклітинний гемоліз розвивається внаслідок поглинання і переварювання еритроцитів макрофагами. У його основі лежать наступні причини:
а) поява дефектних еритроцитів, що супроводжується їх тривалою затримкою у міжендотеліальних щілинах венозних синусів селезінки ("селезінковий фільтр"), де вони контактують з макрофагами, які їх поглинають;
б) поява на поверхні еритроцитів хімічних груп, здатних специфічно взаємодіяти з рецепторами макрофагів;
в) гіперспленізм - збільшення фагоцитарної активності макрофагів селезінки.
Посилений фагоцитоз еритроцитів викликає наступні зміни:
а) утворення і виділення макрофагами еритропоетинів, у результаті чого підсилюється еритропоез у червоному кістковому мозку і з’являється велика кількість регенераторних форм еритроцитів у периферичній крові;
б) утворення великої кількості білірубіну, що обумовлює розвиток жовтяниці; в) проліферацію макрофагів, що приводить до збільшення селезінки (спленомегалії).
Набуті гемолітичні анемій
• Анемії, обумовлені механічним ушкодженням еритроцитів: 1) Механічний гемоліз при протезуванні судин чи клапанів серця. 2) "Маршова" гемоглобінурія - травматизація еритроцитів у капілярах стоп під час тривалого маршу. 3) Мікроангіопатична гемолітична анемія (хвороба Мошковича) - травматизація еритроцитів при зіткненні їх з нитками фібрину при ДВЗ-синдромі.
• Імунні гемолітичні анемії - обумовлюються взаємодією гуморальних антитіл з антигенами, фіксованими на поверхні еритроцитів (II тип алергійних реакцій за Кумбсом і Джеллом) і поділяються на: 1) Алоімунні (ізоімунні), причиною яких є: а) надходження ззовні антитіл проти власних еритроцитів (гемолітична хвороба немовлят) і б) надходження в організм еритроцитів, проти яких у плазмі є антитіла (переливання несумісної за групою чи Rh крові). 2) Аутоімунні - обумовлені утворенням в організмі антитіл проти власних еритроцитів, що пов’язано або із первинними змінами самих еритроцитів (поява аутоантигенів), або із змінами в імунній системі (скасування імунологічної толерантності і поява "заборонних" клонів лімфоцитів). 3) Гетероімунні (гаптенові) - виникають при фіксації на поверхні еритроцитів чужорідних антигенів (гаптенів), зокрема, лікарських препаратів (пеніцилін, сульфаніламіди) або вірусів.
• Токсичні гемолітичні анемії – викликаються: а) екзогенними хімічними агентами (миш‘яковистий водень, свинець, солі міді, фенілгідразин, резорцин і ін.); б) ендогенними хімічними факторами (жовчні кислоти, продукти, які утворюються при опіковій хворобі, уремії); в) отрутами біологічного походження (зміїна, бджолина, отрута деяких видів павуків).
• Інфекційні гемолітичні анемії - викликаються цілим рядом інфекційних агентів, зокрема, гемолітичним стрептококом, малярійним плазмодієм, токсоплазмою, лейшманіями. При цьому причиною гемолізу можуть стати або розмноження збудників в еритроцитах (малярійний плазмодій), або дія токсинів-гемолізинів (гемолітичний стрептокок).
• Набуті мембранопатії - гемолітичні анемії, які виникають унаслідок придбаних у процесі індивідуального розвитку дефектів мембран еритроцитів. Прикладом може бути пароксизмалъна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі) - соматична мутація кровотворних клітин, внаслідок чого з’являються аномальні популяції формених елементів крові з дефектами мембрани. Еритроцити аномальної популяції здобувають здатність фіксувати комплемент, що є передумовою комплементзалежного гемолізу, а зменшення pH середовища є чинником, який провокує внутрішньосудинний гемоліз. Цим пояснюється той факт, що руйнування еритроцитів спостерігається найчастіше вночі (у нічний час рН крові дещо зменшується).
Діагностика
- Загальний аналіз периферичної крові: типово нормоцитарна і нормохромна анемія, а в деяких випадках ― макроцитарна (внаслідок ретикулоцитозу) або мікроцитарна гіпохромна анемія (при таласемії); підвищена кількість ретикулоцитів (ретикулоцитопенія при таласемії); сфероцити і підвищений MCHC при сфероцитозі та АІГА, тільця Гейнца при дефіциті Г-6-ФД і метгемоглобінемії, серповидні еритроцити і тільця Хауела-Жоллі в еритроцитах при серповидноклітинній анемії, ехіноцити при дефіциті ПК, мішенеподібні еритроцити при таласемії; фрагменти еритроцитів (шизоцити) при мікроангіопатичних ГА (ТТП, ГУС); еритробласти при тяжкій анемії; підвищення MCH і MCHC при сфероцитозі.
- Інші дослідження крові: підвищена активність ЛДГ, знижений (або не визначається) рівень гаптоглобіну, підвищений рівень непрямого білірубіну в сироватці крові (зазвичай <4 мг/дл), зниження осмотичної резистентності еритроцитів (при спадковому сфероцитозі та інших ГА, при яких спостерігається сфероцитоз [набутий]).
-Дослідження сечі: підвищення екскреції уробіліногену, гемоглобінурія і темний колір сечі при внутрішньосудинному гемолізі.
- Інші дослідження, специфічні для окремих форм ГА:
1) спадковий >сфероцитоз ― позитивний тест з підкисленим розчином гліцерину (AGLT), кріогемолізу або тест зв'язування еозин-5-малеіміду (EMA);
2) дефіцит Г-6-ФДГ ― зниження активності Г-6-ФД еритроцитів (не визначайте при гострому гемолізі);
3) дефіцит ПК ― дефіцит ПК еритроцитів, мутації гену ПК;
4) метгемоглобінемія ― підвищення рівня metHb, темний колір крові;
5) таласемії ― при електрофорезі відсутність HbA і підвищений рівень HbF;
6) серповидноклітинна анемія ― при електрофорезі відсутність HbA і підвищення рівня HbS і HbF;
7) АІГА з тепловими антитілами ― позитивний прямий антиглобуліновий тест (з антитілами анти-IgG або анти-C3d, котрі проявляють максимальну активність при температурі 37°C);
8) АІГА з холодовими антитілами ― позитивний прямий антиглобуліновий тест (з антитілами IgM анти-C3d), видима аглютинація кров'яних тілець у мазку, підвищення MCV (несправжній макроцитоз, зумовлений наявністю еритроцитарних агрегатів), зниження концентрації компонентів комплементу С3 і С4 в плазмі, дослідження в напрямку виявлення моноклонального білка; пароксизмальна холодова гемоглобінурія: позитивний прямий антиглобуліновий тест із C3d на еритроцитах, позитивний тест Доната-Ландштайнера
9) ПНГ (CD55 i CD59) ― відсутність експресії білків, зв'язаних з глікозилфосфатидилінозитолом (CD55 і CD59) в гранулоцитах і еритроцитах при проточній цитометрії, що призводить до надмірної чутливості клітин до дії комплементу.
- Аспіраційна біопсія і трепанобіопсія кісткового мозку: посилення еритропоезу, часто мегалобластичний тип кровотворення.
-Візуалізаційні дослідження: при УЗД збільшення селезінки, холелітіаз.
Лікування
1. Вторинна ГА: лікуйте основне захворювання. Відмініть ЛЗ, які можуть спричиняти гемоліз.
2. Трансфузія ЕМ ― тільки при необхідності.
3. Хронічна ГА: застосовуйте тривало фолієву кислоту 1 мг/добу. Поповнення заліза ― тільки після підтвердження абсолютного дефіциту (у більшості випадків протипоказано) або лікування перевантаження залізом; спленектомія ― при деяких тяжких спадкових ГА (сфероцитоз, дефіцит Г-6-ФД, дефіцит ПК, таласемія) і стійкій до лікування ГК ГА з тепловими антитілами.
Специфічне лікування окремих форм ГА
1. АІГА з тепловими антитілами: застосуйте ГК (напр. преднізон 1 мг/кг/добу п/о) протягом декількох тижнів, у подальшому дозу поступово знижують до мінімальної, яка забезпечує ремісію і негативний тест Кумбса. Рівень Hb підвищується як правило, після 1–3 тиж. лікування. При більш вираженому гемолізі почніть від в/в введення метилпреднізолону в 1-ий день 1500 мг, на 2-ий ― 1000 мг, на 3-ій ― 500 мг, а з 4-го дня застосуйте преднізон 1–2 мг/кг/добу. У разі резистентності до ГК, непереносимості ГК або необхідності застосування ГК в дозі >15 мг/добу після кількох місяців лікування показане виконання спленектомії (ефективна в 60–70 %); якщо протипоказана чи неефективна → застосуйте ритуксимаб 4 дози по 375 мг/м2 або 100 мг/м2 з тижневими інтервалами. У пацієнтів без покращення від вище описаного лікування розгляньте доцільність іншої імуносупресивної терапії (азатіоприн 100–150 мг/добу, циклофосфамід 100 мг/добу п/o або 500–700 мг/добу в/в кожні 3–4 тиж., циклоспорин ― дозу підбирають відповідно до концентрації ЛЗ в сироватці крові, мофетилу мікофенолат 0,5–1,0 г/добу п/о). У резистентних до ГК хворих, особливо при гемолітичному кризі, можна провести плазмаферез або ввести ВВІГ (1 г/кг протягом 2 днів або 2 г/кг протягом одного дня).
2. Хвороба холодових аглютинінів: у більшості випадків достатньо рекомендацій уникати переохолодження і носити теплий одяг. Зігрівайте ЕМ і розчини для в/в введення. Уникайте переливання компонентів крові з високим вмістом компонентів комплементу (СЗП і ТМ). У тяжких випадках призначте ритуксимаб 375 мг/м2 в/в 1 × на тиж. впродовж наступних 4-х тиж. (найефективніший в монотерапії чи з флударабіном), або, можливо, циклофосфамід 100 мг/добу п/о чи хлорамбуцил. ГК і спленектомія, як правило, неефективні. При необхідності негайного зниження титру антитіл слід використовувати плазмаферез. Пароксизмальна холодова гемоглобінурія: порекомендуйте уникати низьких температур, переливайте зігріту ЕМ; можна зважити доцільність ГК.
3. Метгемоглобінемія: відмініть ЛЗ, що викликають метгемоглобінемію. У тяжких випадках (metHb >20 %) призначте метиленовий синій 1–2 мг/кг (1 % розчин у 0,9 % NaCl) шляхом в/в інфузії протягом 5 хв і розгляньте доцільність гіпербаричної оксигенації. При загрозливій для життя метгемоглобінемії (metHb >50 %) виконайте замінне переливання крові. При хронічній метгемоглобінемії → аскорбінова кислота 0,3–1,0 г/добу п/о у кілька прийомів і рибофлавін 20–30 мг/добу п/о, при загостреннях ― метиленовий синій 100–300 мг/добу п/о.
4. β-Таласемія: окрім вище наведених рекомендацій призначте вітамін С і цинк. У тяжких випадках розгляньте показання до алоТГСК.
5. Серповидноклітинна анемія: у більшості випадків симптоматичне лікування (гідратація, анальгетики і антикоагулянти). Трансфузії ЕМ шляхом розведення знижують концентрацію HbS ≤30 %. Розгляньте доцільність лікування гідроксисечовиною 15–20 мг/кг/добу (збільшує синтез HbF). В окремих випадках розгляньте показання до алоТГСК.
6. ПНГ: при класичній формі (>50 % популяції гранулоцитів без GPI-AP; виникає явний внутрішньосудинний гемоліз) лікування вимагають хворі з клінічно значимими проявами і ускладненнями. ЛЗ вибору є екулізумаб. Єдиним методом, що дає шанси на повне одужання (ерадикація клону ПНГ), є алоТГСК. У випадку тромботичних ускладнень → стандартна терапія, вторинна профілактика антагоністом вітаміну К, первинна профілактика гепарином. У фазі інтенсивного гемолізу розгляньте доцільність призначення преднізону 40–60 мг/добу п/о. У хворих із анемією середньої тяжкості або тяжкою зважте лікування даназолом 200–600 мг/добу, розділених на 3 прийоми. У некласичних випадках тактика залежить від супутнього синдрому недостатності кісткового мозку
Література
1. Клінічна гематологія. Частина 1. Анемії : метод. вказ. для студентів і лікарів-інтернів / упоряд. Л. В. Журавльова, О. О. Янкевич. – Харків : ХНМУ, 2015. – 44 с
2. . Підручник «Пропедевтика внутрішніх хвороб» за ред. проф. М. С. Расіна, Полтава 2014.- 352с.
3. Ройтберг, Григорий Ефимович. Внутренние болезни.
Сердечно-сосудистая система: учеб. пособие / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. - 7-е изд. - М. : МЕДпресс-информ , 2021. - 904 с. : ил.