Ім'я файлу: акушерство3.docx
Розширення: docx
Розмір: 27кб.
Дата: 20.06.2020
скачати
Пов'язані файли:
Дерматовенерологія.rtf
экзамен.docx
Розширення: docx
Розмір: 27кб.
Дата: 20.06.2020
скачати
Пов'язані файли:
Дерматовенерологія.rtf
экзамен.docx
КЛАСИФІКАЦІЯ АКУШЕРСЬКИХ ОПЕРАЦІЙ
І. Операції, що зберігають вагітність
II. Операції штучного переривання вагітності.
III. Операції, що готують пологові шляхи.
IV. Операції, що виправляють положення плода.
V. Розроджуючі операції.
VI. Плодоруйнуючі операції.
VII. Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді.
Операції ,зо зберігають вагітність
Однією з основних причин невиношування вагітності є істмікоцервікальна недостатність-це патологічний стан перешийка і шийки матки, за якого вони нездатні протистояти внутрішньоматковому тиску і утримувати плідне яйце у порожнині матки до терміну пологів.
Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки., або застосування писарію .
Загальні умови застосування шва:
- живий плід без видимих вад розвитку;
- цілий плідний міхур;
- відсутність ознак хоріонамніоніту;
- відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;
- перший або другий ступінь чистоти піхви. Профілактичний шов на шийку матки.
Показання:
жінки групи високого ризику (в анамнезі два та більше самовільних викидні або передчасні пологи в другому триместрі вагітності).
Проводиться в терміні 13 - 16 тижнів вагітності за наявності умов.
Терапевтичний шов на шийку матки
Показаний жінкам групи ризику з УЗ даними: коротка шийка (менше 2,5 см) без або в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40 % та більше при одноразовому дослідженні.
Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.
Метод Широдкара полягає у накладанні циркулярного шва на шийку матки у ділянці внутрішнього вічка після попереднього розтину слизової оболонки піхви та зміщення сечового міхура вгору.
Метод Макдональда: звуження внутрішнього вічка кисетним швом, накладеним на рівні піхвових склепінь без розтину слизової оболонки. Для цього використовували хромований кетгут або шовк.
Метод А. Н. Любимової полягає у накладанні циркулярного шва із мідного дроту з поліетиленовою оболонкою у ділянці внутрішнього зіва шийки матки і фіксації шва вузлуватими шовковими або кетгутовими швами в ділянці склепінь піхви.
Операція Лата — звуження каналу шийки матки, її здійснюють до настання вагітності.
Метод Сценді: повне зашивання зовнішнього вічка шийки матки. Попередньо стинають тонку (0,5 см) смугу слизової оболонки цервікального каналу навколо зовнішнього вічка і накладають вузлові кетгутові або шовкові шви. Після загоєння утворюється рубець, який перед пологами розтинають скальпелем.
інструментарій, необхідний для операції:
дзеркала Сімса і підйомники (3), кульові щипці (2), голкотримач, голки, нитки (шовк, хромований кетгут, лавсан).
Догляд за хворою після операції
Ліжковий режим 5-7 днів.
Після операції показана токолітична терапія - внутрішньовенне введення гексопреналіну (гініпрал, бета-адреноміметик), розчиняють 10 мкг (2 мл) на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в/в крап. зі швидкістю 5-10 крап/хв. За 30 хв. до припинення внутрішньовенного введення переходять на пероральний прийом препарату до досягнення нормотонусу матки.
Впродовж 5-7 днів проводять зрошення піхви розчином перекису водню або фурациліну.
Без крайньої необхідності вагінального дослідження чи огляду шийки матки в дзеркалах 2-3 тижні слід уникати.
Вагітну попереджують, що від статевого життя їй варто утриматись до пологів.
Зняття шва
За 2 тижні перед очікуваними пологами жінка повинна бути госпіталізована з метою зняття шва.
Також, ще існує зберігальна терапія в основу якої виходить
Прогестерон (Дюфастон, Утрожестан, Эндометрин) – це гормональні препарати, покликані компенсувати недостатність лютеїнової фази. Кожен місяць після овуляції утворюється особливий ендокринний орган – жовте тіло. Він функціонує до кінця циклу і початку менструації. Завдання цього органу – вироблення прогестерону, який готує епітелій матки до імплантації та підтримує його в такому стані. Після імплантації плідного яйця воно починає виробляти ХГЛ, стимулюючи жовте тіло до збільшення виробництва цього гормону.
2.
Методики переривання вагітності у І триместрі (до 12 повних тижнів)
1. Медикаментозний аборт до 9 тижнів (до 63 днів з першого дня останньої менструації).
2. Вакуум аспірація (ВА) до 12 тижнів:
- мануальна вакуум-аспірація (МВА)
- електрична вакуумна аспірація (ЕВА)
3. Операція розширення шийки матки (дилатація) та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж)
Методики переривання вагітності у ІІ триместрі (до 22 повних тижнів)
1. Медикаментозний аборт у ІІ триместрі
2. Хірургічний метод дилатації та евакуації (ДЕ) у ІІ триместрі
3. Інші методи:
- інтраамніальне введення динопросту,
- інтрацервікальне введення гелю динопростону + індукція скоротливої діяльності шляхом в/в розчину динопростону,
- інтраамніальне введення гіпертонічного розчину натрію хлориду.
Взагалі перед кожною операціею потрібно знеболювання
Знеболювання під час штучного переривання вагітності та в післяабортному періоді
Медикаментозний аборт
рекомендується прийом ненаркотичних анальгетиків, зокрема нестероїдного протизапального засобу ібупрофену.
Хірургічні методи (МВА, ЕВА, дилатація та кюретаж)
місцева анестезія
комбінація місцевої анестезії з анальгетиками або з атаралгезією,
внутрішньовенний наркоз.
Місцева анестезія
поширена місцева анестезія є парацервікальна блокада: прокаїн (0,5-1%), ультракаин (0,5-1%).
Перед проведенням місцевої анестезії ретельно зібрати алергологічний анамнез та провести внутрішньошкірну пробу на чутливість до препарату.
Анальгетик вводиться під слизову оболонку по окружності шийки матки, зокрема в ділянці на 4 та 8 годин (по годинниковій стрілці), включаючи місце прикріплення кульових щипців.
У період між введенням місцевого анальгетика та початком виконання операції повинен бути інтервал не менше 2 хвилин.
Місцева анестезія можлива в поєднанні з застосуванням ненаркотичних анальгетиків за 4 години до початку операції, зокрема нестероїдних протизапальних засобів (ібупрофен ефективніший до 12 тижнів вагітності, диклофенак ефективніший в ІІ триместрі).
Внутрішньовенний наркоз
При наявності кваліфікованого персоналу (лікаря-анестезіолога та анастезиста) та місця, обладнаного апаратурою для спостереження за станом пацієнтки (монітором) та всім необхідним для терапії ускладнень цієї методики (респіраторна підтримка, медикаментозна підтримка) можливе використання різновидів внутрішньовенного наркозу.
Препарати для в/в наркозу:
пропофол 1,5-2,5 мг/кг, в премедикації можливе використання ненаркотичних анальгетиків та мідазоламу.
кетамін 2-3 мг та діазепам або мідазолам 10-15 мг.
Після внутрішньовенного наркозу жінка повинна залишатись під наглядом кваліфікованого персоналу.
Загальна анестезія не рекомендується як рутинний метод при виконанні переривання вагітності у І триместрі, оскільки пов’язана з високими ризиками побічних ефектів в порівнянні з іншими методами знеболювання.
Мануальна вакуум-аспірація (МВА)
Обладнання
- пластиковий шприц-аспіратор з об’ємом 60 мл, з одним або двома клапанами
- пластикові канюлі різного діаметра від 4 до 12 мм одноразового або багаторазового використання
Методика проведення МВА:
- провести бімануальне обстеження для визначення розмірів матки та її позиції
підготувати шприц та канюлю відповідно до розміру матки
попросити пацієнтку розслабитись (якщо використовується місцево знеболення)
- ввести теплі стерильні дзеркала (Сімпса) та вивести шийку матки
- обробити шийку матки тампоном з антисептиком
- зафіксувати шийку матки кульовими щипцями у проекції 12 годин та обережно підтягнути її
- провести парацервікальну блокаду (при використанні місцевого знеболювання)
- ввести канюлю у матку обережно, без докладання сили , у разі неможливості використовувати розширювачі Гегара для поступового розкриття шийки матки
- провести аспірацію тканин шприцом-аспіратором, виконуючи обережні рухи «назад-вперед» без застосування сили, щоб запобігти перфорації матки.
- завершити аспірацію та лише після цього вивести канюлю з порожнини матки.
Категорично забороняється «перевірка» порожнини матки за допомогою кюретки.
- провести візуальний огляд видалених тканин після кожної процедури
Видалені тканини плідного яйця обов’язково необхідно дослідити з метою підтвердження повної аспірації або наявності ознак міхурного заносу.
У разі підозри на міхурний занос видалені тканини необхідно направити на гістологічне дослідження. При відсутності залишків плідного яйця зачаття слід впевнитись у відсутності помилок при проведенні самої процедури, а також виключити подвоєння матки, перфорацію та позаматкову вагітність.
Операція розширення шийки матки (дилатація) та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж)
передбачає розширення шийки матки за допомогою механічних розширювачів Гегара або фармакологічних засобів
передбачає використання металевих кюреток для вишкрібання стінок порожнини матки
використання цього методу допустиме лише за відсутності можливості проведення переривання вагітності медикаментозними засобами або методами МВА або ЕВА
обов’язково проводиться антибіотикопрофілактика.
Протипоказання до дилатації та кюретажу:
- позаматкова вагітність або підозра на неї;
- гострі запальні захворювання органів малого таза*;
- гострі запальні захворювання іншої локалізації*;
- гострі інфекційні захворювання*.
* Переривання вагітності проводиться після лікування.
При наявності інших протипоказань (захворювання, стани, при яких переривання вагітності становить загрозу для життя або завдає значної шкоди здоров’ю) питання вирішуються індивідуально в кожному конкретному випадку.
Підготовка шийки матки:
Пріоритетними групами є:
- жінки, що не народжували;
- жінки, які мали попередні операції або втручання на шийці матки;
- дівчатка-підлітки, які мають високий ризик травмування та кровотеч.
Підготовка шийки матки проводиться одним з наступних методів:
- вагінальне введення 400 мкг мізопростолу за 3-4 години до операції;
- пероральний прийом 400 мкг мізопростолу за 3-4 години до операції;
- пероральний прийом 200 мг міфепристону за 36 годин до операції;
- введення ламінарії або іншого аналогічного гідрофільного розширювача шийки матки за 12 – 24 годин до початку операції в умовах стаціонару.
Методика проведення операції дилатації та кюретажу:
- попросити пацієнтку розслабитись (якщо вона у свідомості)
- ввести у піхву теплі стерильні дзеркала (Сімпса) адекватного розміру
- розкрити ложки дзеркал для виведення та розташування шийки матки між ними
- тричі протерти шийку матку тампоном з антисептиком
- накласти кульові щипці на шийку матки в позиції на 12 годин
- у випадку місцевого знеболювання провести парацервікальну блокаду.
- провести зондування порожнини матки: обережно ввести зігнутий матковий зонд для визначення довжини та кута згину. Зонд вводиться обережно до появи почуття опору, при цьому слід враховувати строк вагітності та положення матки
- розширення шийки матки: обережно розпочати розширення потрібно з найменшого розміру розширювача Гегара та обережно ввести його у цервікальний канал. Поступово вводити розширювачі більших розмірів доти, доки зовнішнє вічко цервікального каналу буде відповідати діаметру кюретки, яка використовуватиметься. Як правило, розміри розширювачів відповідають терміну вагітності у тижнях
- обережно провести вишкрібання внутрішньої поверхні матки рухами «всередину та назад» з урахуванням довжини матки по зонду. Не потрібно надмірно вишкрібати, оскільки це сприяє виникненню синехій та інших ускладнень
- впевнитись у відсутності кровотечі з матки та шийки матки у місці накладання щипців (у разі кровотечі притиснути тампонами на декілька хвилин)
- після операції необхідно відразу дослідити залишки плідного яйця для відповідності строку вагітності та виключення вірогідності позаматкової вагітності
Після проведення операції штучного переривання вагітності методом дилатації та кюретажу без ускладнень пацієнтка має бути під наглядом медичного персоналу не менше 2 годин.