Ім'я файлу: ІСТОРІЯ_ХВОРОБИ.docx
Розширення: docx
Розмір: 53кб.
Дата: 19.05.2022
скачати
Пов'язані файли:
Ел Свейгарт. Большая книга проектов Python.pdf
22 тема ПИТАННЯ.docx
Плеврити 3 мк.docx
Тема_№_22_Робочий_зошит_Ендокринна_система_Тихонова.docx
Лікування туберкульозу.docx
_Завдання_5_залік (2).docx
Розширення: docx
Розмір: 53кб.
Дата: 19.05.2022
скачати
Пов'язані файли:
Ел Свейгарт. Большая книга проектов Python.pdf
22 тема ПИТАННЯ.docx
Плеврити 3 мк.docx
Тема_№_22_Робочий_зошит_Ендокринна_система_Тихонова.docx
Лікування туберкульозу.docx
_Завдання_5_залік (2).docx
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДИТЯЧИХ ХВОРОБ
Зав.кафедри д.мед.н.,
професор Іванько О. Г.
викладач_Радутна О.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б.хворого Іванов Андрій Вікторович
Вік (дата народження) 7 років 23.03.2015
Дата курації 25.04.2022
Синдромологічний діагноз гострий пієлонефрит
Куратор: студент (ка) ІІІ курсу
медичного факультету, групи № 1МК
П.І.Б . Рак Олена Вікторівна
Дата подачі історії на перевірку _______________
оцінка ____________________________________
Підпис викладача ____________________
м. Запоріжжя 2022 р
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1.П.І.Б.дитини Іванов Андрій Вікторович
2.Вік (дата народження) 7 років 23.03.2015
3. Відвідує дитячий садочок, школу, перебуває вдома відвідує школу
5. Дата надходження в клініку 25.04.2022
6. Діагноз при надходженні гострий пієлонефрит
II. СКАРГИ ПАЦІЄНТА
Основні скарги на підвищену стомлюваність, болі в животі, часте хворобливе сечовипускання
Додаткові та уточнені скарги (після уточнення скарг по системам) скарги на болі в ділянці пупка
III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Дитина захворіла 20.03.2022
Перші симптоми захворювання (або загострення) в перший день визначався підйом температури до 38,5С, одноразова блювота, болі в животі
Вдинаміці підвищена стомлюваність, болі в животі, часте хворобливе сечовипускання.
Причини захворювання (на думку батьків чи хворого) на передодні було переохолодження
Перше звернення до лікаря з приводу цього захворювання (загострення), діагнозРаніше не було звернень
Причини звернення і госпіталізації в цей раз важкий загальний стан дитини
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Дитина народилася від І вагітності, пологи в терміні 40 тижнів.
Дитина народилася з масою 3200 г, довжиною 52 см,
При народженні відзначалася асфіксія, проводилися реанімаційні заходи.
Характеристика етапів розвитку дитини до моменту курації: фізичний і нервовий розвиток відповідають нормі.
Перенесені захворювання
Дитина перенесла захворювання До 1 року нічим не хворів. Після року хворів по 5-6 разів на рік ГРВІ.
Оперативні втручання, переливання крові, замінників крові, введення імуноглобулінів не було
Профілактичні щеплення
Дитині проведені щеплення (БЦЖ, АКДС, кір, паротит, поліомієліт, краснуха, гепатит "В"), у віці відповідно календарю щеплень
Реакціі на них (температура, висип, нездужання) не відмічалось
Щеплення проведені (за прийнятою схемою, за індивідуальним графіком, є медичне відведення,його причини) за прийнятою схемою
Проба Манту негативна
Алергологічний анамнез
Алергічні захворювання, реакції на медикаменти, введення сироваток і вакцин у дитини не відмічалось
Сімейний анамнез
Вік батьків___мати Іванова Марія Генадівна 28 років
Батько Іванов Віктор Олександрович 31 рік, стан здоров'я батька: лікувався з приводу простатиту 5 років тому, стан здоров'я матері: хронічний тонзиліт професійні шкідливі фактори, шкідливі звички шкидливих звичок немає
Генеалогічний анамнез генетичних захворювань немає
Соціально-побутовий анамнез
Матеріальне забезпечення сім'ї достатнє, умови проживання нормальні
Харчування дитини: режим згідно віку, апетит зижений аппетит
Режим дня (розпорядок по годинах): тривалість сну, заняття, прогулянки сон 8годин, заняття в школі 5годит, прогулянка 2 години, додаткові заняття 2години
Дитина відвідує школу та ходить на секції по футболу
Навантаження нормальне заняття в спортивних секціях футбол. Поведінка дитини вдома і в колективі адекватна,урівноважена,соцально-адаптована Шкідливі звички Немає
Епідеміологічний анамнез
Дитина контактувала з інфекційними хворими, хворими з лихоманкою за останні 3 тижні контактував
V. Об'єктивне дослідження
Загальний стан хворого тяжкий
Свідомість ясна. ЧСС 118 ударів в хв АТ 120/80.ЧД 28 .Т 39,5°С.
Вираз обличчя звичайне.
Поведінка адекватна, , реакція на огляд нормальна .
Рухова активність збережена. Сон порушений. Апетит знижений .
Фізичний розвиток і його оцінка
Вікова група шкільний вік 7 років Статура хворого нормостенік
Оцінка антропометричних показників
| Показники | результати вимірювань | Перцентільний інтервал | оцінка показника |
| маса, кг | 24 кг | 4-5 | середні |
| Зріст, см | 122 см | 4-5 | середні |
| Обвід голови, см | 53 см | 4-5 | середні |
| Обвід гр.клітини, см | 60 см | 4-5 | середні |
Рівень фізичного розвитку відповідає середній оцінці 4-5 інтервалу
Гармонічність гармонійна соматична .
Індекс маси тіла (ІМТ) 16,1%
Висновок_данні центильного інтервалу показники середні по ІМТ дефіцит маси тіла
Нервова система і оцінка психомоторного розвитку
Свідомість дитини ясна, реакція на оточуюче нормальна
Об'єктивне неврологічне дослідження
Черепні нерви і їх функції
| пара | Назва | Функції |
| І | нюховий (n. olfactorius) | Забезпечує відчуття нюху |
| ІІ | зоровий (n.opticus) | Передача інформації від паличок та колбочок, тобто забезпечення функції зору |
| ІІІ | окоруховий (n.oculomotorius) | Соматичні рухові волокна іннервують чотири м'язи, що забезпечують рух очей: нижній косий, нижній, медіальний і верхній прямі. Парасимпатичні рухові волокна іннервують м'яз-звужувач зіниці та війковий м'яз, який регулює опуклість кришталика. |
| IV | блоковий (n.trochlearis) | Соматичні рухові волокна іннервують верхній косий м'яз ока |
| V | трійчастий (n.trigeminus) | Передає сенсорну інформацію від верхньої частини обличчя, верхніх повік, носа, слизової оболонки носової порожнини, рогівки та слізних залоз Передає сенсорну інформацію від слизової оболонки носової порожнини, піднебіння, верхніх зубів, верхньої губи, щік, нижніх повік. Передає сенсорну інформацію від нижньої третини обличчя, підборіддя, передньої частини язика (крім смакових цибулин), нижніх зубів. Рухові волокна іннервують жувальні м'язи |
| VI | відвідний (n.abducens) | Містить соматичні рухові волокна, що іннервують бічний прямий м'яз ока |
| VII | лицьовий (n.facialis ) | Рухові волокна іннервують мімічні м'язи, рухові волокна парасимпатичної нервової системи іннервують слізні залози, залози носової порожнини та піднебіння, підщелепні та під'язикові слинні залози. Чутливі волокна передають інформацію від смакових бруньок двох передніх третин язика |
| VIII | переддверно-равликовий (n.vestibulocochlearis) | Передає сенсорну інформацію від органів слуху та рівноваги |
| IX | язикоглотковий (n.glossopharyngeus) | Рухові волокна іннервують верхні м'язи глотки, парасимпатичні еферентні волокна — привушні слинні залози. Чутливі волокна передають інформацію від смакових рецепторів та відчуття дотику, тиску, болю від глотки і задньої третини язика, хеморецепторів каротидного тільця і барорецепторів каротидного синусу |
| X | блукаючий (n.vagus) | Рухові волокна іннервують м'язи глотки та гортані. Більшість еферентних волокон є парасимпатичними, вони передають нервові імпульси до серця, легень та органів черевної порожнини. Чутливі волокна доносять інформацію від органів черевної та грудної порожнини, барорецепторів дуги аорти, хеморецепторів каротидного та аортального тілець, смакових рецепторів задньої частини язика |
| XI | додатковий n.аccessorius) | Черепномозкова гілка іннервує м'язи глотки, гортані та м'якого піднебіння, спинномозкова — трапецієподібний та грудинно-ключично-сосцеподібний м'язи. |
| XIІ | під’язиковий (n.hypoglossus) | Іннервує м'язи язика, котрі забезпечують перемішування їжі, ковтання та утворення звуків під час мовлення |
Дослідження рухової сфери
Хода дитини нормально ,поза активна
Рухові порушення відсутні
М'язова сила в нормі
і м'язовий тонус збережений
Сухожильнірефлекси
з верхніхкінцівок(праворуч) присутній (зліва) присутній знижніхкінцівок(праворуч) присутній (зліва) присутній
Менінгеальний синдром
Менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні
Шкіра, видимі слизові оболонки, придатки шкіри
і підшкірно-жировий шар
Шкіра
Колір шкіри рум’яний Висип відсутній,шкіра чиста
Венозна сітка (на голові, грудях, животі) відсутня
Крововиливи відсутні
Вологість шкіри суха ,еластичність збережегна температура гарячка, чутливість шкіри збережена
Ендотеліальні проби в нормі
Видимі слизові оболонки і склери
Слизові оболонки губ, рота, кон'юнктиви очей: колір_ рум’яний _вологість_суха , наявність висипань відсутні
Крововиливів відсутні.
Колір склер почервонілі ,ін'єкціясудин_ присутня
Придатки шкіри
Волосся в нормі ,патологічні зміни відсутні
Нігті:колір рожевий, форма напівмісячна патологічні зміни відсутні
Підшкірний жировий шар
Ступінь розвиткупомірно розвинений ,
Набряки відсутні
Периферійні лімфатичні вузли
Шкіра над лімфатичними вузлами не змінена
Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються
Хворобливість не має кількість
Величина не збільшені розмір зерна просяного консистенція м’яко- еластична
Зміщуваність не змішані, спаяність з сусідніми вузлами, зі шкірою і навколишніми тканинами не спаяні .
Кістково-суглобова система
Голова
У дитини голова нормоцефалічної форми;окружність53 см, мозковий і лицьовий череп (пропорції) пропорційний . Бугри(лобові, тім'яні) згідно віковим особливостям
Кістки черепа: хворобливість немає дефекти не виявлено .
Ротова порожнина: прикус правильний, кількість зубів 20,змінамолочних зубів постійними 2,каріозні зуби немає , колір емалі жовтувато-білі
Грудна клітина
Форма грудної клітини правильної форми
Деформації не відмічаеться
Міжреберні проміжки
Епігастральний кут 90градусів
Положення лопаток на одному рівні
Передньо-задній і бічній розміригрудної клітини в межах норми
Грудна клітка при пальпації семетрична еластичність еластична;
Цілісність кісток (ключиць, ребер, лопаток, грудини), цілі, хворобливість безболісна,наявність патологічних змін не виявлено паталогій
Хребет
Фізіологічні вигини хребта Sподібний
Плечі на одному рівні, кути лопаток семетричний, трикутники талії в нормі.
Хворобливість відсутня
Рухи вільні
Кінцівки
Верхні кінцівки: довжина згідно віку, симетричність семетричні ,деформації без деформацій;
Нижні кінцівки: довжина згідно віку, симетричність семетричні, деформації без деформацій;
Звід стопи згідно віку.
Кістки кінцівок при пальпації безболісні (хворобливість)
цілі (цілісність).
Суглоби кінцівок
Симетричність суглобів семетричні
Форма правельна, деформації без деформації ,величина в нормі,болючість безболісні, набряки відсутні, місцеве підвищення температури в нормі,шкіра над суглобами без змін.
Рухи в суглобах вільне.
Симптом "плаваючого надколінника"негативний.
М'язова система
Ступінь розвитку м'язів згідно віковим особливостям
М'язина симетричних ділянках тіла розвинені добре
М'язовий тонус згідно віку
Болючість м'язів (при активних і пасивних рухах) безболісні
Система дихання
Голос дитини не змінений
Кашель відсутній,
мокротиння, кровохаркання немає.
Піна в кутах рота (у дітей перших місяців життя) відсутнє
Дихання через ніс не затруднене, носові ходивільні;
шкіра навколо крил носа без змін.
Колір слизових оболонок порожнини ротоглотки, носа рожевий Піднебіннімигдалики в нормі
Тип дихання зішане Число подихів в 1 хвилину 28
Задишка відсутня Ритм диханняритмичне Глибина дихання поверхневе
Співвідношення вдиху і видиху 1:1
Співвідношення частоти пульсу і дихання 3:1
Участь у диханні допоміжної мускулатури без додаткової мускулатури
Симетричність обох половин грудної клітки, їх участь в акті дихання семетрично
Симптоми "барабанних паличок" , "годинникових скелець" відсутній
Еластичність і резистентність грудної клітини еластична
Голосове тремтіння сметричне
Порівняльна перкусія легень над двома легенями ясний легеневий звук
Топографічна перкусія леень
Верхні межі
| Висота стояння верхівок легенів | справа | зліва |
| Спереду, см | Вище ключиці на 2 см | Вище ключиці на 2 см |
| Ззаду, см | | |
Нижні межі легень
| топографічні лінії | справа | зліва |
| середньоключична | 6 міжребіря | 4 міжребіря |
| передньопахвова | 7 міжребіря | 7 міжребіря |
| средньопахвова | 8 міжребіря | 9 міжребіря |
| задня пахвова | 9 міжребіря | 10 міжребіря |
| лопаточна | 10 міжребіря | 11 міжребіря |
| паравертебральна | Осистий відросток 11 грудного хребця | Осистий відросток 11 грудного хребця |
Рухливість легеневих країв
| Топографічні лінії | справа | зліва |
| Середня пахвова | 2,5см | 2,5см |
Аускультація легенів
Тип дихання везикулярне Хрипи відсутні
Патологічні дихальні шуми відсутні
Серцево-судинна система
Вимушенеположенняхворого вимушене
Відставання в фізичному розвитку розвиток згідно віку
Диспропорції в розвитку верхньої і нижньої частин тіла не відмічається
Набряки відсутні Ціаноз немає
Деформації грудної клітини ("серцевий горб") відсутній
Пульсація сонних артерій видима
Пульсація і набухання яремних вен не відмічається
Розвиток венозної мережі в різних ділянках в нормі
Епігастральнапульсація, пульсація на основі серця, пульсаціяаорти, в яремній ямці не відмічається.
Тремтіння( "котяче муркотіння")відсутнє.
Пульс на променевих артеріях ритмічний
частота за 1 хвилину 118, наповнення задовільний,напруга напружений.
Межі відносної серцевої тупості
| права | Правий край грудини в 4м/р |
| ліва | По лівій середньо ключичної лінії в 5м/р |
| верхня | 3 ребро |
Оцінка межі відносної серцевої тупості в нормі
Аускультація серця і судин
Тони ясні ритм правильний;
Частота серцевих скорочень за 1 хвилину 72
Шуми в області серця немає
Артеріальний тиск 120/80 оцінка тиск відповідає віковій нормі
Органи травлення
Жовтяниця, геморагії відсутня
Апетит знижений
Диспептичні явища невиявлено
Біль в животі наявна біль навколо пупка
Слизова губ,рота, глотки сухі
Язик чистий, не обкладений,ясна світло рожевого,
глотка в нормі,мигдалики не змінені
Форма живота овальної форми, ,болючий в ділянці пупка,не роздутий ___симетричність семетричний,
участь черевної стінки в акті дихання бере участь.
Розходження прямих м'язів живота, грижові випинання, післяопераційні рубці відсутні
Ознаки асцита відсутні;
Розмірипечінки за М. Г.Курловим
| Топографічні лінії | Розміри печінки, см |
| Правасередньоключична | 8 |
| Передня серединна | 7 |
| По лівій реберній дузі | 6 |
Розміриселезінки по В. П. Образцову
| топографічні лінії | Розміри селезінки, см |
| ліва средньопахвова | 3,5 |
| По X абоIX ребру | 4,5 |
Поверхнева пальпаціяживота
Болючість передньої черевної стінки болючий в області біля пупка
Напруження м'язів передньої черевної стінки мягкий
Симптомиподразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Ровсінга, Ситковського, Воскресенського) і ін. негативний
Глибока пальпація живота по В. П.Образцову іН. Д. Стражеско
Сигмовиднакишка при пальпації пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 16см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 1 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можназміщувати в межах 2 см. Сліпа у правій клубовій ділянці у вигляді помірноиапруженого циліндра діаметром 2 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см, висхідна та спадна пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі поперечно-ободова по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі.
Печінка при пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий,
м’якоеластичний, не болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularisdexstra на 2 см.
Селезінка не пальпується
Перистальтичні шуми помірна, тиха
Стілець1 раз за добу без крові, слизу та патологічних змін
Сечовидільна система
Набряки на обличчі
Поперекова область не змінена
Збільшеністьоб’єму живота не збільшений
Надлобкова область в нормі
Зовнішні статеві органи згідно віковим особливостям
Нирки в положенні хворого лежачі і стоя не пальпуються
Сечовий міхур не палькується
Сечоводні точки визначається S подібний вигин і звуження правого сечоводу на рівні 2 і 3 поперекового хребця
Набряки нижніхкінцівок, попереку, куприка відсутні
Симптом Пастернацького помірно позитивний справа та зліва слабо позитивний
Перкусія сечового міхура перкуторно не відмічається
Діурез часте частота сечовипускань в день 250 мл, нічний діурезу 750 мл,, сеча 1000 мл
Сечовипускання болісне, часте
Ендокринна система
Набряки обличчя наявні, ширина очних щілин в нормі
Порушення волосяного покриву не виявлено
Зміна шкіри немає Вага 24 кг
Тип розподілу підшкірно-жирового шару помірно розділена
Щитоподібна залоза збільшена, м'якої консистенції, вузли не пальпуються.
Зовнішні статеві органи сформовані згідно віку
вторинні статеві ознаки сформовані згідно віку ступінь їх вираженості по Таннеру Р0АХ0Ма1
ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальний аналіз крові
Дата 25.03.2022
| показник | результат |
| Еритроцити , Т / л | 5,6 |
| Гемоглобін , г / л | 118 г/л |
| Кольоровий показник | 0,96 |
| Ретикулоцити , про / оо | - |
| Тромбоцити , Г / л | 200 |
| Лейкоцити , Г / л | 10,5 |
| Нейтрофіли ,% | - |
| Мієлоцити,% | 2 |
| Паличкоядерні,% | 7 |
| Сегментоядерні,% | 69 |
| Лімфоцити , % | 21 |
| Еозинофіли ,% | 1 |
| Моноцити ,% | - |
| Базофіли ,% | - |
| ШОЕ , мм / год | 15 |
Висновок:лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зміщення лейкоцитарної формули в ліво
Загальний аналіз сечі
Дата 25.03.2022
| показник | результат |
| Кількість, мл | 50 |
| колір | Від соломленого до бурштинового |
| прозорість | прозорий |
| Питома вага | 1,010 |
| Реакція (рН) | |
| Білок (г / л) | Сліди |
| Глюкоза (ммоль / л) | 0 |
| еритроцити | - |
| лейкоцити | 22-24 |
| епітелій | 0-3 |
| циліндри | - |
| слиз | - |
| солі | - |
| бактерії | - |
Висновок: бактеріурія, мікропротеінемія, лейкоцитонурія
ДАНІ інструментальних методів дослідження
Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити -14500, еритроцити -1000.
Аналіз сечі на стерильність: виділено Escherichia coli - 100000 мікробних тіл/мл.
Аналіз сечі за Зимницьким: денний діурез - 250 мл, нічний діурез - 750 мл, коливання відносної щільності - 1,010-1,020.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 75,9 г/л, альбуміни -60%, сечовина - 6,32 ммоль/л, холестерин - 6,76 ммоль/л.
Екскреторна внутрішньовенна урографія: відзначена деформація чашечно-мискової системи. Сечоводи розширені, звиті, відзначається S-подібний вигин і звуження правого сечоводу на рівні II і III поперекових хребців. Видільна функція нормальна.
Мікційна цистографія: міхурово-сечовідний рефлюкс не виявлений.
Консультації фахівців.
ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Гострий пієлонефрит
На підставі скарг на підвищену стомлюваність, болі в животі, часте хворобливе сечовипускання,
даних анамнезу захворювання перші симптоми захворювання симтоми зявилилися після переохолодження перший день визначався підйом температури до 38,5С, одноразова блювота, болі в животі
підвищена стомлюваність, часте хворобливе сечовипускання,
анамнезу життя характеристика етапів розвитку дитини до моменту курації: фізичний і нервовий розвиток відповідають нормі
даних клінічного обстеження лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, лейкоцитонурія, зміщення лейкоцитарної формули в ліво
данихлабораторногота інструментальногообстеження дитини відзначена деформація чашечно-мискової, бактеріурія, мікропротеінемія, лейкоцитонурія,
можна припустити ураження сечовидільна системи
Основний синдромологічнийдіагноз симптом Пастернацького помірно позитивний справа та зліва слабо позитивний