Навчальний посібник для лікарів-інтернів педіатричного профілю Запоріжжя, 2014

2
Укладачі:
зав. кафедрой дитячих інфекційних хвороб, д.мед.н., доцент Усачова О.В.; к.мед.н, доцент кафедри дитячих інф. хвороб, Пахольчук Т.М.; к.мед.н., асистент кафедри дитячих інф. хвороб Сіліна Є. А.; к.мед.н., асистент кафедри дитячих інф. хвороб Конакова О.В.; к.мед.н., доцент кафедри дитячих інф. хвороб Рябоконь Ю.Ю.
Рецензенти:
професор кафедри військової терапії УВМА, д.мед.н. Трихліб В.І. зав. кафедри інфекційних хвороб ЗМАПО, к.мед.н., доцент Живиця Д.Г.
Питання імунопрофілактики : навчальний посібник для лікарів-
інтернів педіатричного профілю / уклад. О. В. Усачова [та ін.].– Запоріжжя :
[ЗДМУ], 2014. – 121 с.
Навчальний посібник створений для лікарів-інтернів педіатрів, дитячих хірургів, дитячих анестезіологів, дитячих отоларингологів, неонатологів, лікарів загальної практики.
Затверджено на засіданні Центральної методичної ради ЗДМУ
(Протокол № 3 від 19.11.2014 р.)

3
ЗМІСТ
Список скорочень та умовних позначень
4
Передмова
5
Основи вакцінопрофілактики. Історичні аспекти: основні досягнення, проблеми та перспективи
7
Імунітет: основні поняття, структура імунної системи та її механізми 12
Характеристика вакцин, що використовуються у дітей. Національний календар щепленнь
25
Протипоказання до профілактичних щеплень
36
Несприятливі події після імунізації
52
Щеплення за станом здоров‘я
64
Щеплення дітей з порушенням календаря
68
Тестові завдання для контролю засвоєння матеріалу
74
Еталони відповідей
78
Додаток 1. Наказ МОЗ України № 551 від 11.08.2014р.
«Календар профілактичних щеплень в Україні»
79
Додаток 2. Перелік вакцинальних засобів, зареєстрованих в Україні
101
Список рекомендованої літератури
113

4
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ ТА УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ.
АГ – антигени
АКДП – адсорбована коклюшно-дифтерійно-правцева вакцина;
АДП – адсорбована дифтерійно-правцева вакцина;
АД-П – адсорбований дифтерійно-послаблений анатоксин;
АДП-М – адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин;
АП-анатоксин – адсорбований правцевий анатоксин;
АТ – артеріальний тиск;
БЦЖ – бацила Кальметта-Герена;
ВАП – вакцинасоційований поліомієліт;
ВГА – вірусний гепатит А;
ВГВ – вірусний гепатит В;
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини;
ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я;
ГБСІ – Глобальне бачення та стратегію імунізації
ГРВІ – гострі респіраторно-вірусні інфекції;
ГРЗ – гостре респіраторне захворювання;
ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота;
ДЦП – дитячий церебральний параліч;
ЕХО-ЕГ – ехоенцефалограма;
ЗАК – загальний аналіз крові;
ІgM – імуноглобулін М;
ІПВ – інактивована поліовакцина;
ІС – імунна система;
ЛВ – лімфотичні вузли;
МІБП – медичні імунобіологічні препарати;
МОЗ – Міністерство охорони здоров’я;
МО – міжнародні одиниці;
HBsAg – поверхневий антиген вірусу гепатиту В;
НДІ – науково-дослідний інститут;
НіВ – гемофільна паличка типу В;
НППІ – несприятливі події після імунізації;
ОПВ – оральна поліовакцина;
ПВР – післявакцинальні реакції;
ПВУ – післявакцинальні ускладнення;
PPSV – полівалентна полісахаридна вакцина;
ШКТ – шлунково-кишковий тракт;
ЦНС – центральна нервова система; в/м – внутрішньом’язово; п/ш – підшкірно; в/в – внутрішньовенно; од. – одиниць; р-н – розчин.

5
ПЕРЕДМОВА
Проблемі вакцинопрофілактики дитячого населення, яка стала особливо актуальною в період масової антивакцинальної компанії, що розгорнута у
СМІ, приділена особлива увага при підготовці лікарів-інтернів. Так з 2013 року в Типову навчальну програму підготовки лікарів-інтернів внесений окремий цикл. З 2014-2015 н.р. і в робочі програми відповідних категорій лікарів-інтернів внесені зміни з відокремленням окремого циклу з питань
імунопрофілактики. Навчальний посібник, який підготовлений фахівцями з дитячих інфекцій і розкриває питання, що увійшли в програму циклу.
Необхідність імунізації населення, як основи збереження здоров’я, на сьогоднішній день ні в кого не викликає сумніву. Вакцинація, яка проводиться понад 200 років, на різних етапах свого розвитку мала на меті викорінювання чи значне зниження частоти захворювань, що викликають різні збудники. В зв’язку з цим у постійному розвитку знаходилася стратегія вакцинації. На підставі багаторічного досвіду вакцинопрофілактики, проведеної в багатьох країнах світу, ВООЗ розробила розширену програму
імунізації, яка протягом останніх 20 років залишається незмінною, а саме: використання масової імунізації для зниження інфекційної захворюваності.
Інфекційні захворювання – це глобальна проблема, над якою працюють науковці всього світу. Профілактичні заходи – єдиний метод попередження спалахів інфекційних хвороб та можливість контролювати епідемічний процес. Єдиним специфічним методом запобігання інфекційної хвороби – є створення специфічного імунітету до збудника завдяки проведенню вакцинації. Щороку завдяки вакцинації вдається врятувати близько 3 млн. дітей, а у 750 тис. – запобігти тяжких ускладнень інфекційних захворювань.
Результати останніх наукових досліджень свідчать про те, що вакцини дають змогу запобігти розвитку близько 60 інфекційних захворювань. Однак у світі дотепер з 14 млн. смертей, пов’язаних з інфекціями, близько 3 млн. обумовлені захворюваннями, що могли бути попереджені вакцинацією.

6
На кафедрі дитячих інфекційних хвороб проводиться підготовка лікарів-інтернівпедіатрів з питань специфічної профілактики дитячих
інфекційних хвороб на циклі «Імунопрофілактика» де передбачено 18 навчальних годин: з них 14 годин на проведення практичних та 4 години – семінарських занять. Підготовка лікарів-інтернів за фахом «Дитяча анестезіологія», «Дитяча хірургія», «Дитяча отоларингологія»,
«Неонатологія» та «Загальна практика – сімейна медицина» з відповідних питань проводиться на циклі «Питання імунопрофілактики», на який виділено 6 навчальних годин: 2 години на лекцію та 4 – на два семінарські заняття.
У навчальному посібнику, підготовленому групою авторів – фахівців з дитячої
інфектології, викладено
інформацію щодо основ вакцинопрофілактики, досягнень, проблем та перспектив її розвитку. Окремі розділи видання присвячені характеристиці вакцин, що дозволені для використання на території України, Національного календаря щеплення, протипоказань до проведення вакцинації, реакцій та ускладнень післявакцинального періоду, підходів до щеплення за станом здоров’я та при порушенні календаря вакцинації. Додатки містять інформацію про вакцини, що дозволені для використання в Україні, новий Наказ МОЗ України №551 від 11.08.2014р. „Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів”, який набув чинності з 01.01.2015р.
Навчальний посібник створений для лікарів-інтернів педіатрів, дитячих хірургів, дитячих анестезіологів, дитячих отоларингологів, неонатологів, лікарів загальної практики. Сподіваємося, що цей навчальний посібник надасть змоги інтернам поглибити свої знання з питань вакцинопрофілактики в дитячому віці, що стане запорукою формування адекватної обґрунтованої думки щодо цього питання серед медичних працівників та покраще організацію профілактичної роботи серед дитячого населення України.

7
ОСНОВИ ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКИ. ІСТОРИЧНІ АСПЕКТИ:
ДОСЯГНЕННЯ, ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ
Єдиним обґрунтованим з доведеною ефективністю методом профілактики інфекційних захворювань є проведення вакцинації перш за все дитячого населення. Основною метою вакцинації є формування специфічного (проти конкретних небезпечних для людини інфекційних захворювань) імунітету і створення тривалого захисту організму від них.
Щорічно в світі від інфекційних захворювань гине близько 9 мільйонів дітей, серед них близько 3 мільйонів – від інфекцій проти яких є вакцини. Щороку завдяки вакцинації вдається врятувати близько 3 млн дітей, а у 750 тис – запобігти тяжким ускладненням інфекційних захворювань. Результати останніх наукових досліджень свідчать про те, що вакцини дають змогу контролювати розвиток близько 60 інфекційних захворювань.
Історія імунопрофілактики уходить ще у Х-ХІ століття, коли в
Центральній Азії підмітили та стали практикувати введення невеликої кількості рідини з пухирців хворих на віспу корів (варіоляція: від «варіо» – корова) під час вдиху через ніс, або у вигляді підшкірних ін’єкцій задля профілактики натуральної віспи у людини. Згодом таку практику було поширено по всьому світу: назальний спосіб все ширше застосовувався в Азії та Африці, а підшкірні ін’єкції – в Європі. В 1721 р. варіоляцію стали проводити і в Англії. Саме в цій країні в 1798 році Едвард Дженнер після вивчення випадку успішного захисту від натуральної віспи завдяки варіоляції вірусом коров’ячої віспи почав робити щеплення від натуральної віспи. Вони стали першими систематичними заходами боротьби із захворюваннями завдяки імунізації. В 1885 р. Луї Пастер створив першу вакцину для захисту людини від сказу. Анатоксини від дифтерії та правця стали створювати на початку ХХ століття, протитуберкульозну вакцину Кальметта-Герена (БЦЖ)
– в 1927 році, поліовакцину Солка – в 1955 році, вакцину від паротиту та кору – в 60-х роках минулого століття.

8
Для розуміння необхідності вакцинації необхідно повернутися в
історичний період, коли не проводилася масова вакцинація – в так званий довакцинальный період. Це час, коли людство страждало від регулярних епідемій і пандамій натуральної віспи – захворювання, яке завдяки масовій вакцинації з 1979 року ліквідоване на всій Земній кулі. Адже до вакцинації ця особливонебеспечна інфекція уносила життя десятка мільйонів людей щорічно.
На початку минулого сторіччя кожні 5-7 років вірували епідемії кору, які наводили жах на цілі міста і країни тому, що хворіли практично всі, а кожен
4-5-й з захворівших вмирав. Відразу ж після введення масової вакцинації в
1968 році захворюваність знизилася в 10-20 разів і перестали реєструватися сполахи хвороби. Хоча і зараз щорічно в світі в країнах, де не налагоджена масова вакцинація проти кору або ведеться активна антивакцинальна компанія, хворіє на цю інфекцію не менше 40 млн. і внаслідок ускладнень вмирає близько 1 млн. дітей.
У 40-50 роки минулого сторіччя вибухнула важка пандемія поліомієліту
– вірусного захворювання, при якому розвиваються грубі стійкі паралічі і хворий, якщо не гине від зупинки дихання (10% хворих), то по-життєво залишається глибоким інвалідом. Ліквідувати дану епідемію вдалося тільки завдяки проведенню масового щеплення вакциною, що розробив наш співвітчизник Себін. Всього в світі і зараз живуть 10-20 мільйонів дітей і дорослих, у яких збереглися паралічі поліомієлітного походження. При цьому, Україна з 2002 року визнана країною вільною від поліомієліту.
Ліквідація поліомієліту на тернах України є важливим досягненням масової вакцинації. Першим кроком до цього було проведення обов’язкової одномоментної вакцинації живою протиполіомієлітною вакциною всіх дітей країни віком від 3 місяців до 5 років. Таким чином було одразу досягнуто несприятливості до поліовірусу всіх найбільш вразливих верст населення.
Другим етапом стало налагодження ефективного протиепідемічного нагляду за всіма випадками гострих млявих паралічів у дітей, що дало змогу

9 підтвердити відсутність випадків поліомієліту у країні. Завдяки цьому факту в Україні було впроваджено введення інактивованої протиполіомієлітної вакцини, що виключає вірогідність виникнення післявакцинального поліомієліту.
Таке тяжке для дітей першого року життя захворювання як кашлюк, також контролюється за допомогою вакцинації. Ця інфекція у чверті хворих даної вікової групи призводить до зупинки дихання, а у 3% – до розвитку важкого ураження мозку з летальним наслідком. Діти, що перехворіли на кашлюк, надалі можуть відставати в розумовому розвитку. Завдяки вакцинації проти кашлюку в світі вдається уникнути 85,5 млн. випадків захворювання і 760 тисяч летальних результатів. У Японії в 90 роках минулого сторіччя як наслідок масовій антивакцинальній компанії було припинено щеплення проти кашлюку і захворюваність зросла більш ніж в 10 разів (з 1 тис. до 13 тис.) та 41 дитина загинула.
У нашій країні найбільш «показовим ефектом» антивакцинальної компанії, яка вибухнула в дев'яностих роках минулого сторіччя і призвела до зниження охвату вакцинацією нижче 80-70% дітей, був спалах дифтерії. Це
інфекційне захворювання, наслідком ускладнень якого є руйнування тканини серця і нервової системи з можливими летальними наслідками або подальшою стійкою інвалідизацією. Так, якщо у 80-х роках минулого століття в Запорізькій області реєструвалося 2-3 неважких випадка дифтерії серед дорослих, то в 1996 році захворіло 243 людини (з них 59 дітей) і 11 загинуло (5-ро дітей). Однак дану епідемію можна було уникнути, а ліквідувати її вдалося тільки завдяки вакцинації, яка здійснювалася навіть підчас подворових обходів.
Вакцинація також проводиться проти вірусного гепатиту В – захворювання, яке вражає печінку і у 95% хворих дітей першого року життя приводить до хронізації з подальшим розвитком цирозу та/або раку печінки.
В довакцинальний період щорічно в Запорізькій області гинуть 1-2 людина

10
(частіше підліткового віку) від важких фульмінантних форм вірусного гепатиту.
Як можна відмовитися від вакцинації проти туберкульозу в період його широкого розповсюдження і активного формування стійких до антибіотиків штамів збудників. Щорічно близько 1 млрд. людей в світі інфікуються мікобактерією туберкульозу і до 3 млн вмирає.
Вакцинація, як метод імунопрофілактики, полягає у введенні в організм людини заданого антигену в неагресивній формі, але в імунних дозах для
індукції захисної імунної відповіді та формування імунної пам’яті. Імунізація забезпечує активну та пасивну біологічну стійкість до певних інфекційних захворювань. Штучна активна імунізація передбачає створення імунітету шляхом введення вакцин (вакцинний антиген – ослаблений чи вбитий патоген, або штучно синтезований білок, який ідентичний білку патогена) чи анатоксину (знезараженого бактеріального токсину, який зберігає свої антигенні властивості). Залежно від типу антигену активна імунізація сприяє формуванню високоспецифічного тимчасового чи постійного імунітету.
Серед мікроорганізмів, з якими можна успішно боротися за допомогою вакцинації, можуть бути віруси (наприклад збудники кору, краснухи, паротиту, поліомієліту, гепатиту В тощо) чи бактерії (збудники туберкульозу, дифтерії, кашлюку, правця, гемофільної інфекції). Сьогодні в усіх країнах, що розвиваються, проводять регулярні щеплення проти кору, поліомієліту, дифтерії, правця, кашлюку та туберкульозу. До основного пакету вакцин, що є стандартом протягом багатьох років, додали кілька нових. Це імунізація проти гепатиту В, яка доступна дітям 147 зі 192 країн – членів ВООЗ; від гемофільної палички, яка рекомендована в тих країнах, де є засоби для її проведення (здійснюють у 89 країнах). Регулярна імунізація проти краснухи проводиться в 111 країнах. Програми імунізації можуть стосуватися підлітків і дорослих (залежно від конкретного захворювання), а також новонароджених і дітей різних вікових груп.

11
Зазвичай вакцини постачають імунну систему нешкідливими копіями антигена: фрагментом поверхневої оболонки мікроорганізму чи неактивним різновидом токсину, на який імунна система реагує як на «чужорідний». Як тільки антиген виявлено імунною системою, В-лімфоцити починають виробляти антитіла (імуноглобуліни), що повинні в подальшому прикріпитися саме до цього антигену. Продукується багато копій антитіл, які блокують його поширення. Функція імуноглобулінів різних класів (IgM, A, E та підкласів IgG) полягає в боротьбі організму з інфекцією (профілактика, обмеження початкової фази інфекції та подальшої віремії чи бактеріємії, а також знешкодження інфікованих клітин через цитотоксичність, або комплемент-опосередкований лізис). Імунна система має здатність
«запам’ятовувати» та зберігати імунітет до вірусів чи бактерій на роки, десятиріччя або навіть на все життя, тому готова швидко перемогти наступну
інфекцію. Для вироблення ефективного захисту від мікроорганізмів, що вперше потрапили до людини, потрібно не менше 10-14 діб.
Результатом щеплення є формування специфічного післявакцинального
імунітету, на розвиток якого впливають:
 чинники, що залежать від самої вакцини (чистота препарату, період життя антигену, доза, наявність протективних антигенів, кількість уведень);
 чинники, що залежать від організму (стан імунної реактивності, вік, наявність імунодефіциту, генетична схильність, тощо);
 чинники, що залежать від факторів зовнішнього середовища
(харчування, умови роботи та побуту, клімат, фізико-хімічні чинники середовища).
Вакцинація дитячого населення проводиться відповідно Національного календаря щеплень, який регламентований наказом МОЗ України №551 від
11.08.2014р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів». Основним

12 правовим документом, що регулює цей процес є Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб» 2000 року.
ІМУНІТЕТ: ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ, СТРУКТУРА ІМУННОЇ
СИСТЕМИ ТА ЇЇ МЕХАНІЗМИ
Історично склалося, що імунітетом називають несприятливість організму до інфекцій, хоча імунна відповідь розвивається не лише на
інфекційні агенти і задачі імунної системи значно ширші. Імунітет не єдиний біологічний механізм захисту організму. До біологічних механізмів захисту теперішнього часу відносять:
- покривні тканини: шкірні покриви, слизові оболонки;
 мікробоцидні секрети: соляна кислота шлунка, бактерицидні компоненти слини, травні ферменти кишківника, молочна кислота поту, секрет сальних залоз і т. п.;
- судинні реакції: локальний набряк, гіперемія у вогнищі ураження;
- білки гострої фази: С-реактивний протеїн, маннат-зв’язуючий лектин, призначені для зв’язування бактерій, вірусів, одноклітинних грибів, які попали у кров;
- доімунний фагоцитоз мікробних тіл нейтрофілами і макрофагами;
- лімфоцитарний імунітет;
- ментальний поведінковий захист людини: запобігати контактів з хворими, мити руки, одягатися згідно погоди і т.п.
Оскільки організм єдине ціле, захисні механізми взаємопов’язані і доповнюють одне одного працюючи разом. «Власне імунітетом називають лише і виключно ті захисні процеси, які реалізуються за участю лімфоцитів»
Р.М.Хаітов (2002). Імунітет реалізується лише відносно внутрішніх властивостей організму і властивостей антигенів, на які реагує імунна система.