Кафедра хірургії №1 з урологією та малоінвазивною хірургією імені Л. Я. Ковальчука

Ім'я файлу: Історія хвороби Абсцес легені.docx
Розширення: docx
Розмір: 38кб.
Дата: 19.03.2022
скачати
Пов'язані файли:
11_Vrodzheni-vady-oporno-ruhovogo-aparatu.doc

ДНВЗ «Тернопільський національний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України»

Кафедра хірургії №1 з урологією та малоінвазивною хірургією імені Л.Я. Ковальчука

Завідувач кафедри: проф. Беденюк Анатолій Дмитрович

Керівник групи: доц. Мальований Віталій Васильович

Історія хвороби

Колос Іван Володимирович

Клінічний діагноз: Гострий абсцес нижньої долі правої легені. Обмежена правобічна емпієма плеври..ДН І ст. Залізодефіцитна анемія середнього ступеня важкості.

Початок курації: 15 .03.22

Кінець кураці:22.03.22

Виконав студен 564 групи

Мостовий Назар Ігорович

1.Паспортна частина:

1. Прізвище, ім’я по батькові хворого: Колос Іван Володимирович

2

6

0

9

6

8

(число, місяць, рік)
2. Дата народження

3. Місце проживання хворого: Бучацький р-н, с. Помірці

4. Місце роботи (посада): не працює

5. Дати: знаходження в відділенні торакальної хірургії

- у стаціонарі: надходження: 26.02.22

- виписки 22.03.22

2.Субєктивне обстеження

Скарги: на загальну слабість, пітливість, кашель, підвищену температуру тіла, схуднення.

AnamnesisMorbi: Хворіє протягом місяця, коли після застуди виникли кашель, підвищена температура тіла до 38 С, загальну слабість, пітливість, лікувався стаціонарно з незначним покращенням. Звернувся до торакального хіурурга та госпіталізований у відділення торакальної хірургії ТУЛ.

Anamnesisvitae: Народився в 1968 році, у Тернопільській області , Бучацькому районі с. Помірці, в сімї вчителів.Перша дитина. Ріс і розвивався, не відстаючи від однолітків.

Освіта: середня спеціальна.

Сімейно-статевий анамнез: Одружений з 1998 року, має двоє дітей

Професійні шкідливості: не має.Харчування: регулярне, 3 рази на день, різноманітне. Шкідливі звички: не курить, алкоголем не зловживає, наркотичні препарати не вживає, токсикоманом не є. У дитинстві переніс ГРВІ, ГРЗ, вітрянку. Венеричні хвороби, жовтяницю заперечує. Алергічний анамнез: необтяжений. Непереносимість до лікарських препаратів і харчову алергію заперечує.

3.Обєктивне обстеження

Загальний стан хворого: середнього ступеня важкості

Стан свідомості: ясне

Положення хворого: вимушене

Зріст - 177 см

Вага - 80 кг

Температура тіла: 38.0 С

ЧС 80 удр за хв

АТ 120/80 мм. рт.ст

Вираз обличчя спокійний, форма носа правильна; носогубні складки симетричні.

Огляд голови і шиї:

Симптом Мюссе не виявлене; розмір і форма голови правильні; викривлення і деформації шиї в передньому відділі, пов'язаної із збільшенням щитовидної залози, лімфатичних вузлів не виявлено; пульсація сонних артерій помірна; пульсації і набухання яремних вен, коміра Стокса не встановлені.

Шкірні покриви:

Шкірні покриви блідо рожевого, вологість шкіри помірна, тургор і еластичність шкіри знижена, патологічних елементів не виявлено.

Придатки шкіри:

Оволосіння за чоловічим типом, відповідає статтю і віку; волосся каштанове, ламке, не сухе, стоншування передчасного випадіння не виявлено. Форма нігтів правильна,блідо рожевого кольору, виявлена поздовжня смугастість, поперечна смугастість відсутня; симптом барабанних паличок відсутня. Видимі слизові:

Кон `юнктива блідо-рожевого кольору, помірної вологості, судинний малюнок не виражений, патологічних елементів не виявлено.

Слизова носа блідо-рожевого кольору, помірної вологості.

Слизова порожнини рота блідо-рожева, волога, судинний малюнок помірно виражений, патологічних елементів не виявлено.

Підшкірно-жирова клітковина:

Помірно розвинена. Товщина шкірної складки на животі біля пупка 3,5 см, на спині під кутом лопатки 2,5 см. Набряків не виявлено.

Лімфатичні вузли:

Потиличні, привушні, підщелепні, передні шийні, задні шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні не пальпуються.

М'язова система:

М'язи розвинені задовільно; м'язовий тонус знижена. Сила м'язів знижена, симетрична по всій кінцівки. Опорно-руховий апарат:

При огляді кістки правильної форми, болючості при пальпації не було виявлено . Симптом «барабанних паличок" не виявлено.

Суглоби:

Суглоби правильної форми, при пальпації безболісні. Колір шкіри і місцева температура шкіри над суглобами відповідає кольору шкіри і температурі навколишніх тканин; активні і пасивні рухи в суглобах виконуються в повному обсязі, безболісні.

Огляд кистей рук і стоп:

Кисті правильної форми, блідо-рожеві, набряків не виявлено, атрофія м'язів не виявлено.

Дослідження органів дихання

Частота дихання 23/хв, глибина дихання помірна, ритм правильний. Дихання через ніс вільне, голос ясний. Форма грудної клітини нормостенічна, над-і підключичні ямки помірно розвинені. Відзначається відставання правої половини грудної клітини при дихальних екскурсіях. В акті дихання не приймає участь додаткова дихальна мускулатура. Деформації не визначаються. Пальпаторно грудна клітка незначно болюча праворуч, еластичність збережена. Голосове тремтіння ослаблене справа. Перкуторний звук: зліва - ясний легеневий, справа- притуплення в нижніх відділах,. Ширина полів Креніга становить 6 см з обох сторін. Висота стояння верхівок легень: спереду - 3 см вище ключиці; ззаду - на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Рухливість країв легень - 2 см по всіх лініях.

Порівняльна перкурсія

Лінії перкусії	Права легеня	Ліва легеня
Парастернальна	5 міжребер’я	-
Середньоключична	6 міжребер'я	-
Передня пахвова	7 міжребер’я	7 міжребер’я
Середня пахвова	8 міжребер’я	8 міжребер’я
Задня пахвова	9 міжреберя	9 міжребер’я
Лопаткова	10 міжребер’я	10 міжребер’я
Паравертебральна	На рівні остистих відростків 11 грудного хребця	На рівні остистих відростків 11грудного хребця

Аускультативно :дихання жорстке, праворуч різко ослаблене; вислуховуються. вологи середньоміхурцеві хрипи справа. Крепітація, шум тертя плеври не визначається. Бронхофонія праворуч знижена.

Дослідження органів травлення

Язик рожевий, помірно вологий, обкладений сірим нальотом, сосочковий шар в нормі. Тріщин і виразок немає. Десна, м'яке і тверде небо рожевого кольору.

Живіт симетричний, правильної форми, бере участь в акті дихання. Видимої перистальтики шлунку і кишечника не відзначається. стрії відсутні. Пупок втягнутий.

ПЕРКУСІЯ

Над всією поверхнею живота чується тимпанічний перкуторний звук. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. Симптом флуктуації негативний.

ПАЛЬПАЦІЯ .Поверхнева пальпація: Живіт м'який, легка болючість в правому підребер'ї. М'язи черевної стінки напружені. Поверхнево розташованих пухлиноподібних утворень, запального інфільтрату, пупкової грижі і грижі білої лінії не виявлено. Симптом Щоткіна – Блюмберга позитивний в правому підреберї. Методична глибока ковзна пальпація (по Образцову-Стражеско):

сигмовидна кишка пальпується як безболісний циліндр, діаметром 2 см, помірно рухливий, не бурчить.

Сліпа кишка пальпується як безболісний циліндр, діаметром 2 см, помірно рухливий, бурчить. Висхідна ободова кишка пальпується як безболісний циліндр, діаметром 3 см., помірно рухливий, не бурчить.

Низхідна ободова кишка пальпується як безболісний циліндр, діаметром 3 см., помірно рухливий, не бурчить.

Велика кривизна шлунка пальпується як м'який безболісний валик.

Пілоричний відділ шлунка не пальпується.

АУСКУЛЬТАЦІЯ

Вислуховуються кишкові шуми. У проекції черевної частини аорти та ниркових артерій тони і шуми не вислуховуються. Шум тертя очеревини відсутня.

ДОСЛІДЖЕННЯ печінки і жовчного міхура

Пальпація:

Край печінки гладкий. Жовчний міхур- не болючий. Симптоми Ортнера, Мерфі,Мюссі-Георгіївського симптом Мюссе (френікус-симптом) негативний. Перкусія печінки:

Верхня межа абсолютної тупості:

по правій середнеключичній лінії - 6 ребро.

по передній серединній лінії - 6 ребро.

Нижня межа абсолютної тупості:

по правій серединно-ключичній лінії - на 1 см нижче краю реберної дуги.

по передній серединній лінії - на кордоні між верхньою і середньою третиною лінії проведеної від мечоподібного відростка до пупка.

по лівій реберної дузі - на рівні 8 ребра.

Розміри печінки по Курлову:

по правій серединно-ключичній лінії - 9 см.

по передній серединній лінії - 7 см.

по лівій реберної дузі - 6 см.

Серцево –судинна система

Органи кровообігу: грудна клітка в ділянці серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Видимої пульсації великих судин немає.

При пальпації верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії,

Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний, ЧП = 80/хв., Помірного напруження, середнього наповнення, звичайної форми. Дефіциту пульсу немає. Судини нижніх кінцівок не розширені. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст. При перкусії серця визначено наступне

Відносна серцева тупість

права межа - на 1см праворуч від правого краю грудини;

ліва межа – співпадає з верхівкою

верхня межа - у 3 міжреберї

Абсолютна серцева тупість:

права межа - на 1 см ліворуч від лівого края грудини;

ліва межа – співпадає з лівою відносною серцевою верхня межа –в 4 міжребір’ї.

При аускультації серця у вертикальному та горизонтальному положенні тони серця ясні, ритмічні.

Сечовидільна система

Сечовипускання вільне, не болюче, 5-6 разів/день, вночі немає. Мимовільний сечопуск заперечує. Нирки, сечоводи, сечовий міхур не пропальпувались, болючості в місці проекції нирок немає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Перкуторний звук в місці проекції сечового міхура тимпанічний.

Ендокринна система

Щитоподібна залоза не збільшена, м’яка за консистенцією, однорідна, не болюча, при ковтанні її перешийок зміщується. Очні симптоми від’ємні.

Розлади статевого дозрівання, порушення первинних та вторинних статевих ознак відсутні.

Будова тіла пропорційна, зміни маси тіла протягом останнього часу не було. Тремтіння рук, спрага, відчуття голоду, загальмованість не турбують. Зміни шкірних покривів, появи пігментації, висипань немає.

Нервова система і органи чуття

Розумовий розвиток нормальний, інтелект розвинутий, пам'ять на минулі та теперішні події хороша. Орієнтація в просторі та часі збережена. Хвора йде на контакт, поведінка під час обстеження адекватна. Координація рухів збережена, тримає рівновагу у позі Ромберга. Слух, смак, нюх збережені. Тактильна чутливість присутня. Далекозорість.

5.Попередній діагноз: На підставі скарг, огляду, анамнезу хвороби,обєктивний метод обстежування можна поставити попередній діагноз: Гострий абсцес нижньої долі правої легені. Обмежена правобічна емпієма плеври..ДН І ст

6. План обстеження

–ПЛР тест на ковід

-Визначення групи крові та резусімность

- Загальний аналіз крові

-Загальний аналіз сечі

-Біохімічний аналіз крові (АЛТ,АСТ,Загальний білірубін,креатинін, глюкоза,сечовина,сечова кислота, загальний білок, Na.K.Cl)

-ЕКГ

-КТ органів грудної клітки

- Рентгенографія органів грудної клітки

- Плевральна пункція

7.Інтерпретація результатів

-Плр

- Група крові 26.02.. В(ІІІ) Rh (+)

- Загальний аналіз крові:

Дата	Ер. × 10¹²	Нв.	К.П.	Лейк. × 10⁹	Е	П	С	Л	М	ШОЕ	H t
26.02	2.55	94	1,0	9.8	10	8	64	13	3	75
21.03.	3,62	97	0,9	9.4	4	5	63	21	7	55

-Біохімічний аналіз крові 26.02.:

Алт 4,4; АСТ 9,8; Заг. Білірубін 8.21; креатинін - 61; Глюкоза 7.23; Сечовина 8.0; К 5.23; Na 146 CL 104.1, загальний білок-67.9,сечова кислота- 3.1,

-Аналіз сечі:

26.02 Пв-1008 Цукор –, білок –, Лейк.-0-2 в п.з. Ер-0-1в п.з.

21.03.. колір світло- жовта, прозора, слабо кисла, глюкоза-, білок-, питома вага 1000, лейкоцити 2-4 в п.з., еритроцити 1-2 в п.з., епітелій плоский де-не-де.

-ЕКГ12.12.р.:Феномен СZC, вкорочення PQ. Неповна блокада правої ніжки пучка гіса Дифузні зміни в міокарді.

-КТ 26.02 – двобічна S6 зліва та S8 справа з деструкцією пневмонія, ускладнена осумкованою емпіємою плеври справа.

-Рентгенографія 03.03.: абсцес нижньої долі правої легені, правобічний обмежений плевральний вміст.

-Рентгенографія ОГП від 15.03.р. № 10673 в динамічному спостереженні від 26.02 .р. в передній прямій та правій боковій проекціях абсцес нижньої долі правої легені зменшився в розмірах, в плащевидній ділянці базально справа утримується обмежене інтенсивне гомогенне затемнення. Корені структурні. Реберно діафрагмальний синус зліва вільний. Контури куполів діафрагми чіткі. Серцево судинна тінь розташована серединно. Серце та магістральні судини не змінені. Висновок: абсцес нижньої долі правої легені . Правобічний обмежений плевральний вміст

-Рентгенографія 21.03.: позитивна динаміка, плевральні нашарування справа.

-Плевральна пункція (26.02.22) отримано мутний ексудат з неприємним запахом, солом’яного кольору, 200 мл.

7. Клінічний діагноз : На підставі скарг, огляду, анамнезу хвороби,обєктивний метод обстежування, лабораторні та інструметальні методи обстеження можна поставити:

Гострий абсцес нижньої долі правої легені. Обмежена правобічна емпієма плеври..ДН І ст. Залізодефіцитна анемія середнього ступеня важкості

8.Диференціальна діагностика:

Сиптоми	Пневмонія	Туберкулома	Абсцес	Пухлина	Саркоїдоз	ехінококоз
Анамнез	Перехолодження, аденовірусна інфекція	Перенесений туберкульоз , контакт з хворим	Травма грудної клітки, пневмонія	Куріння		Контакт з твариними
Температупа тіла	Висока	субфебрильна	Висока, гектична	субфебрильна	нормальна	нормальна
Біль в грудній клітці	Не виражена	Не болить	Може бути	Може бути	-	-
Перкурсія	Притуплення	Без змін	притуплення	Притуплення при ателектазах	-	Притуплення при великій кисті
Аускультація	Вологі хрипи	Без змін	Вологі хрипи	Без змін	-	-
Загальний аналіз крові	Лейкоцитоз, прискорення ШОЕ	Лімфопенія	Виражений лейцоеитоз, прискорення ШОЕ	Анемія, прискорення ШОЕ	-	Еозинофілія
Рентген	Інфільтративне затемнення	Округле затемнення до 2см, в верхній долі	До прориву-затемнення, псля прориву – в порожнина- з горизонтальним рівнем рідини	Округле затемнення, можливі ателектази	Збільшення всіх лімфатичних вузлів	Округле затемнення

10. Лікування

Режим: палатний

Дієта:з великим вмістом білка,висококалорійна, вітамінозована

Проводиться Операція :Мікротрахеостомія за Кюном

Rp.: Sol. "Decasan" 0,2 mg/ml - 400 ml
D.S.для санації трахеобронхіального дерева

Rp.: Bigaflon0.4%100мл

D.S.длі санації трахеобронхіального дерева

Rp.: Tab. Tardyferoni № 30
S. По 1 таблетці 2 раза в добу

До нормалізації показників гемоглобіну та еритроциітв

Rp.: Acidi folici 0,001
D.t.d.: №30 in tab.
S.: По 1 таблетці 3 рази в день

Rp.: Tab. Thiamin chloridi 0,002 N. 50
D. S. По 1 таблетці 3 рази в день

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 20%1,0
D. t. d. № 30 in amp.
S. Вм 1мл раз в день

Rp: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5 % - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м через день.

Rp.: . Ornihil 0,5 100 ml
D.S. Вводити вв краплино 100 мл протягом 12 годин

Rp:Exupim 1.0 № 20

D.S. Розвести фізіологчним розчином і вводити 2 рази в день

Також проводиться плевральні пункції

11.Щоденник:

Щоденник

Дата	Перебіг захворювання	Призначення
26.02.2022р. АТ – 120/ 80 мм.рт.ст Ps – 80 уд/хв T – 38°С ЧДР - 22 / хв	Пацієнт скаржиться на на загальну слабість, пітливість, кашель, підвищену температуру тіла, схуднення.При огляді відмічається відставання правої половини грудної клітки. При пальпації відзначається болючість справа. При перкурсії притуплення в нижніх відділах справа. При аускультації жорстке дихання, ослаблене везикулярне дихання., середніоміхурцеві вологі хрипи	1..Режим палатний Санація трахеобронхіального дерева декасаном,бігафлон -фолієва кислота 1 таблетка 3 рази в день -тіамін хлорид 1 таблетка 3 рази в день -ціанокоболамін 20% 1 мл вм раз в день -піридоксин 5% 1 мл вм через день -Ексипім 1 раз в день Орнігіл 5% 100 мл кожні 12 годин Тардеферон по 1 таблетці 2 рази в день
10.03 АТ – 120/70 мм.рт.ст Ps – 78 уд/хв Т – 37.4°С ЧДР – 18 / хв	.Пацієнт скаржиться на на загальну слабість, пітливість, кашель, підвищену температуру тіла. При перкурсії притуплення в нижніх відділах справа. При аускультації жорстке дихання, ослаблене везикулярне дихання., вологі середньоміхурцеві хрипи	1..Режим палатний Санація трахеобронхіального дерева декасаном,бігафлон -фолієва кислота 1 таблетка 3 рази в день -тіамін хлорид 1 таблетка 3 рази в день -ціанокоболамін 20% 1 мл вм раз в день -піридоксин 5% 1 мл вм через день -Ексипім 1 раз в день Орнігіл 5% 100 мл кожні 12 годин Тардеферон по 1 таблетці 2 рази в день

Прогноз відносно:

• Життя - сприятливий

•Здоров'я - сприятливий

• Працездатності – сприятливий

Епікриз

Пацієнт Колос Іван Володимирович перебував у у відділення торакальної хірургії ТУЛ з 26.02 22 по 22 .03.22 з клінічним діагнозом : Гострий абсцес нижньої долі правої легені. Обмежена правобічна емпієма плеври..ДН І ст. Залізодефіцитна анемія середнього ступеня важкості. Зі скаргами на загальну слабість, пітливість, кашель, підвищену температуру тіла, схуднення. З Анамнезу хвороби: Хворіє протягом місяця, коли після застуди виникли кашель, підвищена температура тіла до 38 С, загальну слабість, пітливість, лікувався стаціонарно з незначним покращенням. Звернувся до торакального хіурурга та госпіталізований у відділення торакальної хірургії ТУЛ. При огляді відмічалося відставання правої половини грудної клітки в акті дихання. При обєктивному обстеженні біль при пальпації грудної клітки , ослаблення голосове тремтіння справа. При перкурсії відмічалося притуплення в нижніх відділах справа.При аускультації ослаблене везикулярне дихання та середньоміхурцеві хрипи. В лабораторно та інструментальних методів обстеження було виявлено:зниження гемоглобіну та еритроцитів , зсув лейкоцитарної формули вліво . На Рентгенографії та КТ було : абсцес нижньої долі правої легені, правобічний обмежений плевральний вміст.При проведенні плевральної пункції було отримано мутний ексудат з неприємним запахом, солом’яного кольору, 200 мл. Була проведена Мікротрахеостомія за Кюном, санацію трахеобронхіального дерева декасаном, бігафлоном, вітамінотерапія тіаміном,піроксдином, ціанокоболаміном, фолієвою кислотою. Тардеферон для лікування анемії. Антибіотикотерапія :Орігіл та ексифім. 22.03 був виписаний з стаціонару з покращенням для продовження лікування за місцем проживання.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас