Жирним шрифтом завдання для самостійної підготовки. Тема Ведення пацієнта з легеневим інфільтратом

Ім'я файлу: 1Пульмонологія_Тема_1_Ведення_пацієнта_з_легеневим_інфільтратом_
Розширення: docx
Розмір: 55кб.
Дата: 03.02.2023
скачати
Пов'язані файли:
1Пульмонологія_Тема_1_Ведення_пацієнта_з_легеневим_інфільтратом_

Це те , що треба засвоїти з цієї теми. Будь ласка уважно читайте складові теми і засвоюйте їх з навчальної літератури. Жирним шрифтом - завдання для самостійної підготовки.

Тема 1. Ведення пацієнта з легеневим інфільтратом.

Диференціальний діагноз станів, що супроводжуються наявністю легеневого інфільтрату.

(якщо є - наведіть алгоритм діагностики, наприклад за етіологією, патогенетичними механізмами чи інші, якщо немає, то перелікуйте захворювання, при яких є легеневий інфільтрат)

Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів обстеження (рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, біопсія, посіви мокротиння).

(виберіть тільки ті методи обстеження, які необхідні для дифдіагнозу захворювань, які ви виділили в п.1. Також вкажіть методи верифікації того чи іншого захворювання, які ви виділили)

1

Легеневий інфільтрат – це зміни в легеневій тканині, які рентгенологічно підтверджуються синдромом локального легеневого ущільнення.

Симптом «легеневий інфільтрат» визначається клінічними і рентгенологічними методами. Клінічно про інфільтрат говорять, коли відмічається фізикально: посилення голосового тремтіння, бронхіальне дихання і вологі звучні хрипи. Порівняно з рентгенологічними методами, які є більш точними в діагностиці, аускультація і перкусія в виявленні і трактуванні легеневих затемнень значною мірою втратили своє значення. Але диференціювати інфільтративний процес тільки на основі однієї рентгенологічної картини без урахування всіх клінічних даних неможливо.

Основними причинами виникнення легеневих інфільтратів є:

1.Пневмонії, турберкульоз.

2.Новоутворення:

•первинний рак легень (особливо пневмотична форма бронхіолоальвеолярного раку);

•ендобронхіальні метастази;

•аденома бронха;

•лімфома.

3.Тромбоемболія легеневої артерії: інфаркт легені.

4.Імунопатологічні захворювання:

•системні васкуліти;

•вовчаковий пневмоніт;

•облітеруючий бронхіоліт;

•ідіопатичний легеневий фіброз;

•еозинофільна пневмонія;

•бронхоцентричний гранулематоз. 5. Інші захворювання:

•застійна серцева недостатність;

•медикаментозна токсична пневмопатія;

•аспірація стороннього тіла;

•саркоїдоз;

•округлий ателектаз.

Методика обстеження хворого з легеневим інфільтратом

Під час збирання анамнезу у хворого з’ясовують:

•тривалість захворювання;

•можливість контакту з хворими на туберкульоз;

•наявність кашлю, задишки, кровохаркання;

•наявність болю в грудній клітці, лихоманки, супутніх симптомів.

Інструментально-лабораторні методи дослідження

І. Мікроскопія, посів мокротиння.

ІІ. Електрокардіографія: гіпертрофія правих відділів серця, неспецифічні і псевдокоронарні зміни ЕКГ.

ІІІ. До методів, які використовуються при діагностичних затрудненнях, від-

носять: легеневу артеріографію, комп’ютерну томографію, пробу Манту, бронхографію та ін.

IV. Рентгенологічне дослідження дозволяє визначити: локалізацію інфільтрату з урахуванням топографії сегментів, стан бронхіального дерева, прикореневий малюнок.

Характеристика інфільтративних змін у легенях

І. Множинні вузликові утворення:

1.Велика кількість вузлів діаметром менше ніж 5 мм кожний найбільш характерна для:

–фіброзуючого альвеоліту;

–алергічного альвеоліту;

–міліарного туберкульозу, гістоплазмозу;

–саркоїдозу;

–бронхопневмонії;

–пневмоконіозу;

–метастазів;

–альвеолярної клітинної карциноми;

–гемосидерозу.

2.Наявність вузлів, що добре визначаються та мають діаметр більше, ніж 0,5–1 см, найчастіше відмічається при:

–множинних метастатичних ураженнях;

–туберкульозі;

–саркоїдозі;

–грибкових інфекціях;

–ехінококових кістах;

–ревматоїдних вузлах;

–гранулематозі Вегенера;

–артеріовенозних вадах розвитку;

–множинних абсцесах.

ІІ. Лінійні тіні:

1.Лінії Керлі «Б» – горизонтальні лінії довжиною 1–2 см, направлені від периферії до основи легені;

2.Лінії Керлі «А» – зустрічаються рідко, довжиною 3–4 см, проходять від кореня у верхні долі.

Лінії Керлі відмічаються при ущільненні (набряку) міжчасточкових перетинок, що може бути при:

–недостатності лівого серця;

–лімфатичній обструкції (наприклад, при карциноматозному лімфангіїті).

3. Широкі стрічкоподібні тіні відображають аномальні зміни судин, стиснення слизової оболонки, сегментарний колапс.

4. Дві паралельні лінії (циліндричні затемнення) являють собою потовщені бронхи (найчастіше виявляються у хворих з бронхоектазами).

5. Горизонтальні зони ателектазу в основі легень – результат недостатнього руху діафрагми (при легеневій емболії, внаслідок обширних абдомінальних хірургічних втручань).

ІІІ. Поодинокий легеневий вузол (менше 5 см в діаметрі) може бути при:

–бронхогенній карциномі;

–метастатичних утвореннях;

–гранульомі;

–бронхіальній аденомі;

–гематомі;

–доброякісній пухлині;

–кістах.

ІV. Масивне ураження (більше 5 см в діаметрі) спостерігається при:

–легеневому абсцесі;

–інфаркті легені;

–міждольовому випоті;

–кісті;

–пневмонії.

V. Альвеолярні затемнення зустрічаються при:

–легеневому набряку;

–альвеолярному крововиливі;

–альвеолярному протеїнозі;

–альвеолярній клітинній карциномі;

–пневмонії (віруси, пневмоцисти);

–синдромі дихальної слабкості.

VІ. Порожнини і кісти:

1.Порожнини – мають добре окреслені краї у вигляді кола або розташовуються у великих затемнених ділянках.

2.Кісти – тонкостінні утворення в легені.

3.Булли – це тонкостінні порожнини, що зустрічаються в зонах емфіземи. Спостерігаються при:

– туберкульозі та інших мікобактеріальних захворюваннях;

– пухлинах;

– кавернозній пневмонії (особливо стафілококовій і викликаній клебсієлою);

– абсцесах (аспірація, септичні емболи);

– анкілозуючому спондиліті;

– бронхогенних кістах;

– секвестрованих кістах;

– кістозних бронхоектазах;

– ехінококових кістах.

VII. Поодинокі ураження, що мають нерівні і погано окреслені межі. Зустрічаються при:

– пневмонії будь-якого генезу;

– інфаркті легені;

– первинній бронхіальній емфіземі;

– альвеолярній клітинній карциномі;

– бронхоектазах.

2

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Етіологія.

І. Бактеріальна інфекція:

1.Грампозитивна флора – пневмокок, стрептокок, стафілокок.

2.Грамнегативна флора – гемофільна паличка, паличка Фрідлендера, ентеробактерії, кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонелла, хламідії.

ІІ. Мікоплазма

ІІІ. Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу) ІV. Грибкова інфекція

Патогенез. Виникнення, перебіг і наслідки пневмонії залежать від вірулентних властивостей збудника, від ступеня імунної реакції макроорганізма на інфекцію. У розвитку пневмонії мають значення наступні механізми:

1. Проникнення інфекції у легеневу тканину, частіше бронхогенним, рідше гематогенним (при сепсисі), контактним із сусідніх органів (абсцес печінки, нирки тощо) або лімфогенним шляхом.

2. Порушення механізмів протимікробного захисту (як вроджених, так і набутих ): мукоциліарний транспорт; бронхолегенева імунна система; фактори неспецифічної

резистентності (лізоцим, лактоферин, b-лізини, IgA, інтерферон, сурфактантна система).

3.Проникнення інфекції в дрібні бронхи й альвеоли і розвиток запалення.

4.Сенсибілізація до інфекційних агентів і розвиток імунозапальних реакцій, формування імунних комплексів, взаємодія їх з комплементом, виділення медіаторів запалення.

5.Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі мікроциркуляції.

6.Посилення окислення ліпідів клітинних мембран, активація ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до пошкодження структури і порушення функції мембран клітин.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЙ

Етіологія: бактеріальна (пневмококова, стафілококова, стрептококова, викликана протеєм, синьогнійною або кишковою паличкою); вірусна (грипозна, аденовірусна, парагрипозна, викликана синцитіально-респіраторним вірусом); мікоплазмена, рикетсіозна; зумовлена хімічними або фізичними чинниками; змішана; нез’ясованої етіології.

Клініко-морфологічні ознаки: паренхіматозна (крупозна, дольова, фібринозна); вогнищева (долькова, бронхопневмонія); інтерстиціальна.

Перебіг: гострий, затяжний.

Локалізація: права або ліва легеня; двобічне ураження; доля, сегмент. Функціональні порушення зовнішнього дихання та кровообігу: без функціональних порушень; з функціональними порушеннями (їх характеристика, вираженість: помірні, значні, різко виражені).

Ускладнення: неускладнена; ускладнена (плеврит, абсцес та ін.).

У зв’язку з методичними труднощами та обмеженою достовірністю методів етіологічної верифікації захворювання розроблена класифікація пневмоній (Київ, 1999) з урахуванням особливостей інфікування. Згідно з цією класифікацією розрізняють:

–негоспітальну пневмонію (НП);

–внутрішньогоспітальну, або нозокоміальну пневмонію (ВП);

–аспіраційну пневмонію;

–пневмонію в осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

Кожний із цих видів пневмонії зумовлений цілком конкретним і досить обме-

женим переліком етіопатогенів, що дозволяє успішно проводити терапію, яка грунтується на емпіричному підході, ще до одержання результатів мікробіологічного дослідження мокротиння.

Для проведення стандартної емпіричної терапії рекомендується виділяти 4 категорії НП у осіб без тяжких порушень імунітету. Категорії НП виділяються ви-

ходячи з віку хворого, потреби у госпіталізації, тяжкості захворювання, наявнос_______- ті супутньої патології.

Перша категорія – НП у хворих до 60 років, без супутньої патології. Друга категорія – НП у хворих з супутньою патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування.

Третя категорія – НП, що вимагає госпіталізації, але без інтенсивної терапії. Четверта категорія – тяжка НП, при якій необхідне проведення інтенсивної терапії в стаціонарі.

Для кожної з цих категорій НП характерні певні групи можливих патогенів. У пацієнтів з НП першої категорії найбільш часті етіопатогени Streptococcus

pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae. У 30–50 % хворих збудник не виявляється.

Препарати, що рекомендуються в емпіричній терапії: сучасні макроліди (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин), тетрацикліни (доксицик-

лін), β-лактами/ інгібітори β-лактамаз (уназин, амоксиклав). Термін лікування 10–14 днів.

У хворих з НП другої категорії виявляються такі супутні патології, як хронічний бронхіт, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можливий алкоголізм.

Основні етіопатогени: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грамнегативні аероби.

Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії – поєднання нових макролідів (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин) з цефалоспоринами II–III генерації

або β-лактамами/ інгібіторами β-лактамаз (уназин, аугментин, амоксиклав). Третя категорія НП відмічається у хворих, яким більше 60 років, із супутньою патологією. Захворювання викликається полімікробними патогенами, які є відображенням супутніх процесів. Важливою є роль аспірованої орофарингеаль-

ної флори (часто зустрічаються Legionella spp., грамнегативні аероби, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae та респіраторні віруси). В даному випадку

необхідна госпіталізація, парентеральна терапія, принаймні в перші дні захворювання. При позитивному клінічному ефекті після 3–5 днів лікування можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія).

У лікуванні необхідно застосовувати макроліди у поєднанні з цефалоспоринами II–III генерації або β-лактамами/ інгібіторами β-лактамаз. При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів з рифампіцином.

При четвертій категорії захворювання тяжке, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при ній досягає 50%. При цьому спектр мікробної флори залишається таким же, як і у попередньої категорії хворих, з частим приєднанням Pseudomonas aeruginosae.

Утерапії застосовують поєднання: цефалоспоринів II–III генерації, антипсевдомонадних пеніцилінів із фторхінолонами, кліндаміцином; цефалоспоринів II–III генерації з макролідами.

Ухворих із недостатнім клінічним ефектом, з вираженими деструктивними змінами в легенях, ризиком розвитку септичних ускладнень доцільним є призначення карбопенемів (іміпенем, меропенем) та глікопептидів (ванкоміцин).

При проведенні інтенсивної терапії хворих з НП цієї категорії до вищеназваних лікарських засобів хоча б у перші дні рекомендується додавати аміноглікозиди (тобраміцин, амікацин, гентаміцин).

Внутрішньогоспітальна, або нозокоміальна пневмонія (ВП) – це інфекцій-

не ураження легень, що виникає і розвивається під час перебування хворого в стаціонарі з приводу іншого захворювання через 48 і більше годин після госпіталізації.

Вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП) – особливий тип ВП, що розви-

вається через 48 і більше годин після проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) і є частим ускладненням цього виду терапії.

Діагностика нозокоміальної пневмонії містить у собі не тільки констатацію власне пневмонії, але і визначення її ступеня тяжкості, ідентифікацію етіологічного патогена. Для розробки тактики лікування важливим є термін виникнення пневмонії під час перебування в стаціонарі (рання, пізня ВП), відсутність або наявність проведення ШВЛ.

При підозрі на нозокоміальну пневмонію рекомендується наступне: визначити тяжкість захворювання та ідентифікувати фактори ризику, встановити наявність і поширеність легеневих інфільтратів, посіяти кров для визначення гемокультури, оцінити тяжкість функціональних порушень дихання і потребу в кисневій терапії, при наявності плеврального випоту провести діагностичний парацентез із посівом матеріалу, пофарбувати за Грамом та мікроскопіювати мокротиння, посіяти секрет дихальних шляхів.

При нозокоміальній пневмонії хворі, ослаблені основним захворюванням, яке було причиною госпіталізації, інфікуються так званою нозокоміальною мікрофлорою. Етіологічні агенти при нозокоміальній пневмонії характеризуються значним розмаїттям, зустрічаються в асоціаціях, включають незвичайні і полірезистентні бактерії, гриби, віруси.

До факторів ризику ВП відносять: вік більше 60 років, супутні ХОЗЛ, попередню терапію антибіотиками, блокаторами Н2-гістамінових рецепторів та антацидами, проведення бронхоскопії, ендотрахеальну інтубацію, травму тощо.

З урахуванням ступеня тяжкості, факторів ризику і періоду госпіталізації виділяють наступні групи хворих із ВП для проведення емпіричної терапії: Перша група (А) – хворі без факторів ризику з легким і помірним ступенем тяжкості ВП, що розвинулась у будь-який час госпіталізації, або з важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).

Друга група (Б) – хворі зі специфічними факторами ризику з легким і помірним ступенем тяжкості ВП, що розвинулась у будь-який час госпіталізації, або з важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).

Третя група (В) – хворі з тяжкою ВП та з наявністю факторів ризику або з ВП, що розвинулася в пізні терміни (більше 5 днів від початку госпіталізації). Всі режими антибіотикотерапії ВП передбачають внутрішньовенне введення антибіотиків, що поєднується з інтенсивною терапією патогенних порушень і ускладнень.

Можлива монотерапія цефалоспоринами II–III генерації; β-лактамами інгібіторами β-лактамаз; фторхінолонами; ін’єкційними макролідами. Монотерапію бажано проводити після визначення мікробного патогена.

При патогенній етіологічній ролі поєднаної аеробної та анаеробної інфекції призначають іміпенем. При виявленні діагностично значимої кількості грибкової флори застосовують дефлюкан, амфотерицин В.

Тяжким хворим, які довго знаходяться в стаціонарі, в відділеннях інтенсивної терапії, і приймали антибіотики раніше, необхідно призначати комбіновану терапію: аміноглікозид + антипсевдомонадні пеніцилін або цефалоспорин + ванкоміцин; аміноглікозид + іміпенем + ванкоміцин.

Аспіраційні пневмонії (можуть бути як внутрішньогоспітальними, так і негоспітальними) пов’язані з аеробними і анаеробними сапрофітними мікроорганізмами, а також їх комбінацією з іншими аеробами (Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus та грамнегативні ентеробактерії). Ці мікроорганізми викликають, як правило, тяжкий перебіг пневмонії з ранньою обструкцією легеневої тканини (абсцес, гангренозний абсцес).

Високий ризик розвитку аспіраційної пневмонії у хворих з хронічним алкоголізмом, наркоманів, при цукровому діабеті, неврологічних захворюваннях та втраті свідомості.

Лікування ефективне при призначенні кліндаміцину, напівсинтетичних пеніцилінів, стійких до β-лактамаз (амоксицилін/клавуланова кислота), цефалоспо-

ринів III генерації з метронідазолом.

Особливості клінічного перебігу пневмоній

Пневмококової пневмонії (крупозної):

1.Несподіваний початок, з лихоманкою, головним болем.

2.Біль у грудній клітці, що посилюється при глибокому диханні і кашлі.

3.Задишка. Сухий кашель.

4.Шкіра обличчя бліда, гіперемована на боці ураження, можуть бути герпетичні висипи.

5.Притуплення перкуторного звуку в зоні ураження.

6.Аускультативно – послаблене везикулярне дихання, іноді дрібнопузирчас-

ті вологі і сухі хрипи, на 2–3 добу захворювання на висоті вдиху – крепітація. Пізніше – бронхіальне дихання, з’являється шум тертя плеври.

7.Тахікардія, зниження АТ.

8.У крові – лейкоцитоз із нейтрофільозом, підвищення ШОЕ. Осередкової пневмонії: ознаки неоднорідні, можуть бути:

1.Клініка гострої пневмонії, лихоманка, кашель із мокротинням, виражені ознаки інтоксикації і фізикальні зміни.

2.Додаються симптоми гострого бронхіту: затруднене дихання, малопродуктивний кашель.

3.Клініка може бути невиразна – стійкий кашель і ознаки інтоксикації, жорстке дихання з бронхіальним відтінком і сухі хрипи на обмеженій ділянці.

4.Рентгенологічно – пневмонічний інфільтрат.

Стафілококової пневмонії:

1.Стрімкий розвиток, частіше на фоні грипу чи септичного стану.

2.Виражена інтоксикація.

3.Задишка, кашель з невеликою кількістю кров’янистого мокротиння.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

4.Аускультативно – ділянки ослабленого дихання чергуються з ділянками амфоричного, звучні вологі хрипи.

5.Можуть виникнути пневмоторакс, легенева кровотеча.

Фрідлендерівської пневмонії:

Прогресування патологічних змін із поширенням на всю долю легені з гомогенною інфільтрацією. В перші 3–4 дні в зоні інфільтрації настає розпад з утворенням множинних порожнин, що містять рідину.

Вірусних пневмоній:

1.Симптоми загальної інтоксикації, задишка, біль у грудній клітці.

2.Сухий або з невеликою кількістю мокротиння кашель, кровохаркання.

3.Рентгенологічно– легеневий інфільтрат зі швидкою динамікою.

4.Часто виникає під час епідемії грипу.

Мікоплазменої пневмонії:

1.На початку захворювання може спостерігатися фарингіт, трахеїт.

2.Стійка тахікардія, схильність до гіпотензії.

3.Аускультативно – звучні дрібнопузирчасті вологі хрипи.

4.Гепатоспленомегалія.

5.Часто – кон’юнктивіт, лімфаденіт, може бути везикулярна папульозна висипка.

6.Рентгенологічно – неоднорідна інфільтрація, переважно в нижніх долях легень, регрес інфільтративних змін дуже повільний.

Легіонельозної пневмонії:

1.Часто виникає у осіб, що зайняті на будівництві, земельними роботами, користуються кондиціонерами.

2.Гострий початок, супроводжується задишкою, сухим кашлем, плевральними болями, ціанозом, порушенням свідомості, міалгіями, артралгіями.

3.Брадикардія; вологі хрипи, шум тертя плеври.

4.Рентгенологічно – часткове ураження, довго зберігається інфільтрація.

5.Може ускладнюватись абсцедуванням, плевритом, спонтанним пневмотораксом.

6.Частіше уражаються нирки: протеїнурія, мікрогематурія.

Хламідійної пневмонії:

1. Виникає у осіб, що контактували зі свійськими птахами; має родинні або групові спалахи.

2.Гострий початок, високий рівень інтоксикації, що не відповідає ураженню дихальних шляхів.

3.Відносна брадикардія.

4.«Бідна» аускультативна картина.

5.Рентгенологічно – прикоренева, осередкова або осередково-зливна інфільтрація легеневої тканини.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

При туберкульозі легень у анамнезі є вказівка на інфікування, контакт із хворим або перенесений туберкульоз в минулому, клінічна картина менш виражена і більш тривала, в харкотинні виявляють МБТ, туберкульозні проби позитивні, а рентгенологічні ознаки специфічні (велика інтенсивність тіні, верхівково–задня локалізація, зворотній розвиток процесу).

Для саркоїдозу характерні сприятливий і малосимптомний перебіг, незначні катаральні явища, симетричність уражень, втягнення у процес бронхопульмональних лімфатичних вузлів, ефективність пробної кортикостероїдної терапії. На відміну від пневмонії, глибокі ураження, як правило, мають вторинний характер, клінічна картина менш виражена. Основні критерії диференціальної діагностики такі: виявлення патогенних мікробів у харкотинні, позитивні шкірні та серологічні реакції.

Рак легень периферичний і метастатичний диференціюють з пневмонією на підставі прогресуючого перебігу, відсутності гострих запальних змін, своєрідної клінічної картини (чітко окресленого вогнища, як правило, середньо – і нижньодольова локалізація). Найінформативнішою ознакою є виявлення атипових і ракових клітин у харкотинні, аспіраті бронхів.

Пневмонію слід диференціювати з ателектазом легень різноманітного генезу, нагноєними кістами, інфільтративним туберкульозом легень і ексудативним плевритом. На відміну від згаданих захворювань, для пневмонії характерний гострий початок і бурхливий перебіг, виражені зміни в крові та оборотність патологічних змін в легенях. Вирішальним методом є бронхоскопія (виявлення пухлини або стороннього предмета), а при плевриті – пункція плеври.

ОСНОВНІ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ОКРУГЛИХ УТВОРЕНЬ ЛЕГЕНЬ

	Периферійний	Туберкулома	Доброякісні	Ретенційні	Абсцеси і
	рак		пухлини	кісти	фокуси
					округлої форми
					хронічної
					неспецифічної
					пневмонії
Клінічна	Іноді	Безсимптомний	Безсимптомний	Безсимптомний	Температура,
картина	кровохаркання,	розвиток	розвиток	розвиток	кашель зі
	нездужання				слизово-
					гнійним
					мокротинням
Вік	Більше 40-50	Молодий	Різний в тому	Різний в тому	Різний в тому
	років		числі і	числі і	числі і молодий
			молодий	молодий
Розміщ-	Переважно в	Рідко в	В будь-якому	В будь-якому	В будь-якому
ення	передніх	передніх	відділі, частіше	відділі	відділі
	сегментах і в	сегментах	в передніх
	IV сегменті		сегментах
Кількість	Поодинока	Поодинока	Поодинока	Поодинока,	поодинокі тіні,
	пухлина	тінь, рідко	пухлина	часто	іноді множинні
		множинні		розгалужена	тіні
		утворення		тінь
Порожнина	При великих	Характерний	Немає	Немає	Характерний
розпаду	розмірах	розпад навіть			розпад з
	(понад 4 см)	при невеликих			утворенням
		(до 2 см)			однієї чи
		розмірах			декількох
					порожнин
Темпи	Середній час	Збільшуєте	Збільшуєте	Збільшуєте	Можуть
росту	подвоєння	рідко і дуже	рідко і дуже	дуже рідко	збільшуватись
	приблизно 1/3	повільно	повільно		дуже швидко
	року	(роками)	(роками)		(подвоєння
					протягом
					тижня, місяців)
Зменшення	Немає	Зменшуються	Не	Не	Зменшуються,
розмірів		поступово	зменшуються	зменшуються	спостерігається
під					також динаміка
впливом					секвестрів
лікування
Бронхог-	Бронхи	Бронхи	Бронхи	Один бронх	У більшості
рафічна	входять в	обриваються	розсунуті,	обтурований,	випадків
картина	утворення,	біля краю.	охоплюють	оточуючі	контрастуються
	потоншуються,	Контрастується	пухлину	бронхи	порожнини і
	обриваються	порожнина		деформовані	бронхоектази
		розпаду

ЛІКУВАННЯ

Патогенетичне лікування направлено на:

1)Відновлення дренажної функції бронхів. З цією метою призначають відхаркуючі засоби і муколітики (розчин калій йодиду, корінь алтея, мукалтин, ацетилцистеїн, бромгексин).

2)Нормалізацію тонусу бронхолегеневої мускулатури (еуфілін, теофілін, беротек, вентолін, сальбутамол, тощо).

3)Корекцію імунної системи (продігіозан, Т-активін, тимолін, тимоптін, анабол, натрія нуклеїнат, зіксорин, задітеrн, катерген, левомізол, діуцифен, препарати інтерферонів).

4)Корекцію мембранних порушень (вітамін Е всередину по 1 капсулі 2 – 3 рази на день протягом 2 – 3 тижнів, або внутрім’язево по 1 мл на день).

В якості дезінтоксикаційних заходів при важких пневмоніях використовують довенне крапельне введення гемодезу (400 мл 1 раз на день), ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчин глюкози, а також лікування коферментами (кокарбоксилазою, гідроксольфосфатом, ліпоєвою кислотою).

Антибактеріальна терапія внутрішньогоспітальних пневмоній

Етіологія внутрішньогоспітальних пневмоній істотно відрізняється від етіо-

логії позалікарняних пневмоній. Їх збудниками в більшості випадків є грамнегативні палички та золотистий стрептокок. У хворих із порушенням свідомості, іншими неврологічними розладами збудниками можуть бути анаероби. Необхідно також пам’ятати, що у пацієнтів, у яких розвинулася внутрішньогоспітальна пневмонія, дуже часто спостерігається висока стійкість до багатьох антибактеріальних засобів.

Найбільш активними щодо грамнегативних мікроорганізмів є групи антибактеріальних препаратів: аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин, нетилміцин), антисиньогнійні пеніциліни (карбеніцилін, тиксерцилін, пінерацієлін, азлоцилін), цефалоспорини ІІІ покоління (цефтазидим, цефатоксим, цифпірам, цифенім), монобактами (азтреонам), карбопенеми (іміпенем), фторхінолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин). Також варто додати метронідазол або ліндаміцин, які рекомендуються, якщо передбачуваний збудник є анаеробом. При стафілококовій пневмонії можуть бути використані цефалоспорини І покоління (цефазолін) або ІІ (цефуроксим, цефамадол).

При тяжкому стані хворих, «серйозних» пневмоніях (стафілококових, крупозних та ін.) показане внутрішньовенне введення антибіотиків. За наявності абсцесів у хворих на бронхоектатичну хворобу високий ефект відмічається при застосуванні бронхоальвеолярного лаважу, введенні антисептиків, антибактеріальних препаратів.

Вимоги до сучасної антибіотикотерапії

1.Вибір препарату повинен базуватися на виділенні та ідентифікації збудника з визначенням його антибіотикограми і антибактеріального титру.

2.Антибіотик повинен мати широкий спектр дії, стійкість до пеніциліназ, β- лактамаз та інших руйнівних агентів, створювати високі концентрації в крові і тканині легень, мати мінімальну токсичність.

3.Доцільне визначення імунного спектра макроорганізму, що дозволить виключити небажані наслідки антибактеріальної терапії, здатної посилити наявні порушення імунного статусу.

4.Можливі будь-які способи введення антибіотиків: перорально, внутрішньом’язово, внутрішньовенно, ендобронхіально, внутрішньоартеріально і т. п.; при цьому потрібно домагатися високої і постійної концентрації препарату в осередку ураження.

5.У хворих з декомпенсованим легеневим серцем значно змінюється метаболізм антибактеріальних препаратів зі збільшенням їх накопичення в організмі і відповідними проявами токсичності, що необхідно враховувати при визначенні дози антибіотика.

6.За тяжкого перебігу захворювання можлива комбінація антибактеріальних препаратів різних класів. Доцільне поєднання двох і більше бактерицидних антибіотиків. У цьому випадку варто зважати на те, що поєднання антибіотиків не тільки підсилює ефективність їх дії, але й збільшує токсичність.

7.Не потрібно одночасно призначати бактерицидні (пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди) і бактеріостатичні (тетрацикліни, макроліди) препарати.

ОСНОВНІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОНІЙ

Збудники пневмоній	Препарати вибору
Пневмокок	Бензилпеніцилін по 0,5-2 млн. ОД внутрішньом’язово,
	внутрішньовенно кожні 4-6 годин.
	Ампіцилін по 0,5 г 4 рази на добу внутрішньом’язово, 1 г
	внутрішньовенно кожні 8 годин, або макроліди
Стафілокок	Оксацилін по 0,5-1 г 4 рази на добу внутрішньом’язово,
	внутрішньовенно.
	Ванкоміцин – по 1 г внутрішньовенно 2 рази на добу
Псевдомонас	Цифлопроксацин 0,2 г 2 рази на добу внутрішньовенно, 0,5 г
(синьо гнійна паличка)	2 ризи на добу всередину.
	Гентаміцин по 80 мг 2 рази на добу внутрішньом’язово,
	внутрішньовенно.
	Карбеніцилін по 4-8 внутрішньом’язово кожні 4-6 годин;
	фортум, клафоран
Мікоплазма, рикетсія,	Доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу всередину, макроліди:
орнітоз	азитроміцин, джозаміцин
Гемофільна паличка	Ампіцилін по 0,25-0,6 г 4 рази на добу внутрішньом’язово
Клебсієла	Цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, клофарон,
(паличка Фрідлендера)	фортум) по 1 г 2 рази на добу внутрішньом’язово,
	внутрішньовенно
Легіонела	Еритроміцин по 0,5 г 4 рази на добу.

Пневмоциста	Клотримоксазол (бісептол, бактрим) по 1 таблетці 4 рази на
	добу, 5-10 мл внутрішньовенно 2 рази на добу

Симптоматичне лікування:

1)Протикашлевих середників (кодеїна фосфат, кодтерпін, діонін, глауцина гідрохлорид, бітиодин, лібексин, тусупрекс).

2)Жарознижуючих і болезаспокійливих засобів, протизапальних препаратів (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, метиндол – ретард, вольтарен, анальгін).

3)Серцево – судинних засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін, серцевих глікозидів).

При знижені температури тіла хворим пневмонією призначають фізіотерапевтичне лікування. При вираженій активності запалення призначають УВЧ, при розсмоктуванні – СВЧ і дециметрові хвилі (ДМХ),також корисна індуктотермія. Одночасно з фізіотерапією призначають ЛФК.

Диспансеризація. Хворі, які перенесли пневмонію, виписані з клінічним видужанням, повинні спостерігатися по 2-й групі диспансерного спостереження протягом 6 місяців. Перше спостереження призначають через 1 місяць, друге – через 3 місяці, третє – через 5 місяців після виписки з стаціонару.

Диспансерне спостереження включає клінічний огляд, загальний аналіз крові, дослідження крові на СРБ, сіалові кислоти, фібриноген. Під час третього відвідування проводиться рентгенологічне дослідження.

При відсутності патологічних змін перехворілий пневмонією переводиться в 1-у групу, при наявності відхилень від норми він залишається в 2-й групі диспансерного обліку протягом року для завершення подальших оздоровчих заходів.

Прогноз. При негоспітальних пневмоніях прогноз сприятливий, після лікування наступає повне видужання. Летальність 2-3%. При нозокоміальних пневмоніях прогноз серйозний, при важкому токсичному перебігу їх, особливо в реанімаційних відділеннях, летальність сягає 40-50%. Вірусна грипозна геморагічна пневмонія навіть на фоні антибіотикотерапії часто закінчується летальним наслідком.

Профілактика. Специфічної профілактики немає. Необхідні засоби по підвищенню активності факторів неспецифічної резистентності та специфічної імунологічної реактивності. Це досягається систематичним заняттям спортом, дихальною гімнастикою, повноцінним збалансованим харчуванням з достатньою кількістю вітамінномікроелементних препаратів, особливо тих, які містять цитопротектори – вітамін А, Е, мікроелемент селен.
скачати