НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.Богомольця
Кафедра хірургії № 3
(завідуючий кафедрою:
Іванчов Павло Васильович)
Викладач групи : Курбанов Антон Костянтинович
І С Т О Р І Я Х В О Р О Б И
ПІБ пацієнта: Сидоренко Ольга Володимирiвна
Вік: 28 років
Діагноз:
основний: Защемлена пупкова грижа
Куратор: студент Поздняков Олексій Iгорович,
6 курсу,
групи №6701,
факультету ФПЛ ЗСУ.
Курація: початок 16.04.2022р.
кінець 20.04.2022р.
Київ 2022 р.
Паспортна частина (Pars officialis):
1. Прізвище, ім'я, по-батькові: Сидоренко Ольга Володимирiвна
2. Вік: 28 років (01.03.1994р.)
З. Стать: жiноча
4. Професія та місце праці: бухгалтер
5. Місце проживання: м.Київ, Голосіївський район, вулиця Голосіївська 3, кв.45
6.Сімейний стан: одружена (чоловік Сидоренко Олег Миколайович, 27 років, менеджер)
7. Дата і година вступу до лікарні: 16.04.2022р. 8:54, самозвернення.
8. Діагноз при вступі: защемлена пупкова грижа
9. Клінічний діагноз: защемлена пупкова грижа
Скарги (Molestiae aegroti):
На момент надходження пацієнтка скаржиться на випинання в області пупу, яке збільшується у вертикальному положенні, болюче після будь-якого інтенсивного фізичного навантаження.
Анамнез захворювання (Anamnesis morbi):
Хвора протягом останніх 2-х років, коли уперше помітила появу випинання в області пупка, що збільшується при кашлі і фізичному навантаженні. Останнє загострення протягом 3-х днів, коли уперше з'явилися помітні болі в області грыжевого випинання в області пупка, після фізичного навантаження (принесла додому важку сумку). Болі носили гострий характер. Болі не купировались прийомом анальгіну і Но-Шпа. Звернулася в КМКЛ№10, госпіталізована у хірургічне відділення.
Анамнез життя(Anamnesis vitae):
Народилася першою дитиною з двох дітей. На момент народження мати і батько здорові. Житлові умови - хороші. Зростала і розвивалася за віком.
Захворювання перенесені в дитинстві: Кір, ОРЗ.
Спадковий анамнез - не обтяжений.
Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоз, травми, операції заперечує.
Має повну середню освіту і незакінчену вищу освіту.
Шкідливих звичок не має
Аллергологический анамнез – заперечує
Матеріально забезпечена. Умови життя - добрі. Харчування повноцінне.
Професійний анамнез: все життя працює бухгалтером.
Сімейний анамнез: одружена, має 1 сина (3 роки) від першої вагітності, перші пологи, пройшли природним шляхом, без ускладнень.
Status praesens objectivus (стан хворого на момент курації).
Стан хворої на момент курации задовільний, свідомість ясна, положення - активне. Режим - постільний. Нормостенического статури.
Шкіряні покриви тілесного забарвлення, сухі, еластичність, тургор тканини знижений, набряків немає.
Підшкірно-жирова клітковина виражена добре.
Доступні для пальпации лімфатичні вузли не збільшені.
М'язи розвинені задовільно, еластичні, тонус їх збережений.
Суглоби нормальної конфігурації, безболісні, шкіра над суглобами не змінена, рухи в суглобах в повному об'ємі, безболісні. Кісткова система розвинена добре. Постава правильна.
Температура тіла 37,2 С. Зріст 182. Маса - 59 кг. АТ 110/70. Ps -78, ЧД – 24/хв.
Система травлення:
На болі в області грижового випинання, що носять «тягнучий» характер.
Язик вологий, відбитками зубів, покритий сірувато-жовтавим нальотом.
Живіт м'який, правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання.
В пупковій області в області грыжевого випинання пальпується щільне невправиме в брюшну порожнину утворення розмірами 1х2см. Кашлевий поштовх - не проводиться.
При аускультации живота вислухується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.
Система дихання:
Дихання через ніс, вільне. Голос звучний. Грудна клітка конусовидна, симетрична. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Дихання нормальної глибини, грудний тип, ритмічне. ЧД - 17 в хвилину.
Пальпація - без особливостей.
Топографічна перкуссия:
Нижні межі легких.
Права легеня:
l. parasternalis - 6 ребро;
l. medioclavicularis - 7 ребро;
l. axillaris anterior - 7 ребро;
l. axillaris media - 8 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліва легеня:
l. parasternalis - 6 ребро;
l. medioclavicularis - 6 ребро;
l. axillaris anterior - 7 ребро;
l. axillaris media - 8 ребро;
l. axillaris posterior - 9 ребро;
l. scapularis - 10 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 11.
Межі верхнього краю легень:
Права легеня:
Спереду на 3,5 см вище за ключицю.
Позаду на рівні остистого паростка 7 шийного хребця.
Ліва легеня:
Спереду на 3 см вище за ключицю;
Позаду на рівні остистого паростка 7 шийного хребця.
Порівняльна перкуссия:
Над симетричними дільницями легких перкуторно визначається ясний легеневий звук.
Аускультація - дихання везикулярное на всьому протязі легеневих полів.
Серцево-судинна система:
Пульсації у основи серця, в області верхівкового поштовху, надчревній області не спостерігається.
Пальпація:
Верхівковий поштовх визначається по 5-му межріберʼю 2 см на зовні від середнеключичної лінії. Нормальної висоти, помірної сили. Пульс симетричний, частотою 75 ударів в хвилину, ритмічний, гарного наповнення.
Перкуссия:
Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-м міжреберʼї на 2 см назовні від правого краю грудини
Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва - в 5-м міжреберʼї, на 2 см назвоні від лівої среднеключичної лінії.
Аускультація:
Тоны серця ритмічні, звучність тонів приглушена. ЧСС- 73 уд. в мін.
Шум тертя перикарда відсутній.
Сечовидільна система:
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом побиття в області попереку - слабоположительный праворуч, зліва - негативний. Хворобливість при пальпации верхніх і нижніх мочеточниковых точок відсутня. Перкуторно сечовий пузир не виступає над лобковим зчленуванням. Дизурических явищ немає.
Нервова система: орієнтується в місці і часі. Реакція на запитання адекватна. Мова виразна, правильна. Порушення пам’яті, уваги не відмічає.
Свідомість ясна, настрій спокійний. Реакція зіниць на світло жива D=S.
Грубої неврологічної сиптоматики немає.
Попередній діагноз (Diagnosis prueliminaris):
На основі скарг на болі, що з'явилися в області грижевого випинання близько 3-х днів тому, даних об'єктивного обстеження: наявність щільної невправимого утворення розмірами 1х2 см. в області грыжевого випинання, кашлевой поштовх не проводиться поставлений попередній діагноз - «защемлена пупкова грижа»
План обстеження:
Оглядова R-грама брюшной порожнини
Загальний аналіз сечі
Загальний аналіз крові
Групова приналежність + Rh-чинник + анти Rh-AT
Біохімічний аналіз крові (билирубин, сечовина, залишковий азот, креатинин, загальний білок)
RW, ВИЧ, Hbs-АГ
ЭКГ
Флюорография грудної клітки
План лікування 1. Необхідне проведення термінової операції «грыжесечение» з подальшою пластикою передньої брюшной стінки, для попередження розвитку кишкової непрохідності, перитонита і перфорації кишки. Дані лабораторних і інструментальних досліджень
Результати обстежень:
Аналіз сечі
Колір - жовтий;
Прозорість - прозора;
Плотність – 1015
Реакція - кисла;
Білок - ABS;
Глюкоза - abs;
Кетонові тіла - abs;
Епітелій - 3-5 в полі зору;
Лейкоцити - до 1-2 в полі зору;
Ер. Незмінені - 0-1 в полі зр.;
Загальний аналіз крові від 8/IV/2002
Hb - 130,0
Ер - 5,6
Колірний показник - 0,9
Тр - 180,0
Leu - 14,7
Аналіз крові на Групову і резус приналежність
Група крові - В (III) Rh+; Анти Rh-AT не виявлені;
ЭКГ:
Ритм синусовий, правильний, ЧСС-78
Диференційний діагноз:
В цьому випадку диференційний діагноз не викликає особливих складностей.
З анамнезу: «Хвора протягом останніх 2-х років, коли уперше помітила появу випинання в області пупка, що збільшується при кашлі і фізичному навантаженні. Останнє загострення протягом 3-х днів, коли уперше з'явилися помітні болі в області грыжевого випинання в області пупка, після фізичного навантаження (принесла додому важку сумку). Болі носили гострий характер. Болі не купировались прийомом анальгіну і Но-Шпа.»; наявність грыжевого випинання на передній брюшной стінці в області пупка, щільно-еластичної консистенції, невправимое в брюшную порожнину, кашлевой поштовх не проводиться, дозволяють з упевненістю поставити діагноз.
1. Сумніви можуть виникнути лише відносно пухлини передньої брюшной стінки, але і тут допомагає правильно зібраний анамнез і чіткий зв'язок болів з фізичним навантаженням.
2. Гострий холецистит - характерне виникнення гострих болів в області правого подреберья, позитивні симптоми Ортнера і Мерфі, іррадіація болів в праве надплечье і лопатку.
3. Різке виникнення болів в эпигастральной області з розвитком перитонита характерне для клініки прориву порожнистого органу.
4. Поява болю в эпигастральной області і зміщення її в праву подвздошную область, а також найбільша хворобливість в даній області характерно для гострого апендициту.
Остаточний діагноз:
На основі скарг на болі, що з'явилися в області грижевого випинання близько 3-х днів тому, даних об'єктивного обстеження: наявність щільної невправимого утворення розмірами 1х2 см. в області грыжевого випинання, кашлевой поштовх не проводиться поставлений остаточний діагноз - «защемлена пупкова грижа»
План лікування:
Так як у хворої защемлена пупкова грижа, необхідне проведення термінової операції «грыжосічення» з подальшою пластикою передньої брюшной стінки, для попередження розвитку кишкової непрохідності, перитонита і перфорації кишки.
Баралгін 5,0 - в/м при болях
При появі ознак запалення доцільно призначити антибіотики широкого спектра дії.