Ім'я файлу: історія хвороби Хоменко.docx
Розширення: docx
Розмір: 24кб.
Дата: 21.03.2022
скачати
Пов'язані файли:
6 курс Тема №3. Варіант 2 Хоменко.docx


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра хірургії з курсом невідкладної та судинної хірургії

завідувач кафедри Д.м.Н, професор кафедри Сусак Я.М

Викладач- д.м.Н, професор кафедри Бондарєв Р.В
історія хвороби на тему:
ЖКБ. Гострий калькульозний холецистит


студентки 6 курсу 4 групи

2 медичного факультету

Хоменко Валерії Романівни

Скарги при надходженні
При надходженні хвора пред'являла скарги на інтенсивні болі в області правого підребер'я, постійні, иррадиирующие в поперекову область, праву лопатку, підвищення температури тіла до 37,6 о С, нудоту, печію, втрату апетиту, загальну слабкість і головний біль.
Anamnesis morbi
Счетает себе хворий з початку листопада 1998 р., коли вперше з'явилися гострі, приступообразні болю у правому підребер'ї, з іррадіацією в праву лопатку, нудота, блювота жовчю. Піднімалася температура до 38,5 о С, була викликана бригада ШМД, якої виконана ін'єкція баралгіну. У наступні дні біль відновилася, стала постійною і хвора звернулася в поліклініку ЯШЗ, де був поставлений діагноз: ЖКБ, гострий холецистит. Була призначена консервативна терапія на тлі якої болю повторювалися. Спазмолітики надавали короткочасний ефект. Стан хворої не поліпшувався і за направленням поліклініки ЯШЗ вона була спрямована для оперативного лікування в хірургічне відділення МСЧ ЯМЗ.
Anamnesis vitae
Корнукова Д.Г. народилася в 1954 році, в Ярославлі, в сім'ї робітника. Матеріально-побутові умови в дитячі роки були задовільними.

У школу пішла у віці 7 років, навчання давалося легко.

Закінчила 8 класів і в 16 років влаштувалася на роботу на ЯШЗ, закінчивши курси професійної підготовки. Всю робочу життя пропрацювала на ЯШЗ. На даний час працює на заводі ліфтером.

Менструації встановилися з 12 років, у 24 роки вийшла заміж, народила двох дітей. На даний момент живе з чоловіком.

З перенесених захворювань відзначає грип, ангіну, ГРВІ. Хвороба Боткіна, туберкульоз, цукровий діабет і венеричні захворювання заперечує. Непереносимості лікарських засобів не зазначає. Алкоголь не вживає, не курить, гемотрансфузій не проводилося.

В даний час матеріально-побутові умови хороші.

Спадковість не обтяжена.
Status praesens
Загальний огляд
Загальний стан хворої на момент огляду задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, конституція гиперстеническая.

Вага 88 кг, зріст 165 см, температура тіла в пахвовій западині 37,2 о С.

Шкіра блідо-рожева, без пігментації. Висипів, тріщин, геморагій, расчесов немає. Видимих ​​пухлин немає. Вологість шкіри помірна, її еластичність і тургор тканин збережені. Нігті і волосся без патологічних змін.

Видимі слизові оболонки рожевого кольору, без висипань, вологі.

Підшкірна жирова клітковина надмірно розвинена, найбільші місця відкладення - живіт, сідниці, стегна. Набряків немає. Крепітації, болючості при пальпації немає.

Лімфатичні вузли - потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпуються, шкіра над ними без змін.

М'язи розвинені рівномірно, тонус їх збережений, сила не зменшена. Контрактур, ущільнень у м'язах немає.

Кістки без патологічних змін. Викривлень хребта, за винятком фізіологічних, немає. Болючості при пальпації, перкусії кісток немає.

Суглоби звичайної форми, безболісні, шкіра над ними без змін. Рухи в суглобах збережені в повному обсязі, без хрускоту, вільні. Болючості при пальпації суглобів немає.
Система дихання.
Стан верхніх дихальних шляхів: дихання вільне, здійснюється через ніс, виділень з носа немає. Перкусія та пальпація придаткових пазух носа безболісна. При огляді гортані змін у ній не визначається. Голос без осиплости.
Огляд грудної клітки: форма грудної клітини гиперстеническая, епігастральній кут близький до тупого. Ширина міжреберних проміжків близько 1,5 см, напрям ребер косе.

Обидві половини грудної клітини симетричні. Лопатки прилягають щільно, тип дихання змішаний, рухи грудної стінки рівномірні, ритмічні, дихання середньої глибини, 18 у хвилину. Задишки немає.

Пальпація грудної клітки: при пальпації болючість відсутня, грудна клітка помірно резистентна, голосове тремтіння проводиться на обидві половини грудної клітки рівномірно. Тертя плеври немає.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень визначається ясний легеневий перкуторний звук над симетричними ділянками обох легень. Топографічна перкусія: висота стояння верхівок легень спереду - на 3 см вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Аускультація легень: над всією поверхнею легень - везикулярне дихання. Крепітації, шуму тертя плеври не визначається. Бронхофонія однакова над симетричними ділянками обох легень.
Система кровообігу.
Дослідження артерій і вен: при огляді проекцій артерій і вен видимих ​​змін не визначається. Пульс на променевих артеріях обох рук симетричний, ритмічний, помірного напруження, доброго наповнення. Частота пульсових коливань - 86 на хвилину, дефіциту пульсу немає. Видимої пульсації судин надчеревній області немає. Артеріальний тиск на плечових артеріях обох рук однаково одно 140/90 мм ртутного стовпа.

Аускультація серця: тони серця ритмічні, кілька приглушені, ЧСС - 86 у хвилину, роздвоєння, розщеплення тонів немає. Патологічних ритмів, серцевих шумів і шуму тертя перикарда не визначається.
Система органів травлення (Status localis)
Огляд порожнини рота: при огляді порожнини рота його слизова оболонка рожевого кольору, чиста, волога. Мова обкладений жовтуватим нальотом, сосочки збережені, вологість нормальна. Розпушення, кровоточивості, виразок ясен немає. Мигдалики не збільшені, без запальних змін. Зуби свої.

Огляд живота: живіт випнутий, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен живота немає.

Пальпація живота: при поверхневій пальпації живіт м'який, відзначається деяка хворобливість у правому підребер'ї. Напруження, розбіжності м'язів черевної стінки, грижових випинань, пухлин немає. Симптоми подразнення очеревини відсутні.

При глибокій пальпації відзначається різка болючість в правому підребер'ї. Симптом Кера позитивний. У лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді щільного тяжа гладкого діаметром близько 2,5 см, безболісного і рухомого. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді рухомого, помірно напруженого, безболісного циліндра діаметром близько 3 см. Термінальні відділи клубової, сліпої кишок, поперечно-ободова кишка і шлунок не пальпуються.

Перкусія живота: при перкусії живота вільної рідини в черевній порожнині немає. Над кишечником визначається тимпанічний перкуторний звук. Симптом Ортнера позитивний.

Аускультація живота: при аускультації живота вислуховуються шуми перистальтики. Нижня межа шлунка, обумовлена ​​методами аускультаторной перкусії та аффрікціі, знаходиться на 4 см вище пупка по лівій парастернальних лінії. Стілець оформлений.

Перкусія печінки - межі печінки:

верхня - V міжребер'ї по правій средінноключічной лінії.

нижня - на 1,0 см нижче краю реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії.

Розміри печінки по Курлову: за серединно-ключичній лінії - 12 см., по передньо-серединної лінії - 11 см., косий розмір - 10 см.

Пальпація печінки: при пальпації печінки визначається її гострий гладкий край. Пальпація незначно болюча.

Селезінка: перкуторно визначається в звичайному місці, 5 х 7 см. Пропальпировать її не вдається.
Сечовидільна система.

Сечовипускання вільне, безболісне. При огляді поперекової області патологічних змін не визначається. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується.

Нервово-ендокринна система.

Видимого збільшення щитовидної залози немає. При пальпації визначається її перешийок у вигляді м'якого, рухомого, безболісного валика. Розумовий розвиток відповідає життєвому досвіду і здобутій освіті. Сон не порушений. Зір і слух збережені, смакові відчуття не порушені. Чутливість збережена. У позі Ромберга стійка. Фотореакції живі, ністагму немає, конвергенція не порушена. Пальценосовая проба без патології. Дермографізм рожевий, швидко виявляється.
Попередній діагноз і його обгрунтування

На підставі:

  • скарг на інтенсивні болі в області правого підребер'я,

постійні, иррадиирующие в поперекову область, праву лопатку,

підвищення температури тіла до 37,6 о С, нудоту, печію, втрату

апетиту, загальну слабкість і головний біль.

  • anamnesis morbi - вважає себе хворою з початку листопада 1998 року, коли з'явилися гострі, приступообразні болю у правому підребер'ї, з іррадіацією в праву лопатку, піднялася температура тіла до 38,0 о С, виникла нудота, блювота жовчю, в наступні дні болю прийняли постійний характер.

  • даних об'єктивного обстеження - язик обкладений жовтуватим нальотом, живіт різко болючий при пальпації в правому підребер'ї, симптоми Кера, Ортнера позитивні. Печінка збільшена, нижній край виступає з-під краю реберної дуги на 1,0 см., болюча.

  • ставлю попередній діагноз:


Основне захворювання ЖКХ: гострий катаральний

калькульозний холецистит.
Супутнє захворювання Ні.
Ускладнення Ні.
Індивідуальний план обстеження
I. Лабораторні методи дослідження

1) Клінічний аналіз крові

2) Кров на загальний білок, трансамінази, амілазу

3) Кров на цукор

  1. Кров на залишковий азот, ПТІ

  2. Коагулограма

  3. Кров на печінкові проби

  4. Загальний аналіз сечі

  5. Аналіз сечі на белірубін, амілазу

  6. Кров на RW, ВІЛ

II. Інструментальні методи дослідження

10) УЗД органів черевної порожнини

11) ЕКГ

12) ФГДС

13) Флюорографія
Результати обстеження
1) Загальний аналіз крові від 1.12.98

Еритроцити 4,4 х10 12 / л

Гемоглобін 118 г / л

Колірний показник 1,0

Лейкоцити 12,9 х10 9 / л NB!

Еозинофіли 4 %

Нейтрофіли:

паличкоядерні 5%

сегментоядерние 75%

Лімфоцити 13%

Моноцити 6%

ШОЕ 58 мм / год NB!

2) Кров на цукор 4,8 ммоль / л, ПТІ - 92%

3) Біохімічний аналіз крові від 1.12.98

Білірубін:

загальний 11,1 мкмоль / л

прямий 1,0 мкмоль / л

непрямий 10,1 мкмоль

4) Кров на RW від 3.12.98 - негативно.
5) Загальний аналіз сечі від 2.12.98

Кількість 190,0

Колір світло-жовта

Реакція кисла

Питома вага 1003

Прозорість повна

Білок немає

Цукор немає

Мікроскопія осаду:

Епітеліальні клітини незначна кількість

Лейкоцити 5-6 в полі зору

Еритроцити немає

Бактерії + +
6) УЗД від 3.12.98

Печінка ЦР - 12,2 см, ехогенність підвищена, однорідна. Жовчний міхур збільшений 10,0 х 4,4 см, стінки потовщені до 0,7-0,8 см, контур нечіткий, в області дна трехслойность, випоту не виявлено. У порожнині, в тому числі в Гартмоновском кишені множинні не зміщує дрібні до 0,6-0,7 см. камені, холедоха - 0,7 см. Підшлункова залоза не збільшена, однорідна, ехоуплотнена, проток в нормі. Селезінка в нормі.

Висновок: УЗД-картина гострого калькульозного холециститу в стадії стихання гостроти. Дифузні зміни в печінці та підшлунковій залозі.
7) Електрокардіограма від 2.12.98

Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 68 за хвилину, ЕОС нормальна (35 град.) PQ - 0,18 с., QRS - 0,10 c., QT - 0,36 c. Низькоамплітудних крива. Амплітуда R <= 6,0 мм. У всіх зазначених відведеннях I, II, III.
8) Флюорографія від жовтня 1998
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі попереднього діагнозу та даних додаткових методів дослідження, даних клінічного аналізу крові: лейкоцитоз - 12,9 х 10 9 / л, ШОЕ - 58 мм / год, даних УЗД органів черевної порожнини: УЗД-картина гострого калькульозного холециститу в стадії стихання гостроти. Дифузні зміни в печінці та підшлунковій залозі -

ставлю клінічний діагноз:

Основне захворювання ЖКХ: гострий катаральний

калькульозний холецистит.
Супутнє захворювання Ні.
Ускладнення Біліарнозавісімий хронічний

панкреатит, латентна форма,

не рецидивує.
Лікування
З урахуванням клінічних проявів гострого холециститу і ступеня терміновості проведення оперативного втручання розрізняють три групи хворих (рішення 6-го Пленуму Правління Всесоюзного товариства хірургів 1956 р.): 1) Група хворих з підозрою на деструктивні форми гострого холециститу, коли процес з самого початку приймає важкий бурхливу течію, а також хворі з панкреонекрозу - у цих випадках показана термінова операція за життєвими показаннями.

2) Група хворих, у яких при спостереженні в умовах стаціонару відзначається наростання тяжкості симптомів, протягом 2-3 днів відсутня поліпшення, незважаючи на весь комплекс консервативного лікування, і якщо з'являються симптоми панкреатиту. Таких хворих слід оперувати в найближчі 24-72 години, використовуючи цей час на передопераційну підготовку та обстеження.

3) Хворі які мають напад поступово ліквідується, особливо у випадках повторних, хоча б і не важких, нападів. Таких хворих слід оперувати на 10-12 день після закінчення нападу («рання» операція з Б. А. Петрову).

Термін операції визначається темпами затихання запальних явищ. Основну масу хворих з гострим холециститом передбачається оперувати, не виписуючи зі стаціонару, по «загасання» запального процесу. Протягом більш ніж 10 років віддається перевага активної консервативної тактики при про / холециститі, а екстрені і термінові операції проводять лише за життєвими показаннями: при проривної формах холециститу, гнійному і жовчному перитоніті, виявлених в перші години.

У комплекс консервативних заходів входять: спокій, голод, лужне питво, новокаїнова паранефральній блокада, застосування антибіотиків ШСД, сульфаніламідних препаратів, введення різних спазмолітиків і рідин в / в і симптоматична терапія. У переважній більшості випадків, отримавши терапевтичний ефект від консервативного лікування таких хворих детально обстежують, готують до операції і проводять її через 10-14 днів після купірування гострих запальних явищ у жовчних шляхах. При цьому, незалежно від строків оперативного втручання і стану жовчного міхура, при уточненому діагнозі о / холецистит - віддають перевагу здійснення холецистектомії і необхідної корекції патологічно змінених магістральних жовчовивідних проток. Необхідною умовою операції на жовчних шляхах є широкий операційний доступ, що дозволяє вільно маніпулювати на жовчних протоках, дистальному відділі шлунка, 12-палої кишки і печінковому кутку поперечно-ободової кишки. Останнім часом віддається перевага верхньої серединної лапаротомії. В умовах сучасного етно доступ дозволяє провести операцію на позапечінкових жовчних протоках, однак у хворих з великою надмірною вагою і при повторних операціях застосовують косою підреберну розріз по С. П. Федорову. Видалення жовчного міхура раціонально виконувати від шийки, однак при технічних труднощі можна перейти до холецистектомії «від дна». Останнім часом, з розвитком ендоскопічної хірургії, з'явилася можливість проведення ендоскопічної холецистектомії.
Лікування даної хворої:
Корнукова Д.Г. 44 років показано хірургічне лікування, так як консервативна терапія безуспішно і не ефективна, а також враховуючи приєдналася ускладнення у вигляді біліарнозавісімого хронічного панкреатиту, холецистектомія є єдиним способом лікування калькульозного холециститу.

У даної хворої планується ендоскопічна холецистектомія, протипоказань немає.

Для купірування больового нападу показано призначення ненаркотичних анальгетиків і міотропну спазмолітиків:

Sol. Platyphyllini 0,2% - 2,0 в / м, Sol. Baralgini 5,0 в / м
Протокол лапароскопічної холецистектомії.

10.12.1998 р. Корнукова Д.Г. 1944

Тривалість - 1 година 15 хв.

Післяопераційний діагноз: Гострий калькульозний холецистит.

Доступ: через точки 1,2,3,4 зі створенням пневмоперитонеума голкою Вереса параумбілікально нижче.

Діагностика: в черевній порожнині випоту немає, очеревина гладка, блискуча. Печінка збільшена, з закругленими краями. Жовчний міхур збільшений, стінка потовщена, гіперемійована, набрякла, спаяний ніжними спайками з 12 - палої кишки, шлунка, у пухкому інфільтраті. Роз'єднання спайок. Тракція жовчного міхура за дно і шийку краниально і латерально. Виділення протоки міхура і артерії інструментами (гачок, діссектор). Протоки міхура 4 х4 мм., Впадає під гострим кутом, склерозирован. Клапірован 2 кліпсами, з них одна на що залишається частина. Пересічен ножицями. Міхурово артерія йде зліва від протоки міхура, стовбур. Клапіровани 3 кліпсами, з них 2 на що залишається частина. Пересічена ножицями без особливостей. Жовчний міхур виділений з ложа печінки за допомогою гачка. Кровотеча з ложа зупинено електрокоагуляцією. При виділенні жовчний міхур не розкритий. Жовчний міхур видалений через доступ 2, при цьому желчеістеченія, випадіння конкрементів не було. Дренаж через доступ 4, підпечінкової.

Макропрепарат - жовч темна, містить конкременти, множинні дрібні і середні.

Щоденник курації


2.12.2021

Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний.

Скарги на болі в області правого підребер'я, тупі.

Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 С. Артеріальний тиск 170/100 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 76 у хвилину.

Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання.

Шуму тертя плеври немає. Серце без патології.

Живіт м'який, при пальпації болючий в правому підребер'ї. Печінкова тупість збережена. Симптом Ортнера слабо позитивний. Печінка виступає з під реберної дуги на 1 см., край закруглений, болючий. При аускультації чітко вислуховується шум перистальтики. Фізіологічні відправлення в нормі.

Режим загальний

Стіл № 1 - а

Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в / в крапельно

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Baralgini 5 ml - 3 рази на день в / м

Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 - в / м

Sol. Dibazoli 1% -4,0

Sol. Papaverini hydrohloridi

2% -2,0 в / м

Sol. Novocaini 0,25% - 200

В / в крапельно

11.12.2021

Перша доба після операції. Стан середньої тяжкості, ніч спала погано.

Скарги на болі в надключичних областях на висоті вдиху і верхній половині живота (в області діафрагми), сухість у роті, слабкість, запаморочення.

Шкіра блідо-рожева, помірно волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін.

Температура тіла 37,4 С. Артеріальний тиск 140/90 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, доброго наповнення і напруження, 88 у хвилину.

Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає.

Серце без патології.

Мова сухуватий, обкладений жовтуватими плівками. Живіт роздутий, при пальпації помірно болючий. Печінкова тупість збережена. При аускультації вислуховується мляві кишкові шуми. Мочиться самостійно. Пов'язка промокла кров'ю, по дренажу 50 мл. рідкої крові.

Режим постільний

Стіл № 0

Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Insulini 6 од.

Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в / в крапельно
Поляризаційні суміш - 100мл. в / в крапельно
Sol. Analgini 50% -2,0 ml

Sol. Dimedroli 1% -1 ml

В / м'язово
Sol. Gentamicini 80 mg

2 рази на день в / м.


Прогноз
Прогноз щодо життя при хірургічному лікуванні сприятливий, тому що немає загрози розвитку ускладнень, небезпечних для життя.

Прогноз щодо захворювання сприятливий, тому що є впевненість в одужанні.

Прогноз щодо працездатності - хвора тимчасово непрацездатна, після одужання зможе повернутися на колишню роботу.
Епікриз
Корнукова Д.Г. 44 років, поступила в хірургічне відділення зі скаргами на інтенсивні болі в області правого підребер'я, постійні, иррадиирующие в праву поперекову область і праву лопатку, підвищення температури тіла до 37,6 о С, нудоту, печію, втрату апетиту, загальну слабкість і головний біль. З anamnesis morbi - вважає себе хворою з початку листопада 1998 року, коли з'явилися гострі болі у правому підребер'ї, піднялася температура тіла до 38,0 о С, виникла нудота, блювота жовчю (болі куповані введенням баралгина бригадою СМП). У наступні дні болю прийняли постійний характер. За даними об'єктивного обстеження - жовтуватий наліт на язику, при пальпації живота різка болючість в правому підребер'ї, позитивні симптоми Ортнера і Кера. З даних клінічного обстеження: в загальному аналізі крові - лейкоцитоз (12,9 х10 9 / л); підвищення ШОЕ -58 мм / год, дані УЗД - картина гострого калькульозного холециститу в стадії стихання гостроти, дифузні зміни в печінці та підшлунковій залозі. Грунтуючись на вищепереліченому був поставлений клінічний діагноз: основне захворювання - ЖКХ: гострий катаральний калькульозний холецистит; супутнє захворювання - немає; ускладнення - біліарнозавісімий хронічний панкреатит, латентна форма, не рецидивуючий. Хворий проведена ендоскопічна холецистектомія. Післяопераційний період - без особливостей. В даний час хвора продовжує лікування в стаціонарі.


Київ -2022

скачати

© Усі права захищені
написати до нас