Історія хвороби
Київ – 08.03.2024р.
Куратор:
Саноцький Віталій
М1 10117
Кафедра педіатрії №1
Хронічний некалькульозний холецистит,
рецидивуючий перебіг, стадія загостення.
Пацієнт
Ройко Маркіян Ігорович – 14 років
Дата народження:
19.01.2009 року
Місце проживання:
м. Київ, вул. Героїв Крут 21 Б, кв. 28;
Дата поступлення:
04.03.2024 час постулення: 12:10;
Скарги
Основні скарги:
§ ниючий, тупий біль в животі,
виникає після вживання смаженої, копченої їжі, фізичного перенавантаження і триває декілька годин;
§ зниження апетиту;
§ нудота;
§ віжрижка;
Додаткові скарги:
швидка втомлюваність, загальна слабкість, млялість, підвищена тривожність, розлади сну.
Початок захворювання
– поступовий.
Захворювання проявляється болем в правому підребірʼї,
зниження апетиту, нудоту, відрижку.
Біль турбує пацієнта остані 2 тижні.
Вперше з'явилися зазначені скарги понад 2 роки тому, однак лікування не отримував.
Анамнез захворювання
Дитина від
І неускладненої вагітності. Пологи – фізіологічні.
Транзиторні стани протікали відповідно до їх термінів.
Фізичний розвиток дитини:
маса при народженні 3.100, довжина 52 см, окружність голови – 35,5 см.
Прорізання зубів відповідно до фізіологічних термінів.
Нервово-психічний розвиток дитини:
Тримати голівку – 2 місяці, сидіти – 8 місяців, стояти – 1 рік, ходити – 1,5 року.
Впізнавати матір, реагувати на іграшки – 3 місяці, фіксувати погляд – 1,5 місяця,
посміхатися у відповідь – 6 тижнів.
Гулити у 8 тижнів, лепетати – 7 місяців, перші склади – 1 рік, перші слова – у 2 роки.
Говорить чітко, свідомо, без порушень мовлення.
Анамнез життя
Пацієнт поводить себе добре, агресії не відмічається.
На даний момент любить грати ігри на смартфоні.
Стан успішності: задовільний. Улюблені заняття: трудове навчання.
На грудному вигодовуванні до 6 місяців, надалі на штучному через нестачу молока матері.
Зі слів матері, харчування було повноцінне.
Переніс вітряну віспу без ускладнень. Перенесені травми та операції пацієнт заперечує.
Алергічних захворювань у пацієнта та його родини немає.
Щеплений за віком, реакцій на введення вакцин не було.
Житлово-побутові умови та виховання – задовільні.
Дитина
не
дотримується режиму дня та харчування:
зловживає
гострою їжею та солодощами
Дитина пропускає прогулянки на свіжому повітрі, не відвідує уроки фізичної культури.
Анамнез життя
Сімейний анамнез
Батько та мати:
вік по 36 років, без шкідливих звичок.
Мати – страждає на хронічний холецистит;
Батько – хворіє на хронічний гастродуоденіт.
Генетичний анамнез:
У бабусі по маминій ліній – калькульозний холецистит,
дідусь здоровий.
Бабуся по батьковій лінії здорова, дідусь здоровий.
В контакті з інфекційними хворими впродовж 3 тижнів
не перебував
.
Епідеміологічне оточення в школі , де навчається дитина, задовільне.
Стан здоров‘я осіб, з якими спілкується дитина, задовільний.
Дотримання санітарно-гігієнічних навичок – присутнє.
Епідеміологічні дані
Стан хворого на даний час
Загальний стан хворого:
порушений.
Положення в ліжку:
активне.
Температура тіла:
37,5 °C.
Нервова система:
Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, контактний, настрій піднесений, поведінка активна, адекватна. Чітко відповідає на запитання, розуміє хто він і де він.
Мова, пам’ять, тонкі рухові навички, координація рухів без особливостей.
У розвитку психіки, статичних і моторних функцій від одноліток не відстає.
У школі проявляється успішність. Інтелект відповідає віку.
Стигми відсутні. Реакція зіниць на світло – пряма і співдружня.
Больова, тактильна, температурна, вібраційна чутливість не порушена.
Ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, Брудзинського відсутні.
Парези, паралічі, гіперкінези, патологічні рефлекси відсутні.
Рефлекси – симетричні, чіткі, жваві.
Стан хворого на даний час
Шкіра:
бліда, еластична, помірно волога, тургор не змінений.
Висипи, рубці, пігментації, крововиливи, ущільнення, набряки відсутні.
Волосся і нігті без особливостей. Чутливість шкірних покривів збережена.
Підшкірно-жирова тканина:
розвинута в міру віку, товщина шкірної складки на рівні пупка – 0,5 см,
розподіл – рівномірний, ущільнення і набряки – відсутні.
Пастозності, склереми, склеродерми та підшкірні емфіземи не виявлено.
Тургор тканин збережений.
Слизові оболонки:
видимі рожевого кольору, вологі; висипи, пігментації відсутні.
Склери білі без видимих крововиливів. Кон’юктива очей світло-рожевого кольору.
Стан хворого на даний час
Лімфатичні вузли:
При пальпації визначаються
підщелепні
по одному з обох сторін, округлі, діаметром 1 см., еластичні, безболісні, рухомі;
передньошийні
два з обох боків, веретеноподібні, діаметром 5 мм., еластичні, безболісні, рухомі;
пахвинні
по одному з обох сторін, округлі, діаметром 5 мм., еластичні, безболісні, рухомі;
пахові
веретеноподібні, діаметром 5 мм., еластичні, безболісні, не спаяні ЛВ.
Потиличні, привушні, підборідні, задньошийні, над-, підключичні, ліктьові ЛВ не пальпуються.
Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок.
Гіперемія, нальот на слизовій зіва відсутні.
Стан хворого на даний час
Кістково - м'язова система:
Череп має округлу форму, тім’ячки закриті, зуби білуватого кольору, без патологічних змін.
Форма грудної клітки астенічного типу. Наявні всі фізіологічні викривлення хребта, виражені.
Форма спини S-подібна. Бічні викривлення хребта відсутнє.
Плечі та лопатки розташовані на одному рівні. Форма тазу вузька, деформацій не виявлено.
Деформації кінківок відсутні. Наявність симптомів перенесеного чи існуючого на даний час рахіту відсутні. Відсутність кісткової гіперплазії.
Суглоби:
форма та конфігурація нормальна, стан шкіри над ними не змінений,
об'єм активних та пасивних рухів відповідає нормі, болісність відсутня.
М’язова система
середнього ст. розвитку, м’язова сила в нормі, тонус збережений, симетричність розвитку мʼязів.
Обʼєм активних і пасивних рухів у повному обсязі.
При пальпації болючість мʼязів відсутня, відсутні ущільнення по ходу мʼязів.
Стан хворого на даний час
Органи дихання:
Шкіра носогубного трикутника – відсутність ціанозу, колір блідо-рожевий, нігтьових пластинок
– блідо-рожевий, дистальних частин кінцівок – блідо-рожевий.
Дихання вільне. Виділень з носа не виявлено, сухих кірок в носових ходах – не виявлено.
Огляд зіву: колір слизової блідо-рожевий, виразок, пошкоджень не виявлено.
Наявний неприємний запах з роту. Голос спокійний, високого тембру, без тремтіння.
Кашель, кровохаркання, задишка відсутні.
Довжина шиї нормальна, мʼязи шиї участі в акті дихання не приймають.
Форма грудної клітки циліндрична, розміри обох половин однакова, симетричні.
Дихальні рухи на симетричних ділянках рівномірні, участь допоміжної мускулатури в акті
дихання не виявлено. Тип дихання: черевний. ЧД = 23 уд./хв.
Дихання ритмічне та поверхневе. Пальпаторно деформацій грудної клітки не виявлено.
Межі легень знаходяться в нормі. Над поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.
Над поверхнею вислуховується везикулярне дихання. Додаткових дихальних шумів не виявлено.
Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної клітки, помірної інтенсивності.
Стан хворого на даний час
Органи кровообігу:
При огляді ділянка серця без особливостей, верхівковий поштовх візуально не спостерігається,
серцевий горб відсутній.
Видимої пульсації в ділянці шиї та епігастральній ділянці не виявлено.
При пальпації верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер’ї на 1 см. досередини від lin. medioclaviculsris sin., локальний, позитивний, помірної висоти, сили, резистентності.
ЧСС = 75 уд./хв.
Пульс на променевій артерії: синхронний, ритмічний, помірно напружений,
задовільного наповнення. Частота 75 уд./хв.
Артеріальний тиск: систолічний 105 мм.рт.ст., діастолічний 75 мм.рт.ст.
Перкуторно межі відносної та абсолютної серцевої тупості в нормі.
Ширина судинного пучка становсить 9 см.
Аускультативно тони серця ритмічні, звучні. Патологічні шуми відсутні.
Стан хворого на даний час
Органи травлення та черевної порожнини:
Стан слизової оболонки щік, піднебіння, десен, зіва, мигдаликів, задньої стінки глотки:
слизова рожева, без висипів і виразок.
Язик обкладений брудно-сірим нальотом ближче до кореня, вологий, сосочки помірно розвинені.
Живіт звичайної форми, симетричний, пупок втягнений.
Здуття, вип’ячування, западання в ділянці живота, видима пульсація, розширення вен відсутні.
При поверхневій пальпації визначається
болючість в правому підребер’ї.
Напруження м’язів передньої стінки живота відсутнє.
При глибокій методичній ковзній пальпації по Образцову-Стражеско:
1. сигмовидна кишка:
пальпується у вигляді гладкого, щільнуватого, рухливого,
неболючого циліндра, завтовшки до 2 см, не бурчить.
2. сліпа кишка:
поперечно-ободова кишка: пальпується у вигляді циліндричного тяжу діаметром 2,5 см, безболісного, с гладкою поверхнею, малорухомого, що урчить при натисканні.
3. висхідна ободова кишка:
пальпується у вигляді тужу діаметром 1,7 см, безболісного,
рухливого, з гладкою поверхнею.
4. низхідна ободова кишка:
пальпується у вигляді тужу діаметром 1,7 см, безболісного,
рухливого, з гладкою поверхнею.
Стан хворого на даний час
Пальпація великої кривизни шлунка:
по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 2-3 см вище пупка.
Симптом Менделя – негативний.
Печінка
+ 2 см.
, край мʼяко-еластичної консистенції
Симптоми з жовчевого міхура:
§
симптом Ортнера-Грекова — біль;
§
симптом Єгорова — біль;
§
симптом Кера — біль;
§
симптом Мерфі — біль;
§
симптом Георгієвського-Мюссі — біль;
Селезінка не пальпується.
При перкусії живота відзначається тимпанічний перкуторний звук, більш високий
над шлунком і більш низький над ділянкою товстих кишок, а в ділянці тонких кишок
— має проміжний характер.
При аускультації виявленні кишкові шуми та відсутній шум «сплеску».
Стул 1 раз на добу, оформлений, м’якої консистенції.
Стан хворого на даний час
Сечовидільна система:
При загальному огляді набряки – відсутні.
При огляді поперекової ділянки почервоніння, набряклість шкіри, випинання справа та зліва на рівні проекції нирок відсутні.
Запах сечі чи аміака з рота відсутній.
Нирки не пальпуються у горизонтальному положенні.
При пальпації сечового міхура больових відчуттів немає.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Частота сечовипускань – 6 за добу, на біль не скаржиться.
На нетримання сечі не скаржиться.
Переважає денний діурез.
Стан хворого на даний час
Ендокринні залози:
Клінічні симптоми ураження залоз внутрішньої секреції не спостерігаються.
При пальпації щитоподібної залози долі і її перешийок звичайної форми, конфігурації,
в розмірах не збільшені, безболісні, м’яка, з гладкою поверхнею, без пульсації.
При ковтанні щитовидна залоза змінює своє положення.
Фізичний розвиток:
Маса тіла:
54 кг.
Зріст:
170 см.
Окружність голови
– 56 см.
Окружність грудної клітки
– 74 см.
ІМТ становить 18,7.
Показник маси тіла за методом центильних стандартів знаходяться у коридорі 25-50 %
– нижче середнього, зріст у коридорі 50-75 % – середній показник,
окружність голови та грудної клітки у коридорі 25-75% – середній рівень.
Попередній діагноз:
Функціональні порушення жовчного міхура та сфінктера Одді –
дисфункція жовчовивідних шляхів за гіпокінетичним типом.
План подальшого обстеження дитини:
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Копрограма.
5. ЕКГ.
6. УЗД органів черевної порожнини.
7. Дуоденальне зондування з наступним біохімічним та мікроскопічним дослідженням.
Загальний аналіз крові:
еритроцити 4,5 х 10 12
/ л гемоглобін 143 г / л кольорний показник 0.95
лейкоцити 10 х 10 9
/ л
§
еозинофіли 2 %
§
паличкоядерні 6 %
§
сегментоядерні 51 %
§
лімфоцити 37 %
моноцити 4 %
ШОЕ 13 мм / год.
Заключення: спостерігається незначне підвищення ШОЕ та нейтрофільний лейкоцитоз.
Результати діагностики
Біохімічне дослідження крові:
білірубін загальний – 45 мкмоль / л
§
непрямий – 33,75 мкмоль / л
§
прямий – 11,25 мкмоль / л
АЛТ – 54 Од / л
АСТ – 56 Од / л
ГГТ – 44 Од / л
холестерин – 6,5 ммоль / л
загальний білок – 80 г / л глюкоза – 5,21 ммоль / л креатинін – 80 мкмоль / л сечовина – 5,21 ммоль / л
Заключення: Біохімічні показники вказують на помірно виражений холестатичний синдром.
Результати діагностики
Загальний аналіз сечі:
кількість – 100 мл колір - солом’яно-жовтий
реакція - нейтральна питома вага – 1012
прозорість - прозора білок - відсутній
цукор - відсутній
ацетон - відсутній
лейкоцити – 1-3 у полі зору еритроцити - відсутні
епітелій - циліндричний в незначній кількості солі, оксалати - в незначній кількості
слиз – відсутній.
Заключення: загальний аналіз сечі в нормі.
Результати діагностики
Копрограма:
Заключення: без особливостей, яйця глистів, цисти лямблій, ентеробіоз не виявленно.
ЕКГ:
Заключення: Ритм синусовий регулярний. Варіант нормальної ЕКГ.
Результати діагностики
УЗД органів черевної порожнини:
Печінка – паренхіма однорідна, ізоехогенна, контури рівні;
Жовчний міхур – з перегином в нижній частині тіла, товщина стінки – 2 мм.,
пристіночний гомогенний осад
Після жовчогінного сніданку через годину площа жовчного міхура скоротилася –
менш чим на 20
% свого первісного об’єму – вказує на дискінезію ЖВШ за гіпокінетичним т.
Загальна жовчна протока не розширена – 1 мм.
Заключення: Пристіночний гомогенний осад вказує на наявний біліарний сладж.
Зменшення відсоткового показника скорочення жовчного міхура
– дискінезія жовчного міхура
за гіпокінетичним типом.
Результати діагностики
Дуоденальне зондування:
Заключення: Мікроскопічно: кількість клітин епітелію, лейкоцитів у порціях B та С.
Біохімічне дослідження: зниження концентрації жовчних кислот,
фосфоліпідів, підвищення концентрації холестерину у порції В.
Результати діагностики
На основі:
§
скарг хворого
тривалий ниючий біль в правому підребер’ї, зниження апетиту та нудоту,
втомлюваність, в’ялість, тривожність;
§
даних анамнезу
наявність хвороби протягом останніх 2-х років, загострення протягом останіх
двох тижнів, порушення режиму харчування та дня;
§
обтяженого сімейного анамнезу
§
даних об’єктивного обстеження
болючість в правому підребер’ї при поверхневій пальпації, позитивні
міхурові симптоми, печінка +2 см.;
§
лабораторної та інструментальної діагностики
загального (підвищення ШОЕ та нейтрофільний лекоцитоз) та біохімічного аналізу
крові (помірно виражений холестатичний синдром);
УЗД-ознак біліарного сладжу та функціональних порушень жовчного міхура та сфінктера Одді,
данних дуоденального зондування можна встановити клінічний діагноз хворого
–
хронічний некалькульозний холецистит, рецидивуючий перебіг, стадія загостення.
Та виділити такі синдроми: больовий, диспепсичний, астеновегетативний, холестатичний.
Лікування
Лікувальне харчування:
дієта №7
з достатнім вмістом жирів рослинного походження
[до 1-2 г / кг / доб.] ;
АБ терапія:
еритроміцин 250-500 мг 4 рази на добу протягом 7-10 днів;
Симптоматична терапія:
§
міотропні спазмолітики – дротаверин в дозі 1 - 1,5 мг/кг 3 рази на добу протягом 7 - 15 днів;
§
холецистокінетики – 25% р-н MgSO
4
всередину по 1 столовій ложці 3 рази на добу,
розчинивши у 200 мл мінеральної води;
Рослинні гепатопротектори;
Лікувальне дуоденальне зондування.
Лікування
Після стихання гострих явищ –
фізіотерапевтичні засоби:
§
теплові процедури на ділянку правого підребер’я;
§
індуктотермія;
§
УВЧ-терапія;
§
електрофорез з 5% розчином новокаїну або 10% розчином MgSO
4
У фазі
ремісії
призначають:
§
мінеральні води, що збільшують секрецію жовчі (Слав’янівська, Смирновська);
§
бальнеотерапію;
§
ЛФК та санаторно-курортне лікування.
Диспансерний нагляд
— 2 рази на рік до 5 років стійкої клініко-лабораторної ремісії.
Обсяг контрольно-діагностичних обстежень:
§ УЗД ОЧП 1 раз на рік
§ за показаннями – клінічний аналіз крові, копрограма, дуоденальне зондування.
Протирецидивне лікування:
2 рази на рік.
Дякую за увагу!