Історія хвороби

Хронічний холецистит

Підготував

Студент 4-го курсу 18- групи

Стоматологічного факультету

Майко Олег Едуардович

Скарги хворої на день курації.

• Хвора скаржиться на періодичні слабкі болі в ділянці печінки, що з’являються після прийому жирної чи смаженої їжі, їзди в автобусі; гіркий присмак в роті.

Історія розвитку теперішньої хвороби.

• Перші ознаки хвороби з'явились 6 місяців тому: різкий біль в правому підребер’ї із іррадіацією в праве плече та надпліччя, пожовтіла шкіра, підвищилася температура тіла до 37,2оС. Пацієнтка з діагнозом гострого холециститу була госпіталізована до хірургічного відділення Бережанської ЦРЛ, проте, зважаючи на похилий вік, лікування було обмежене консервативними заходами. Після виписки стан був задовільним, проте періодично з’являлися скарги, присутні і зараз. За порадою дільничого терапевта звернулася до обласної консультативної поліклініки, звідки була направлена до відділення малоінвазивної хірургії для оперативного лікування.

Анамнез життя хворого.

• Хвора народилася 18.04.1924 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. Менструальна функція – з 12 до 48 років.
• Закінчила педагогічний інститут, працювала вчителем ЗОШ.
• Хвора проживає в задовільних житлово–побутових умовах, харчується регулярно в домашніх умовах, не палить, алкоголь не вживає, любить каву.
• У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемо- трансфузії хворій не проводилися. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.

Об’єктивне обстеження хворого.  

• Загальний огляд. Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна. Хвора займає активне положеня в ліжку. Будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний. Ріст-172см, вага – 62 кг. Температура тіла - 36,8С.
• Дихальна система. Дихання через ніс вільне, виділення з нього відсутнє, кашель не спостерігається. Голос гучний, дзвінкий, пальпація гортані неболюча. Обидві половини грудної клітки симетрично буруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів –16/хв. Дихання ритмічне, середньої глибини. При пальпації болючість в ділянці грудної відсутня, грудна клітка еластична. Шум тертя плеври не відчувається. При аускультації над легенями везикулярне дихання . Шум тертя плеври не вислуховується, бронхофонія симетрична.
• Органи травлення. Рот відкриває вільно, тризм відсутній, запаху із рота немає, губи вологі, рожеві. Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає. Ясна рожевого забарвлення, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва рожева, волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.
• Живіт звичайної величини та форми, пупок нормальний, вип'ячування в ділянці слабких місць черевної стінки, розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перистальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м’язів живота, опухи передньої черевної стінки не спостерігаються.
• Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка.
• Розміри печінки: середньоключична лінія - 10 см , передня серединна лінія – 8 см., ліва реберна дуга – 7 см.

Жовчевий міхур не пальпується, ділянка проекції чутлива.

Випорожнення: частота – 1 раз на добу, сформовані, без домішок крові та слизу.

• Серцево-судинна система. Пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину; ритмічний, помірного напруження і наповнення, нормальної величини . Видима пульсація, пульсуючі вип’ячування в будь-якій ділянці тіла відсутні. Артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст., діастолічний 70 мм. рт. ст. Варикозно розширені вени на шиї, грудній клітці, передній черевній стінці відсутні. Ущільнень і болючості по ходу вен нижніх кінцівок немає, видима венозна пульсація не спостерігається. В ділянці серця серцевий горб та інші деформації відсутні. При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину. Вислуховується два тони. Перший тон звучний, найкраще прослуховується на верхівці серця. Другий тон на основі серця, симетричний з обох сторін, розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні.
• Сечовидільна система. Частота сечопуску 5 разів на добу, дизуричні явища відсутні. Вибухання ділянок нирок, гіперемія шкірних покривів в цій області, болючість відсутні. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними перкусії не виступає над лобковим симфізом.
• Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується, екзофтальм відсутній. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом.
• Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток нормальний, без відхилень, пам'ять збережена. Хвора контактна, поведінка при обстеженні адекватна. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена, корнеальний, глотковий, біципітальний, колінний, ахіловий, черевні рефлекси збережені, симетричні; паралічі, парези відсутні. Сон добрий. Координація рухів у нормі. Нюх, смак, зір, слух збережені.

Попередній діагноз.

Враховуючи:

• - скарги хворої на періодичні слабкі болі в ділянці печінки, що з’являються після прийому жирної чи смаженої їжі, їзди в автобусі; гіркий присмак в роті;
• - анамнез хвороби: перші ознаки хвороби з'явились 6 місяців тому: різкий біль в правому підребер’ї із іррадіацією в праве плече та надпліччя, пожовтіла шкіра, підвищилася температура тіла до 37,2оС; пацієнтка з діагнозом гострого холециститу була госпіталізована до хірургічного відділення Бережанської ЦРЛ, проте, зважаючи на похилий вік, лікування було обмежене консервативними заходами; після виписки стан був задовільним, проте періодично з’являлися скарги, присутні і зараз; за порадою дільничого терапевта звернулася до обласної консультативної поліклініки, звідки була направлена до відділення малоінвазивної хірургії для оперативного лікування.
• - результати об'єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, займає активне положеня в ліжку, будова тіла нормостенічна, стан живлення задовільний, зріст-172см, вага – 62 кг, температура тіла - 36,8С; шкіра чиста, блідо-рожевого забарвлення, при порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину, ритмічний, помірного напруження і наповнення, нормальної величини, артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст., діастолічний 70 мм. рт. ст., при аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину, язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання, при глибокій методичній пальпації частини кишківника локалізовані ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних відхилень; при пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка; жовчевий міхур не пальпується, ділянка проекції чутлива,; ознаки ендокринних дисфункцій не виявлені;

можна сформулювати попередній діагноз:

• Хронічний холецистит

План обстеження.

• Загальний аналіз крові.
• Загальний аналіз сечі.
• Аналіз калу на яйця глистів.
• Біохімічний аналіз крові
• УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
• Езофагогастродуоденоскопія.
• Дуоденальне зондування.
• Пероральна та внутрішньовенна холеграфія.
• Флюорографія органів грудної порожнини.
• Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
• Коагулограма.
• Аналіз сечі на діастазу.
• ЕКГ.
• Консультація терапевта

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.

• 1.Загальний аналіз крові
• Відхилень з боку загального аналізу крові не виявлено.
• 2. Загальний аналіз сечі
• Відхилення: не виявлені.
• 3.Аналіз калу на яйця гельмінтів та цисти найпростіших
• Яйця гельмінтів та цист найпростіших не знайдено.
• 4.Біохімічний аналіз крові
• Відхилення: підвищена активність лужної фосфатази.
• 5.УЗД органів черевної порожнини
• Печінка не збільшена в розмірах, ехогенність її звичайна, структура однорідна, жовчеві ходи не розширені; жовчевий міхур овальної форми, звичайних розмірів (ехостереометрично об’єм становить 66,6 см3, містить поодинокі конкременти, стінка незначно потовщена; підшлункова залоза не збільшена, тканина без ознак набряку; розміри та структура селезінки, нирок та їх чашечково-мискового апарату – не порушені.
• Коагулограма
• Відхилень не виявлено.
• Езофагогастродуоденоскопія
• Слизова шлунку та дванадцятипалої кишки рожевого кольору, внутрішній рельєф не порушений, незначна кількість жовчі в антральній ділянці шлунку. Висновок: дуоденогастральний рефлюкс

Диференційний діагноз.

• 1)виразкова хвороба дванадцятипалої кишки,
• 2)грижа стравохідного отвору діафрагми,
• 3)гострий апендицит,
• 4)обструкція жовчовивідних шляхів пухлинного генезу (рак головки дванадцятипалої кишки, рак фатерового сосочка),
• 5)інфаркт міокарда.

Клінічний діагноз.

Враховуючи обгрунтоване в попердньому діагнозі, відхилення в результатах лабораторно-інструментальних методів обстеження,проведену диференційну діагностику, можна сформулювати клінічений діагноз: Хронічний холецистит

Лікування

У нашому випадку абсолютно показане хірургічне лікування.

Показом до операції є наявність хронічного холециститу

• Найкращим способом проведення оперативного видалення жовчевого міхура в даному випадку є лапароскопічна холецистектомія.
Передопераційно: за 3-4 дні рекомендована рідка дієта; напередодні слід зголити та дезинфікувати шкіру передньої черевної стінки; вранці та ввечері напередодні операції показано проведення очисної клізми. Оперативне втручання :поле обробляють антисептиком тричі, після обробки поля виконують півмісяцевий розріз шкіри довжиною 1,5 см по нижньому краю пупка. В черевну порожнину вводять голку Вереша, інсуфлюють диокис вуглецю до створення внутрічеревного тиску 12 мм рт.ст. В черевну порожнину вводять основний троакар із канюлею, лапароскоп. Під контролем лапароскопа по середній лінії, на межі верхньої та середньої третини відстані між мечевидним відростком та пупком, вводять другий основний троакар з канюлею. По середньоключичній лінії на 2 см нижче реберної дуги і по передній аксилярній лінії на 5 см вище передньоверхньої ості клубової кістки введено 2 додаткових троакари. Введено інструменти. При ревізії органів черевної порожнини печінка звичайних розмірів, кольору та консистенції. Патології з боку шлунка. тонкої і товстої кишок і підшлункової залози не виявлено. При ревізії органів малого тазу відхилень не виявлено. Жовчевий міхур: розміром 15х3 см, стінка звичайного кольору, дещо потовщена, при інструментальній пальпації виявляються конкременти. Міхурову протоку тричі кліповано і пересічено, міхурову артерію кліповано і коагульовано, виконано холецистектомію від від шийки.
• Ретельний гемостаз по ходу операції, пошарові шви на рану, асептична пов’язка.
• Макропрепарат. Видалений жовчевий міхур: розміром 15х3 см, стінка дещо потовщена, колір її не змінений; містить поодинокі конкременти діаметром до 7-9 мм.

Післяопераційно:

• 1) режим - через кілька годин після операції дозволяються активні рухи в ліжку, до кінця першої доби можна вставати та самостійно ходити по палаті.
• 2) дієта – у перші дві доби після операції дозволено пити, в наступні дні – стіл 5а.
• При наявності больового синдрому в ділянці післяопераційної рани призначаємо ненаркотичні анальгетики.

Заключний діагноз

Хронічний калькульозний холецистит у фазі ремісії