Історія хвороби лакунарна кокова ангіна

Ім'я файлу: Істор хвороби педіатрія.docx
Розширення: docx
Розмір: 118кб.
Дата: 10.06.2023
скачати
Пов'язані файли:
Бек Ангеліна Терапія.docx
Холецистт.doc
Історія хвороби з педіатрії.docx

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ - ЛАКУНАРНА КОКОВА АНГІНА

Паспортна частина

П.І.Б.: Гуменюк Марія Іванівна

Вік: 10років

Стать: жіноча

Національність: українка

Освіта: навчається в 5 класі Коломийська Гімназія #8

Сімейний стан: неодружений

Домашня адреса: м. Коломия , вул Івана Мазепи 43 буд5 квартира 5

Дата вступу до стаціонару: 07.06.2023

Дата виписки зі стаціонару: 17.06.2023

Число проведених в стаціонарі днів: 10

Скарги

Хвора скаржиться на болі в горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабкість , порушення загального стану, підвищення температури до 37,7°С.

Анамнез захворювання

Дитина хворіє на протязі 5 днів. Захворювання почалось гостро. Захворювання почалося з головних болей і підвищення температури до 37,7 °С. потім приєдналися болі в горлі, загальна слабкість, порушення загального стану.

Анамнез життя

Народився в м. Коломия 14.04.2013 р. Перша дитина в сім'ї. Стан здоров'я батьків у момент народження дитини задовільний. У дитячому віці розвивалася нормально. Вчилась добре. Відношення до навчання і колективу позитивне. Умови побуту хороші, регулярно харчується, одягом по сезону забезпечена. В анамнезі часті ГРЗ, хронічний бронхіт, який зазвичай загострюється восени і зимою.

Навчається в Коломийській гімназії #8. Родинних, конституційних захворювань у батьків і найближчих родичів не виявлено. Стан здоров'я батьків задовільний.

Алергічні реакції відсутні . Наявність алергічних захворювань у його батьків та родичів мати хворого заперечує.

Сімейний анамнез:

стан здоров’я батьків задовільний. Вік матері – 35 років. Вагітностей було дві, закінчились фізіологічними пологами. В сім’ї дві дитини. Зі слів матері, вона хворіла на грип та інші простудні захворювання. В дитинстві перенесла кір. Захворювання на даний час та шкідливі звички заперечує. На даний час працює в Коломийському навчальному закладі #14 .

Вік батька – 39 років. Стан здоров’я задовільний. Наявна шкідлива звичка – тютюнопаління. На даний час батько не працює.

Матеріально-побутові умови сім’ї задовільні. Дитина живе з батьками. Відвідує середню школу. Вдома дитину виховували батько та мати разом. Дитина має окрему кімнату та окреме ліжко. Дівчинка забезпечений білизною та одягом згідно сезону. Режиму дня в сім’ї дотримуються. Тривалість сну дівчинки – 9 годин. Фізичне та учбове навантаження – помірне.

Об’єктивне обстеження хворого

Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна. Поведінка хворої адекватна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний.

Оцінка антропометричних даних

Маса тіла - 34 кг

Зріст - 143 см

Обвід голови - 52 см

Обвід грудей - 68см
Шкірні покриви та слизові оболонки:

Шкіра блідого кольору, висипів на шкірі та слизових немає. Блідість в ділянці носо-губного трикутника. Поверхня шкіри м’яка. Еластичність шкіри збережена, вологість нормальна. Температура шкіри на симетричних ділянках однакова. Чутливість шкірних покривів (температурна, тактильна, больова) збережені. Стан капілярів задовільний, проба щипка, молоточковий симптом негативні.

Ріст і розвиток волосся нормальні, локальне чи тотальне облисіння відсутні. Розвиток брів та вій задовільні, волосся еластичне. Новоутворень на шкірі не виявлено. Нігті звичайної форми, колір блідий, неламкі, потовщення, плями, вищербленість вільного краю, наявність поперекової посмугованості не спостерігається.

Слизова оболонка ротової порожнини, ясен блідо-рожевого кольору, волога, без висипань. Відзначається гіперемія слизової зіву, мигдалики гіперемійовані, збільшені в розмірах. Правий мигдалик набряклий, в лакунах визначається наявність гною. При пальпації в правій підщелепній ділянці відмічається болючість. Кровоточивості, пліснявки не відмічається. Кон’юнктива очей блідого кольору, не набрякла.

Серцево-судинна система:

При огляді серцевого горба немає. поштовх верхівки серця не відмічається. Пульсація сонних артерій, набрякання шийних вен та венозної пульсації не відмічається. Пульсація печінки не відмічається. Розширення поверхневих вен в ділянці серця не спостерігається.

Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї по лівій середньо ключичній лінії. Площа верхівкового поштовху складає 2 х 2 см. Помірної сили, помірної висоти, резистентний, позитивний. Котяче муркотіння відсутнє. Пульс на променевих артеріях синхронний. Частота 81 удар на хвилину. Помірного напруження, задовільного наповнення, достатньої величини. Число коливань судинної стінки на одне скорочення серця – 1.

Пульс вислуховується і пальпується на усіх основних артеріях(сонних, скроневих, плечових, променевих, стегнових, підколінних, задньогомілкових, на тильній стороні стопи).

Артеріальний тиск на плечовій артерії - 110/70 мм.рт.ст.

Аускультація серця:

При аускультації серця вислуховуються І та ІІ тони. Тони чисті, звучні, ритмічні. Наявність акцентів, розщеплень, роздвоєнь тонів не відмічається. Частота серцевих скорочень становить 81 уд/хв. Перший тон найкраще вислуховується на верхівці серця, він довгий, низький. Другий тон найкраще вислуховується на основі серця, він короткий та високий. При аускультації серця серцеві і позасерцеві шуми не прослуховуються. При аускультації судин (сонної, підключичної, стегнової артерії та яремних вен) шуми відсутні.

Дихальна система:

Ціанозу носо-губного трикутника відзначається при фізичному навантаженні. Кивальні рухи голови в такт диханню не спостерігаються. Носове дихання утруднене. Виділення з носа мають слизистий характер. Пінистих виділень з кута рота немає. Голос дзвінкий. Кашель вологий. Ядухи немає.

Статичний огляд:

Грудна клітка конічної форми. Обидві половини симетричні. Тип конституції – нормостенічний. Втяжіння в місці кріплення діафрагми та западання грудини не спостерігається.

Динамічний огляд:

Дихальні рухи на симетричних ділянках грудної клітки рівномірні. В акті дихання бере участь допоміжна мускулатура. Тип дихання – змішаний. Задишка експіраторна. Приймають участь обидві половини грудної клітки. Дихання хворого має частоту 24 дихальних рухів за хвилину. Дихання шумне з утруднене з свистячим видихом. Стридор відсутній.

Пальпація:

Пальпаторно болючість при надавлюванні в ділянці гайморових та лобних пазух не відзначається не відмічається. Деформація кісткового каркасу грудної клітки не виявляється. При пальпації міжреберних проміжків болючості та пастозності немає. Голосове тремтіння рівномірне з обох боків. Шум тертя плеври не відчувається.

Перкусія:

При порівняльній перкусії над легенями прослуховується ясний легеневий звук

Аускультація:

В легенях вислуховується везикулярне дихання. Хрипи відсутні. Шум тертя плеври і крепітація відсутні.

Травна система:

Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожевого кольору, волога, без висипань, за виключенням зіву, який гіперемійований. Язик: нормальних розмірів, вологий, без тріщин, вкритий сосочками, обкладений білим нальотом. Зів, піднебінні мигдалики гіперемійовані, в лакунах правого мигдалика візуалізується гній. Задня стінка глотки рожевого кольору, без нашарувань. Запах з рота відсутній.

Огляд живота:

Живіт звичайної форми та величини, бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня. Живіт симетричний. По черевній стінці венозні коллатералі відсутні. Рубців та висипань не виявлено.

Огляд ануса:

Зяяння, випадіння слизової, наявність тріщин відсутні. Папул, варикозно розширених вен та глистів немає.

Поверхнева пальпація:

Пальпаторно живіт м’який, не болючий, гіперестезії немає. Розходження прямих м’язів живота відсутні. Пухлини, грижі – відсутні. Відсутність м’язового захисту передньої черевної стінки. Симптоми Щоткіна-Блюмберга та болючість в точці Мак-Бурнея негативні.

Перкусія живота:

При перкусії над черевною порожниною відмічається тимпанічний перкуторний звук. Ознаки балотування відсутні. Наявність скупчення вільної рідини в черевній порожнині методом флуктуації не відмічається. При аускультації над черевною порожниною прослуховується перистальтика кишечника. Частота випорожнень – один раз на добу. Стілець оформлений, без патологічних домішок.

Сечовидільна система:

Огляд:

При огляді набряки на кінцівках, обличчі, крижовій ділянці, в низу живота не спостерігається. Посмикування м’язів, шумне дихання, запах сечі та аміаку з рота не відмічається. Випинання, почервоніння та пастозність в поперековій ділянці відсутні. Випинань нижньої частини живота немає. Нирки не пальпуються. Болючості при пальпації ділянки сечового міхура та в точках сечоводів відсутні. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Частота сечопуску в денний час – 6-7 разів, вночі – немає. Денне чи нічне нетримання сечі відсутнє. Болючості при сечопуску немає. Добовий діурез – 1,2 л.

План обстеження хворого

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Біохімічний аналіз крові.

4. Кал на яйця глистів.

5. ЕКГ.

6. Мазок на ентеробіоз

7. Мазок на - клітини з носа, зіву.

8. Консультація ЛОРа

Результати додаткових досліджень

Дослідження калу на яйця глистів: яєць глистів немає.

Мазок на ентеробіоз: не виявлено

Бактеріологічний аналіз: Мазок з зіву, носа .Через 2 доби росту дифтерійна паличка невиявлена.

.Консультація ЛОРа

Скарги на болі в горлі справа. Хворіє на протязі тижня. Об”єктивно: правий піднебінний мигдалик і навколишні тканини гіперемійовані, інфільтровані, зміщені до серединної лінії. Ніс і вуха в нормі. В правій підщелепній ділянці пальпується болючі підщелепні лімфовузли.

Діагноз: лакунарна ангіна.Правобічний паратонзиліт.

Заключний діагноз

На основі скарг хворої на болі в горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабість, погіршення загального стану, головні болі, підвищення температури до 37,7°С, а також погіршення апетиту, загальну слабкість.

Дані дитина хворіє на протязі 5 днів. Захворювання почалось гостро, кілька днів перед цим хлопчик переніс ГРВІ. Спочатку з’явилося підвищення температури , біль у горлі. Потім приєдналися загальна слабкість, погіршення апетиту, головний біль. Дані An. vitae: починаючи з 3-річного віку дівчинка періодично хворіла на ГРВІ, з приводу чого лікувалася стаціонарно. Симптоми, що турбують пацієнтку на даний час, з’являлись далеко не вперше.

Алергологічний, епідеміологічний та спадковий анамнез не обтяжені. Контакти з хворими на туберкульоз батьки заперечують.

Дані об’єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості. Положення в ліжку активне. Шкіра бліда, кон’юнктива блідого кольору, слизові блідо-рожеві, гіперемія зіву. Піднебінні дужки набряклі, гіперемійовані, мигдалики збільшені, гіперемійовані, в лакунах правого мигдалика візуалізується гній. Язик обкладений білим нальотом.

Дані лабораторно-інструментального дослідження: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ

Дозволяють поставити заключний діагноз:

Лакунарна ангіна. Правобічний паратонзиліт.

Лікування

1. Режим палатний

2. Дієта стіл № 15

3. Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м

4. Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д

5. Лімфолізат 2.2 мл в\м

6. Ангін гель

7. Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день
скачати

© Усі права захищені
написати до нас