| Ім'я файлу: ХОЗЛ Челебій Т.О..pptx Розширення: pptxРозмір: 151кб.Дата: 05.12.2023скачатиПрезентація на тему: «ХОЗЛ» Виконала: студентка 6курсу 16гр Челебій тетяна олександрівна Скарги: • хронічний кашель з виділенням мокротиння чи без, • задишка, • втрата маси тіла (при прогресуванні), • легеневе серце, • ознаки недостатності кровообігу, • легенева недостатність Патофізіологічні зміни Патофізіологічні зміни 1) надмірна продукція слизу (увага: не у всіх хворих на ХОЗЛ клінічно спостерігається надмірна продукція слизу) і порушення мукоциліарного очищення; 2) обмеження циркуляції повітря по дихальних шляхах (внаслідок закупорки малих бронхів і бронхіол та збільшення податливості легень); 3) гіперінфляція легень та емфізема, тобто, розширення повітряних просторів, розташованих дистальніше термінальної бронхіоли, із знищенням альвеолярних стінок; 4) порушення газообміну; 5) розвиток легеневої гіпертензії (внаслідок вазоспазму в результаті ішемії, структурних змін в стінці дрібних легеневих артерій і втрати легеневих капілярів [внаслідок емфіземи]) і легеневого серця. • вік старше 35 років, з наявністю факторів ризику; • обтяжливі умови розвитку в дитячому віці; • діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші інфекційні захворювання; • діти, які народилися у матері з ускладненою вагітністю, пологами, хворої на СНІД ; • спадковий дефіцит α-1-антитрипсину; • пацієнти, які палять багато років (індекс паління 10–20 пачко-років), пасивні курці; • особи, умови праці яких пов’язані з небезпечними чинниками виробництва та побутовими шкідливими викидами; • низький соціально-економічний стан (обмеження харчування, перенаселеність, часте переохолодження); • ознаки гіперреактивності бронхів (супутня бронхіальна астма); • незавершений розвиток легенів у новонароджених, вроджені вади легенів . Клінічна картина: Клінічна картина: 1. Суб’єктивні симптоми: хронічний кашель, періодичний або щоденний, що, часто, триває впродовж цілого дня, рідко — виключно вночі; постійне відхаркування мокротиння, особливо після пробудження; задишка, переважно щоденна, спочатку пов’язана з фізичним навантаженням, з часом посилюється, врешті виникає у спокої. На відміну від бронхіальної астми, вираженість вказаних симптомів суттєво не змінюється впродовж дня та з дня на день. Хворі з тяжким ХОЗЛ можуть скаржитися на швидку втомлюваність, відсутність аппетиту, втрату ваги і погіршення настрою, чи інші прояви депресії та тривоги. 2. Об’єктивні симптоми: залежать від стадії захворювання (на початковій стадії ХОЗЛ — можуть не виявлятися, особливо при спокійному диханні) і від переважання запального процесу бронхів (сухі свистячі та дзижчачі хрипи) чи емфіземи (при вираженій емфіземі — інспіраторне положення грудної клітки [інколи — діжкоподібна грудна клітка], обмежена дихальна екскурсія діафрагми, коробковий перкуторний звук, ослаблене везикулярне дихання, подовжений видих, особливо, форсований). При важкому ХОЗЛ спостерігається участь додаткової дихальної мускулатури, втягнення при вдиху міжреберних просторів, видих через зімкнуті губи; інколи — центральний ціаноз; у випадку розвитку легеневого серця — прояви хронічної правошлуночкової недостатності →з часом — кахексія, порушення функції скелетних м’язів, депресія. Пацієнти з низьким респіраторним драйвом — «сині коптильники» — відчувають меншу задишку і добре переносять фізичне навантаження, незважаючи на гіпоксемію. У пацієнтів з високим респіраторним драйвом — «рожевих від пихкання» — газовий склад крові не змінений, завдяки гіпервентиляції, що забезпечується значними дихальними зусиллями, і, як наслідок, розвивається постійне відчуття задишки і погана переносимістьі фізичного навантаження. 3. Загострення: гостре наростання симптомів з боку дихальної системи, більш виражене, ніж їх звичайне коливання з дня на день, що веде до зміни лікування. «Рожеві та пихтящі» (pink puffer). Емфізематозний тип - перевага емфіземи • Переважає задишка, відносно постійна • Шкіра рожево-сірого відтінку • Хворі частіше астенічної статури • Маса тіла знижена • Кашель приєднується після розвитку задишки, сухий • Харкотиння виділяється мало • Грудна клітка збільшена за обсягом • Подих ослаблений • Хрипи в легенях відсутні • Гіпоксія в стані спокою не спостерігається, однак толерантність до фізичного навантаження в них набагато знижена • Частіше вони займають змушене положення тіла з нахилом вперед і фіксацією плечового пояса • Видихи робляться через підгорнуті губи • Рідко, звичайно на пізніх стадіях формується легеневе серце • Легеневої гіпертензії немає чи мінімально виражена • Переважає кашель • Пікнічна конституція, схильність до повноти • Дифузний ціаноз у спокої • Задишка помірна, підсилюється при загостренні • Набряки гомілок • Хрипи в нижніх відділах легень • Посилення II тону над легеневою артерією • Ранній розвиток хронічного легеневого серця • Центроацинарна емфізема Діагностика: Діагностика: Спірометричні ознаки ХОЗЛ прохідності повітряпровідних шляхів. Пікфлоуметрія (вимірювання пікової швидкості видиху) сама по собі, не зважаючи на її добру чутливість, не застосовується як самостійний діагностичний тест із-за її слабкої специфічності. Клінічний діагноз має бути підтверджений за результатами спірометрії, виконаної з урахуванням загальноприйнятих вимог щодо прийнятності та відтворюваності дослідження. Вимірюються: • форсована життєва ємність легені (ФЖЄЛ); • об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1); • розраховується співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ (іноді замість нього застосовується співвідношення ОФВ1/ЖЄЛ, однак це часто призводить до більш низьких результатів, особливо при вираженому обмеженні прохідності повітряпровідних шляхів; але ж і в такомувипадку значення має бути нижче 0,7). Підготовка Підготовка • спірометр має регулярно калібруватись; • потрібно, щоб зображення кривої видиху можна було роздрукувати або подивитись з екрану для визначення технічних помилок, або спірометр повинен мати можливість визначити неприйнятні тести та надати коментарі; • необхідний тренінг персоналу, який проводить спірометрію, щоб спірометрія була придатною; • від пацієнта потребується проведення дослідження на максимальних зусиллях, щоб запобігти недооцінки показників, що можуть призвести до помилок в діагностиці та веденні пацієнта. Бронходилатація • Можлива доза бронхолітика — 400 мкг КДБА, 160 мкг КДХЛ, або їх комбінації. ОФВ1 вимірюється через 10−15 хвилин після прийому КДБА, або через 30−45 хвилин після прийому КДХЛ або комбінації. Проведення • Спірометрія має проводитись згідно існуючим стандартам. • Крива форсованого видиху повинна бути рівною та не мати артефактів. • Видих має бути достатньої тривалості, щоб досягти фази плато (при тяжкому перебігу ХОЗЛ воно досягається більш ніж за 15 секунд). • Вибирають найвищі значення ОФВ1 і ФЖЄЛ із мінімум трьох технічно прийнятних кривих, при цьому вони мають відрізнятись в межах 5 % або 150 мл від найвищого показника. • ОФВ1/ФЖЄЛ має братись із технічно прийнятної кривої із найбільшою сумою ОФВ1+ФЖЄЛ. Оцінка • Отримані результати порівнюються з належними для пацієнта показниками, розрахованими відносно віку, статі, зросту та раси хворого. • Значення ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика нижче 0,7 підтверджує наявність обмеження - дослідження дифузійної здатності легень (доцільне у пацієнтів із задишкою, яка не відповідає ступеню обструкції дихальних шляхів) — зменшення TLCO при вираженій емфіземі; - оцінка толерантності до фізичного навантаження, яка на пізніх стадіях захворювання знижується і корелює із загальним станом здоров'я та прогнозом: а) тести з ходьбою (тест з 6-хвилинною ходьбою (6MWD), ступінчастий шатл-тест з ходьбою або шатл-тест з ходьбою на витривалість); б) серцево-легеневий навантажувальний тест з використанням бігової доріжки або циклоергометру; в) моніторинг активності за допомогою акселерометрів чи інших пристроїв. Візуалізуючі методи: РГ органів грудної клітки — опущення і згладження куполів діафрагми, збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, підвищення прозорості легень і загрудинного повітряного простору; у випадку легеневої гіпертензії — зменшення або відсутність судинного малюнку у периферичних відділах легень, розширення легеневих артерій, збільшення правого шлуночку. КТВР (КТ високої роздільної здатності) допомагає в разі діагностичних сумнівів, дозволяє визначити тип емфіземи, вираженість і локалізацію емфізематозних змін. -Пульсоксиметрія і газометрія артеріальної крові: при дихальній недостатності зниження SpO2 і SaO2 (<90 %), гіпоксемія (PaO2 <60 мм рт. ст.), у подальшому гіперкапнія (PaCO2 >50 мм рт. ст.) та дихальний ацидоз (pH <7,35). Ці дослідження призначайте з метою оцінки тяжкості загострень ХОЗЛ, при хронічній дихальній недостатності, а також для моніторингу безпеки оксигенотерапії (ризик зростання гіперкапнії). -Посів мокротиння у разі його гнійного характеру може виявити мікроорганізми, які є відповідальними за загострення ХОЗЛ, та їх чутливість до ЛЗ. - Інші дослідження: 1) загальний аналіз крові — зростання кількості еритроцитів (гематокрит часто >55 %) у хворих з гіпоксемією, або нормоцитарна нормохромна анемія (анемія при хронічних захворюваннях); 3) пошук дефіциту α1-антитрипсину у пацієнтів у віці <45 років (особливо тих, які не палять тютюн) або з дуже обтяженим сімейним анамнезом. Лікування: Лікування: 1. Слід обов’зково цілком припинити паління тютюну та уникати пасивного паління і контакту з забрудненим повітрям, як атмосферним, так і у приміщеннях. Під час кожного візиту пацієнтам, що палять, слід рекомендувати кинути палити, а також надати їм доступ до програм підтримки або фармакотерапії →розд. 3.23. 2. Фізичне навантаження: рекомендовані на всіх стадіях ХОЗЛ. 3. Реабілітація: усім пацієнтам (за винятком пацієнтів з незначною інтенсивністю симптомів і низьким ризиком загострень), особливо тим, у яких попри оптимальне лікування зберігається задишка, а знижена толерантність до фізичного навантаження обмежує щоденну життєву активність. Найефективнішими є комплексні програми тривалістю ≥6 тиж. (чим довше, тим кращий ефект), які включають дихальну гімнастику, загальнозміцнюючі фізичні вправи, навчання пацієнтів та членів їх сімей, лікування тютюнової залежності, психологічну підтримку та психосоціальні заходи, консультації і дієтотерапію. 4. Навчання (його слід поєднувати з методами контрольованої спільної участі хворого у процесі лікування): в залежності від тяжкості ХОЗЛ повинно включати наступну тематику: 1) у всіх хворих — суть захворювання, його перебіг та терапевтичні можливості, зниження експозиції до факторів ризику, роль фізичної активності, правильна дієта, достатня кількість сну; 2) у хворих зі значно вираженою симптоматикою — методи контролю задишки, методи заощаджування енергії під час щоденної активності, методи подолання стресу; 3) у хворих з високим ризиком загострень — уникання факторів, які загострюють симптоми, моніторинг симптомів і тактика в разі їх посилення, значення письмового плану дій; 4) у хворих зі значною вираженістю симптоматики і високим ризиком загострень — паліативне лікування, питання, які стосуються кінцевого етапу життя, інформація, яка полегшить прийняти з випередженням рішення щодо тактики під час термінальної фази захворювання. 5. Адекватне харчування: гіпотрофія діагностується на підставі ІМТ <21 кг/м2, втрати >10 % маси тіла протягом останніх 6 міс., або >5 % протягом 1 міс. Дієтотерапія включає, зокрема, споживання достатньої кількості калорій, напр., шляхом частого харчування невеликими порціями впродовж дня. У разі необхідності, дієта може бути доповнена харчовими добавками. Зверніть увагу на чинники, які можуть утруднювати процес прийому їжі (напр., задишка, поганий стан зубів або проблеми з приготуванням їжі). У хворих з ожирінням застосуйте методи зниження маси тіла. 6. Вакцинація проти грипу (усіх хворих) і вакцинація проти пневмококових інфекцій(хворим у віці ≥65-ти років [вакцини PCV13 і PPSV23] та молодшим хворим із серйозними супутніми захворюваннями, напр. хворобою серця [вакцина PPSV23]). 7. Лікування хворих з супутніми бронхоектазами нічим не відрізняється від лікування решти пацієнтів з ХОЗЛ, але під час загострень може знадобитися інтенсивніша і триваліша антибіотикотерапія. 8. Пацієнтам з вкрай тяжким ХОЗЛ у термінальній стадії необхідно забезпечити паліативну допомогу, направлену на покращення якості життя і повсякденної активності. Крок 1. Крок 1. Бронходилатаційна терапія, яка займає основне місце в симптоматичному лікуванні: β2-агоністи короткої дії: сальбутамол, фенотерол по 2 інгаляції 3–4 рази на добу; 2) пролонговані β2-агоністи: сальметерол по 1–2 інгаляції 1–2 рази на добу; формотерол 1 інгаляція двічі на добу; індакатерол 150–300 мкг 1 раз на добу; 3) антихолінергічні препарати: іпратропію бромід по 2 інгаляції 4 рази на добу впродовж 1 міс; тіотропію бромід по 1 інгаляції 1 раз на добу; глікопіронію бромід 50 мкг 1 раз на добу; 4) комбіновані β2-агоністи короткої дії з антихолінергічними препаратами: іпратропію гідробромід + сальбутамол по 1 інгаляції 4 рази на добу; іпратропію бромід + фенотерол по 2 інгаляції 3–4 рази на добу; 5) метилксантини:теофілін по 10 мл 2%, 4% розчину в/в 2 рази на добу;доксофілін по 400 мкг. Крок 2. ГК застосовують у плановій базисній терапії при ХОЗЛ ІІІ–IV ступеня. Інгаляційні ГК: беклометазон по 50 мкг;флутиказон по 50–250 мкг; будесонід міте — 50 мкг, будесонід — 200 мкг; препарат тріамцинолону — 100 мкг; препарат флунізоліду — 250 мкг. За відсутності ефекту від інгаляційних ГК застосовують преднізолон — 30–40 мг/добу перорально впродовж 10–14 днів. Крок 3. Крок 3. Доцільна комбінація інгаляційних препаратів пролонгованої дії:умеклідиніум/вілантерол — 55/22 мкг 1 раз на добу;тіотропій/олодатерол — 2,5/2,5 мкг 1 раз на добу;глікопіроній/індакатерол — 50/100 мкг 1 раз на добу;сальметерол/флутиказон — 25/250 мкг 2 рази на добу;формотерол/будесонід — 9/320 мкг 2 рази на добу. Крок 4. Відхаркувальна терапія: амброксол по 2 мл в/м 2–3 рази на добу чи по 30 мг 3 рази на добу; ацетилцистеїн по 200 мг 3 рази на добу або по 600 мг 1 раз на добу; бромгексин по 4 мг 2 рази на добу або по 2 мл (8 мг) в/м Крок 5. При інфекційному загостренні призначають антибіотики (макроліди, напівсинтетичні пеніциліни, фторхінолони, цефалоспорини ІІІ покоління):β-лактам або β-лактам + інгібітор β-лактамаз (амоксицилін/клавуланова кислота 625 мг кожні 8 год перорально); макроліди (азитроміцин по 500 мг/добу впродовж 3 днів); фторхінолони ІІ покоління (офлоксацин по 400 мг 2 рази на добу чи ципрофлоксацин по 250–500 мг кожні 12 год per os і 400 мг/120 ОД в/в-це найефективніший препарат при Staphylococus aureus); ципрофлоксацин по 250–500 мг 2 рази на добу;респіраторні фторхінолони (левофлоксацин по 500 мг/добу; моксифлоксацин по 400 мг/добу);цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління. Крок 6. Протирецидивна терапія здійснюється 2 рази на рік; вона включає:прийом адаптогенів (женьшень, елеутерокок);застосування суміші лізатів бактерій, бронходилататорів, відхаркувальних засобів; ЛФК, масаж, санаторно-курортне та фізіотерапевтичне лікування;протигрипозну вакцинацію;пневмококову вакцинацію (вік понад 65 років, супутні захворювання).
скачати
|