Головні та спеціальні методики рентгенологічного

Рентгенологічні прояви захворювань легень
Рентгенологічні прояви (синдроми) захворювань легень дуже різноманітні.
Найважливішими рентгенологічними проявами легеневої патології є:
1) повне помутніння легеневого поля, 2) обмежене помутніння легеневого поля,
3) круглі тіні в легеневому полі, 4) кільцеподібні тіні в легеневому полі, 5) вогнища й обмежене посіви, 6) дифузне посіви, 7) патологічні зміни в коренях легень, 8) патологічні зміни в легеневому малюнку та 9) генералізоване освітлення.
Можна виокремити такі три типи легеневої патології: а) бронхіальна обструкція та колапс легені (ателектаз); б) скупчення рідини в альвеолах (набряк) або запальний випіт (пневмонія); в) заміщення альвеол казеозним розпадом
(туберкулома) або пухлинними масами (пухлина).
1. Синдром втрати свідомості: тотальний, субтотальний і обмежений.
Розташування, розмір і форма помутніння залежать від того, яка частина легені уражена.
Тотальна обструкція легеневого поля відповідає розміру всього об'єму легені, а субтотальна - не менше ніж дві третини всього об'єму легені.
Анатомічною основою є: 1) безповітряність легеневої тканини; 2) міцність плеври; 3) патологічний вміст грудної порожнини.
Для їх диференціації необхідно оцінити: 1) положення органів середостіння
(нормальне, зміщене в бік ураження, зміщене в протилежний бік від ураження);
2) структуру помутніння (однорідне, неоднорідне).
Помутніння, за якого тінь середостіння не змінює свого положення, часто зумовлене гострим запальним процесом (пневмонія, часто стафілококова або бацилярний туберкульоз), як і кістозно-ексудативний плевральний випіт. За пневмонії ступінь помутніння інтенсивніший, ніж за рубцевих плевральних випотів. В останньому випадку є коса внутрішня межа від краю грудної клітки до середостіння.
Якщо середостіння перемістилося на протилежний бік помутніння, внутрішньоплевральний патологічний процес більш виражений. Це відбувається у двох випадках: за ексудативного плевриту і за інвазії органів черевної порожнини в плевральну порожнину через дефект діафрагми
(діафрагмальна грижа). Диференціальний діагноз між ними полягає в однорідності тіней: за ексудативного плевриту тіні однорідні, за діафрагмальної грижі - неоднорідні (через газ у кишковій петлі).
Середостіння переходить у загальне затемнення в трьох випадках: 1) у разі колапсу легені - ателектазу (повної обструкції бронхів); 2) у разі скорочення легені на тлі хронічного запалення (цирозу); 3) у разі пневмонектомії.

Диференціальний діагноз між ними також ґрунтується на однорідності тіней: за ателектатичної легені тіні однорідні. За ателектазу тіні однорідні, тоді як за цирозу вони не зовсім однорідні (фіброзні ділянки чергуються з частками, що вибухають).
Зміни положення діафрагми. Піднесене положення діафрагми може виникнути після патологічного процесу, що супроводжується не тільки розслабленням, паралічем або парезом діафрагми, а й зниженням життєвої
ємності легень, їх частковою або повною відсутністю. Останні, а також неврити
і діафрагміти можуть бути спричинені ушкодженням діафрагмальних нервів за злоякісних пухлин або, рідше, за травм різного походження. Масивні плевральні спайки також змінюють положення, форму і рухливість діафрагмального купола.
Високе положення діафрагмального купола зумовлене низкою патологічних процесів у черевній порожнині (наприклад, великі пухлини, піддіафрагмальні абсцеси, значна емфізема кишківника, асцит).
Діафрагма займає низьке положення в разі збільшення об'єму всієї легені або її частини, що спостерігається за хронічної альвеолярної емфіземи, обструктивної емфіземи, бронхіальної астми, компенсованої емфіземи, плевриту, вальвулярного пневмотораксу тощо.
Обмежене затемнення легеневого поля – це затемнення частини легені.
Таким синдромом проявляються внутрішньолегеневі ураження, що за розмірами відповідають сегменту або частки легені. Для уточнення топографії патологічного процесу необхідно робити знімки у двох взаємно перпендикулярних проекціях. Якщо тінь проектується на легеневе поле, по формі та розмірам відповідає нормальним або зменшеним границям долі, сегменту та своєю широкою основою не примикає до грудної клітини або органів середостіння – то це утворення знаходиться в легені. Затемнення зумовлено безповітряною ділянкою, що виникає внаслідок гострого чи хронічного патологічного процесу, цирозу легені, пухлини часткового або сегментарного бронху з подальшим ателектазом відповідної ділянки. При запальних процесах розміри відповідають розмірам ушкодженої частини легень. Зменшення розмірів затемнення буває при цирозі та ателектазі. При ателектазі тінь однорідна, а при цирозі неоднорідна з ділянками просвітлення (роздуті дольки або порожнини в зоні цирозу).
Обмежене затемнення не легеневого походження найчастіше виникає на підставі патології ребер, хребетного стовпа, грудної стінки, середостіння та діафрагми. Відрізнити обмежене затемнення легеневої локалізації від не легеневої допомагає визначення найбільшого розміру затемнення, яке при не легеневій локалізації тіні розміщене за межами легеневого поля, зливається з прилеглими утворами й не відокремлюється від них ні в яких проекціях. Якщо утворення виходить з того органу, до якого примикає найбільшим діаметром, то воно росте з нього.

Для не легеневих процесів частіше зустрічається випітний плеврит. В прямій проекції виявляється інтенсивне однорідне затемнення натужно-нижньої частини легеневого поля з верхньою косою межею, яка йде від бокового відділу грудної клітини до тіні середостіння або діафрагми (лінія Еліса-Дамуазо-
Соколова). Якщо випіт осумкований, його верхня межа стає випуклою доверху.
До обмежених затемнень відносять також вогнищеві тіні: малі (2-3 мм), середні (4-6 мм) та великі (7-10). Вони можуть бути поодинокі (1-3) та множинні
(більше 3). Якщо множинні вогнища поширюються на площі, яка перевищує два міжреберних проміжки однієї або двох легень, то вони належать до синдрому дифузної дисемінації.
Розрізняють тіні інтенсивні, середньої та малої інтенсивності.
До інтенсивних тіней належать затемнення, на фоні яких не виявляється тінь ребра.
Тінь середньої інтенсивності - це таке затемнення, на фоні якого не проявляється легеневий рисунок, але чітко видно тінь ребер.
Тінь малої інтенсивності - це затемнення, на фоні якого виявляється легеневий рисунок. Свіжі вогнищеві тіні мають округлу форму, малу
інтенсивність та нечіткі контури. Застарілі – неправильну форму, чіткі контури й більшу інтенсивність.
За структурою розрізняють затемнення безструктурні (гомогенні чи однорідні) і неоднорідні (негомогенні чи гетерогенні). Симптом гомогенного затемнення відображається на місці ателектазу, ексудативного плевриту, часткової пневмонії в стадії інфільтрації. Симптом негомогенного затемнення виявляється при пухлинах легень, бронхопневмонії, абсцедуючій пневмонії, хронічній пневмонії.
Тіні можуть мати чіткі, нечіткі, рівні та нерівні контури. Чіткий і рівний контур характерний для доброякісної пухлини, метастазу злоякісної пухлини, ехінококової та повітряної кісти. Нечіткий і нерівний контур характерний для гострих запальних процесів або їх загострень різного походження (пневмонія, туберкульоз).
За формою обмежені патологічні тіні бувають круглі або овальні,
кільцеподібні, трикутні, лінійні та невизначеної форми.
Синдром круглої тіні. У разі внутрішньолегеневої локалізації - це запальний інфільтрат (куляста пневмонія), туберкульома, пухлина, метастаз, порожнина, наповнена рідиною, ехінокок тощо. Кругла тінь не легеневої локалізації найчастіше зумовлена патологією плеври, діафрагми, середостіння чи грудної стінки (ребер).
Трикутна тінь належить до обмежених затемнень й може бути при сегментарних ателектазах, пневмоніях, медіастинальних плевритах.

Лінійна поздовжня тінь шириною 1-2,5 мм, патоморфологічним субстратом якої є фіброзні тяжі, з’являється на місці запального процесу, ателектазу часточки, застійних явищ та ін.
Синдром
кільцеподібної
тіні у рентгенівському зображенні характеризується відмежованим просвітленням або замкнутим кільцем з неправильними стінками: це можуть бути повітряні кісти, бронхоектази, деструкція легеневої тканини внаслідок гнійного її розплавлення при гострих або хронічних процесах, периферичний рак із розпадом, осумкований пневмоторакс та ін.
Зміни форми і об’єму легень.
Збільшення об’єму легень буває в разі виникнення обструктивної дії чи бульозної емфіземи, компенсаторного пневматозу, гострих запальних процесів.
Зменшення легень відбувається при гіповентиляції, ателектазі та пневмосклерозі різного генезу.
Підсилення прозорості (просвітлення) легені за протяжністю може бути дифузним, двостороннім, одностороннім або локальним. Просвітлення обох легеневих полів виникає в разі збільшення об’єму легеневої тканини у хворих з емфіземою, бронхіальною астмою, хронічним бронхітом. Підвищення прозорості однієї легені, частки обумовлено порушенням їх вентиляції (клапанна закупорка бронху).
Локальне просвітлення виникає при повітряних кістах, порожнинах в легенях, які містять повітря (туберкульозна каверна, периферичний рак у фазі розпаду, кістозні бронхоектази, повітря в плевральній порожнині).
Зміни легеневого рисунка: підсилення, збіднення і деформація.
Підсилення: дифузне двобічне (тотальне, субтотальне) підсилення легеневого рисунка спостерігається в разі дисемінованого туберкульозу, пневмоконіозу, пневмосклерозу, гемосидерозу, підвищення кровонаповнення артерій, вен.
Однобічне (тотальне) підсилення легеневого рисунка є компенсаторним і виявляється при ексудативному плевриті, тотальному пневмотораксі, при агенезії та аплазії легені. Обмежене підсилення легеневого рисунка виявляється при інтерстиціальній пневмонії, при ураженні глибоких лімфатичних судин.
Збіднення: це зменшення кількості елементів рисунка на одиницю площі легеневого поля. Для визначення цього симптому слід зрівнювати симетричні
(рідше сусідні) ділянки легені. Двостороннє (тотальне, субтотальне) збіднення легеневого рисунка виявляється при вроджених вадах серця (триада, тетрада
Фалло, звуження легеневої артерії), емфіземі легені. Одностороннє (тотальне, обмежене) збіднення легеневого рисунка буває внаслідок гіпоплазії легеневої артерії, клапанного стенозу відповідного бронха.

Деформація легеневого рисунка
Зміна форми, калібру та спрямованості його елементів, нерівномірне розширення, нерівність й нечіткість контурів, відсутність поступового звуження легеневого рисунка до периферії, переривистість окремих судин. Деформація поєднується, як правило, з посиленням, а тому спостерігається при тих самих захворюваннях.
Зміни коренів легень.
Захворювання легень можуть супроводжуватись змінами з боку коренів легень, які найчастіше проявляються їх розширенням.
Розширення кореня легені може бути двостороннім, наприклад, за рахунок розширення його судин при вроджених і набутих вадах серця, а також при збільшенні лімфатичних вузлів. Одностороннє розширення кореня легені виявляється в разі гострих запальних процесів у легені, пухлинного ушкодження бронха та лімфатичних вузлів, туберкульозного бронхоаденіту.
Звуження кореня легені буває в разі зменшення припливу крові в легені (тетрада, тріада Фалло, аномалії легеневого стовбура та його гілок).
Зміна положення кореня легені та його деформація виявляються при хронічних запальних процесах з явищами цирозу, при пневмосклерозі, ателектазі, значних плевральних нашаруваннях, після часткової резекції легені.
Порушення вентиляції легень виникає внаслідок звуження просвіту бронху через патологічні зміни його стінки (пухлина, фіброз) або внаслідок закупорки бронха стороннім тілом, слизом, збільшеними лімфатичними вузлами (бронхостеноз).
Розрізняють три ступені бронхостенозу.
В разі першого ступеня (частковий прохідний бронхостеноз) звуження просвіту бронха обмежує надходження повітря в легеню, що призводить до гіповентиляції певної її ділянки. На рентгенограмі ділянка гіповентиляції легені визначається зниженням прозорості та підсиленням легеневого рисунка. Крім того, спостерігається зміщення рентгенівської тіні органів середостіння в бік патології у фазі форсованого вдиху (симптом Гольцкнехта-Якобсона), а під час кашлю та видиху - зміщення в здоровий (протилежний) бік.
При другому ступені (вентильний бронхостеноз) бронх звужений настільки, що під час вдиху повітря надходить в легеню, а у фазі видиху прохідність бронха повністю порушена. Таке звуження просвіту бронха призводить до виникнення емфіземи певної ділянки легені. На рентгенограмі зона ураження проявляється підвищенням прозорості та збідненням легеневого рисунка. Рентгенівська тінь органів середостіння зміщується під час видиху в протилежний патології бік.
В разі третього ступеня порушення бронхіальної прохідності (повний бронхостеноз) виникає обтураційний ателектаз відповідної ділянки легені. На

рентгенограмі виявляється характерна картина: певна ділянка спалої легені зменшена в об’ємі, рентгенівська тінь має гомогенну структуру. При тотальному
(субтотальному) ателектазі з’являється симптом зміщення органів середостіння в бік патології.
Рентгенологічна діагностика аномалій розвитку та травматичних
ушкоджень органів грудної порожнини
Аномалії розвитку.
Серед значної кількості вроджених порушень розвитку легень найчастіше спостерігаються аномалії трахеї та бронхіального дерева, зокрема бронхів, які пов’язані зі змінами судин і паренхіми легень.
Розрізняють такі аномалії відгалуження бронхів:
1. окремі;
2. спільне відгалуження (злиття) тих бронхів, які в нормі відходять окремо;
3. зміщення в каудальному напрямку (дислокація);
4. переміщення місць відходження бронхіальних гілок (транспозиція).
Клінічних проявів уроджених аномалій бронхів майже немає.
Залежно від локалізації вродженої патології розрізняють чотири
ступеня прояву аномалій легень, зумовлених недорозвитком бронхіального
дерева.
При І ступені аномалії не утворився первинний бронхіальний зачаток, що призвело до виникнення аплазії (агенезії) легені. Основною ознакою аплазії є повна відсутність легені, головного бронху та легеневої артерії з одного боку.
Діафрагма розташована високо й не диференціюється на тлі затемнення. Якщо на томограмі та бронхограмі виявляється культя сформованого або рудиментарного бронха, то це є аплазією легені II ступеня.
Гіпоплазія легені або її частки (III ступінь) виникає внаслідок недорозвитку бронхіального дерева на рівні часткових чи сегментарних бронхів, що призводить до аплазії частки, сегмента легені. На бронхограмах ця аномалія має вигляд коротких і значно деформованих бронхів, які нерідко закінчуються кістоподібним розширенням. Малі бронхи не контрастуються.
При четвертому ступені аномалії, що виникає внаслідок припинення утворення невеликих розгалужень бронхіального дерева, які лежать за межами субсегментарних бронхів VII-VIII порядку, розвивається полікістоз легені
(частки, сегмента). В рентгенівському зображенні полікістоз легені проявляється кількома варіантами: найчастіше це множинні округлі чи овальні порожнини
(кісти), розташовані за ходом розгалуження бронхів. Зовнішні та внутрішні контури порожнин чіткі та рівні, прилегла легенева тканина інтактна, але, як

правило, з ознаками незначного склерозування. Розміри кіст бувають різні, з віком вони можуть досягати 10-15 см; під час дихання кіста змінює свою форму.
На бронхограмах виявляються бронхи, розсунуті та згущені навколо кісти.
Контрастна речовина в порожнину кісти ніколи не потрапляє.
Трахеобронхомегалія - вада розвитку, що характеризується розширенням просвіту трахеї та бронхів внаслідок недорозвитку еластичної, м’язової та (або) хрящової тканини їх стінок. Рентгенівська картина цієї патології надто явна: на знімках виявляється розширення просвіту трахеї, діаметр якого перевищує звичайний у 1,5-2 рази.
Травматичні ушкодження
Ушкодження грудної клітки розрізняють закриті (тупі) та відкриті
(проникаючі). Рентгенологічні прояви: найчастіше трапляється пневмоторакс, ушкодження паренхіми легені, трахеї та бронхів.
Пневмоторакс - накопичення повітря в плевральній порожнині, що виникає внаслідок закритого чи відкритого ушкодження грудної клітки, яке супроводжується розривом легені та плеври. Повітря надходить в плевральну порожнину ззовні через рану або з ушкодженої легені в разі закритої травми грудної клітки. При цьому часто трапляється перелом ребер, гострі краї яких і є причиною ушкодження легені та плеври. Клінічно пневмоторакс проявляється болем у грудях, виразною задишкою, тахікардією, іноді шоковим станом.
Рентгенологічна картина його досить типова: на ушкодженому боці виявляється стиснута легеня, яка відмежована від плевральної порожнини вісцеральною плеврою. Прозорість стиснутої легені знижена, легеневий рисунок підсилений.
За межами стиснутої легені прозорість підвищена, легеневий рисунок відсутній.
Для визначення наявності в плевральній порожнині повітря з рідиною
(пневмогідроторакс) рентгенологічне дослідження виконують у вертикальному положенні хворого або в латеропозиції.
Ушкодження легень. До ушкоджень легень належить контузія, гематома,
інтерстиціальна та обструктивна емфізема, обтураційний ателектаз та ін.
Клінічні прояви з’являються переважно при тяжких ушкодженнях легень у вигляді задишки, іноді кровохаркання. Рентгенологічна картина при контузії на травмованій стороні проявляється малими (вогнищевими) плямистими тінями, схильними до злиття. Такі зміни зберігаються від кількох годин до 1-2 діб.
Травматична гематома легеневої паренхіми може проявлятися в рентгенологічному зображенні дифузним або округлим затемненням. Дифузні зміни мають нерівні, нечіткі контури, що нагадують запальні інфільтрати.
Затемнення округлої форми мають чіткі межі, які дуже нагадують доброякісну пухлину.