Тема: Плеврити
Плеврит — запалення плевральних листків з утворенням на їхній поверхні фібрину (сухий, фібринозний плеврит) або накопиченням у плевральній порожнині ексудату різного характеру (ексудативний плеврит).
Етіологія:
Розрізняють інфекційні та неінфекційні (асептичні) плеврити.
Інфекційні плеврити спричиняються такими збудниками:
бактеріальною інфекцією (пневмококами, стрептококами, грампозитивними бактеріями тощо);
мікобактеріями туберкульозу;
вірусами, рикетсіями, мікоплазмами;
грибами (кандидомікоз, бластомікоз);
збудниками сифілісу, бруцельозу, черевного та висипного тифу, туляремії.
Неінфекційні причини плевритів:
пухлини;
системні захворювання сполучної тканини та системні васкуліти;
травми та оперативні втручання;
ТЕЛА, інфаркт легень;
панкреатоферментний плеврит, лейкемії, геморагічні діатези, постінфарктний синдром Дресслера, періодична хвороба.
Патогенез:
1) безпосереднє ураження плеври збудником захворювання, що спричиняє запалення плевральних листків,
2) підвищення проникності кровоносних і лімфатичних судин під впливом токсичних продуктів (ендотоксини, пухлинний процес) або протеолітичних ферментів при гострому панкреатиті,
3) розвиток порушення циркуляції лімфи в результаті блокади шляхів її відтоку,
4) виникнення місцевих і загальних алергічних реакцій,
5) зміни загальної реактивності організму та імунологічні порушення.
Класифікація:
За характером патологічного процесу:
сухий плеврит,
ексудативний плеврит.
За характером випоту:
серозний,
серозно-фіброзний,
гнійний,
геморагічний,
еозинофільний,
холестериновий,
хільозний,
змішаний.
За перебігом:
гострий,
підгострий,
хронічний.
За локалізацією плевриту:
дифузний,
осумкований (обмежений): верхівковий (апікальний), пристінковий (паракостальний), костодіафрагмальний, діафрагмальний (базальний), парамедіастинальний, міжчастковий (інтерлобарний).
Клініка:
Гострий сухий плеврит характеризується виникненням болю в грудній клітці, який посилюється при диханні та кашлі на тлі основного захворювання. При діафрагмальному плевриті біль іррадіює у верхню половину живота або по ходу діафрагмального нерва (у ділянку шиї). Температура тіла субфебрильна, спостерігається болісність при пальпації трапецієвидного і великого грудного м’яза (симптом Штернберга і Потенджера). Аускультативно — шум тертя плеври; дихальна рухливість легень обмежена.
Ексудативний плеврит: симптоматика ексудативного плевриту включає тріаду основних симптомів: біль, непродуктивний кашель, та задишка. Інтенсивність болю може бути різною-від помірної важкості на боці ураження до інтенсивного болю, що різко обмежує дихальні рухи. Біль посилюється при кашлі та глибокому диханні. По мірі збільшення ексудату больові відчуття зменшуються. Кашель сухий, надсадний, має рефлекторне походження. Задишка при ексудативному плевриті залежить від кількості ексудату і обумовлена гіповентиляціею частини легені і частковим виключенням її з акту дихання. Характерним для пацієнтів є пітливість та підвищення температури тіла.
При об’єктивному обстеженні хворих з ексудативним плевритом звертає на себе увагу вимушене положення-хворі лежать на боці ураження, що запобігає або обмежує зміщення середостіння в протилежний бік і полегшує дихання. Грудна клітка асиметрична-з боку ураження збільшена в об’ємі і відстає в акті дихання. На стороні ураження відмічається розширення або й вибухання міжреберних проміжків. Через утруднення венозного відтоку з шийних вен, пов’язаного з підвищенням внутріпіньогрудного тиску, вони
набухають, розвивається ціаноз і помірний набряк обличчя.
Пальпаторно визначається різке ослаблення голосового тремтіння, а при перкусії-вкорочений чи тупий перкуторний звук. При лівосторонньому ексудативному плевриті зникає простір Траубе, а права межа серця може зміщуватись до середньоключичної лінії. При правосторонньому зміщується ліва межа серця вліво аж до середньої аксилярної лінії за рахунок зміщення середостіння. Характерними перкуторними ознаками є формування притупленого звуку на протилежному від ураження боці (трикутник Рауфуса) та ясного легеневого звуку на боці ураження (трикутник Гарлянда), участь в утворенні яких бере лінія Соколова-Еліса-Дамуазо та хребет.
Аускультативно при ексудативному плевриті визначається
відсутність дихальних шумів над зоною ексудату, або значне їх
послаблення. Над верхньою частиною ексудату може вислуховуватись
плевральне тертя.
Діагностика:
Лабораторні методи:
1) ЗАК: нейтрофільний лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, збільшення рівня ШОЕ,
2) біохімічний аналіз крові: підвищення рівня ЛДГ, білка, тригліцеридів, холестерину, амілази,
3) мікроскопічне дослідження мокротиння.
Інструментальні методи:
1) рентгенографія органів грудної клітку у задньо-передній проекції: до рентгенологічних ознак плеврального випоту належать: наявність рівня рідини, рівень якої змінюється залежно від положення хворого і кількості випоту; зникнення чіткої межі купола діафрагми на боці ураження, потовщення міждолевої щілини; згладжування реберно-діафрагмального синусу, виявлення додаткових тіней, вогнищ в легенях і середостінні,
2) ультразвукове дослідження: виявляє розділену перегородкою плевральну рідину, ідентифікує ексудативні випоти, коли плевральна рідина є сегментованою (розділеною перегородками) чи ехогенною,
3) комп’ютерна томографія грудної клітки виконують з контрастуванням і перед дренуванням плевральної порожни: дозволяє визначити плевральний випіт будь-якої локалізації, диференціювати емпієму плеври з бронхоплевральною фістулою від абсцесу легень,
4) позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ): використовується для діагностики злоякісних новоутворень, може використовуватися для контролю відповіді на хіміотерапію у пацієнтів з мезотеліомою,
5) пункційна біопсія плеври: дозволяє встановити діагноз у сумнівних випадках, використовується для виключення або підтвердження туберкульозного або злоякісного походження плеврального випоту,
6) бронхоскопія: проводиться у випадку наявності кровохаркання або клінічних або рентгенографічних ознак, що свідчать про бронхіальну обструкцію,
7) торакоскопыя: метод вибору діагностики у пацієнтів з ексудативним плевритом, коли аспірація плевральної рідини не допомогла в постановці остаточного діагнозу або при підозрі малігнізації.
Лікування ексудативного плевриту:
1) виконується діагностична та лікувальна плевральна пункція з евакуацією не більше 1,5 л рідини (без її видалення ексудативний плеврит може перейти в емпієму),
2) диференційоване лікування ексудативного плевриту залежно від етіологічного чинника після видалення рідини із введенням у плевральну порожнину ліків:
при пневмококовому і стрептококовому плевриті препаратами вибору є бензилпеніцилін, при пеніцилінрезистентній формі-цефалоспорини або карбапенеми чи ванкоміцин; при стафілококовому плевриті-пеніциліни широкого спектра дії (ампіцилін, амоксицилін), цефалоспорини ІІІ–ІV покоління; при легіонельозному, мікоплазмовому і хламідійному плевриті препаратами вибору є макроліди; при фібринозному-НПЗП (диклофенак натрію, німесулід, целекоксиб) та десенсибілізуючі засоби (лоратадин, хлоропірамін);
при раковому плевриті у разі внутрішньогруднинного походження пухлини призначають внутрішньоплеврально цитостатики (циклофосфамід по 400–600 мг протягом 2–3 днів під контролем загального аналізу крові); у разі позагруднинного походження пухлини призначається санація лімфатичного апарату середостіння цитостатиками ендолімфатично або лімфотропно;
при алергічному плевриті застосовують преднізолон (30–60 мг) або дексаметазон (4–8 мг), лоратадин (10–20 мг);
у разі панкреатогенних випотів застосовують апротинін, амінокапронову кислоту;
при випоті у хворих на ТЕЛА застосовують гідрокортизон (25–50 мг) або преднізолон (30–60 мг) та антибіотики.
4) дезінтоксикаційна терапія: вводять в/в крапельно електроліти у комбінації з іншими препаратами, розчин Рінгера, 5% розчин глюкози,
5) для корекції білкового обміну вводять 150 мл 10% розчину альбуміну 1 раз на 2–3 дні (3–4 рази); 200–400 мл нативної свіжозамороженої плазми 1 раз на 2–3 дні (3–4 рази) або 1 мл 5% розчину нандролону в/м 1 раз на 2 тиж, 2–3 ін’єкції,
6) для зменшення випоту в плевральній порожнині застосовують діуретики (фуросемід, торасемід, гідрохлоротіазид),
7) з фізіотерапевтичних методів на ранній стадії фібринозного плевриту рекомендуються напівспиртові зігріваючі компреси та електрофорез із хлоридом кальцію. При ексудативному плевриті фізіотерапевтичні методи застосовуються у фазі завершення з метою швидкого розсмоктування ексудату і зменшення плевральних зрощень за допомогою електрофорезу лідазою. Рекомендується електрофорез із гепарином, дециметрові хвилі, парафінотерапія. Після стихання гострих явищ показаний масаж грудної клітки,
8) хірургічне лікування показане при формуванні масивного ексудату, осумкуванні серозних або гнійних ексудатів, туберкульозі легень. Оптимальним терміном доопераційного лікування слід вважати 5–6 міс залежно від початку етіотропної терапії.