Гнійно-запальні захворювання черевної порожнини у дітей. Гострий апендицит, гострий холецистит, гострий

ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЧЕРЕВНОЇ
ПОРОЖНИНИ У ДІТЕЙ.
(ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ, ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ГОСТРИЙ
ПАНКРЕАТИТ, ПЕРИТОНІТ НОВОНАРОДЖЕНИХ).
План:
1. Хірургічна анатомія черевної порожнини у дітей.
2. Гострий апендицит:
2.1. Клініко-морфологічна класифікація.
2.2. Симптоми гострого апендициту.
2.3. Фізикальне обстеження.
2.4. Лабораторне обстеження.
2.5. Апендицит у грудних і новонароджених дітей.
2.6. Диференційний діагноз гострого апендициту.
2.7. Ускладнення апендициту.
2.8. Лікування гострого апендициту (Лапароскопічна та
«відкрита» апендектомія).
2.9. Ускладнення апендектомії.
3. Перитоніт:
3.1. Класифікація перитоніту.
3.2. Перитоніт новонароджених.
3.3. Лікування перитоніту.
3.4. Післяопераційне лікування.
4. Криптогенний пельвіоперитоніт у дівчаток
5. Гострий холецистит
6. Гострий панкреатит

Протоколи лікування дітей зі спеціальності «Дитяча хірургія».
Додаток до наказу МОЗ №88-АДМ від 30-03-2004 1. Хірургічна анатомія черевної порожнини у дітей
Шкіра живота у дітей раннього віку ніжна еластична, пружна.
Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в основному на першому році життя. Поверхнева фасція має лише один листок і до семи років не виражена.
М’язові шари нечітко розділені між собою, м’язи без різкої межі продовжуються в апоневроз. Передочеревинна клітковина найчастіше відсутня. Тонкість і ніжність покривних тканин, рихлість підшкірної основи зумовлюють розповсюдження гнійного процесу контактним шляхом.
Зокрема, при перитоніті у новонароджених виникають запальні зміни передньої черевної стінки.
Кінцевий відділ клубової кишки досить рухомий і його будова анатомічно мало відрізняється від інших відділів тонкого кишечника. Форма і положення сліпої кишки визначаються ступенем
її розвитку.
У новонароджених сліпа кишка мобільна, її положення залежить від наповнення газами або каловими масами. Півмісяцеві складки розвинені слабко.
Червоподібний відросток відходить від задньо-внутрішньої поверхні сліпої кишки у місці сходження thenia нижче впадіння термінального відділу тонкої кишки. Форма чевоподібного відростка змінюється з віком. У новонароджених він має форму конуса без чіткої межі із сліпою кишкою.
Апендикулярний клапан нерідко відсутній, є лише круглий отвір, що веде у червоподібний відросток, тому у новонароджених рідка їжа легко потрапляє в просвіт апендикса і також легко повертається в сліпу кишку.
Кровопостачання відростка забезпечує a. appendicularis (гілка a. ileocolica). Венозний відтік здійснюється в однойменну вену, яка впадає у

верхню брижову вену системи ворітної вени. Лімфовідтік здійснюється у лімфатичні вузли за ходом a. ileocolica. Лімфатичні фолікули відростка з’являються у віці понад 1 місяць, їх кількість поступово зростає до трьох років. Мезентеріальні лімфатичні вузли у новонароджених недостатньо розвинені, тому при запальних процесах у черевній порожнині не спостерігають їх реакцію, недосконала бар’єрна функція зумовлює швидку резорбцію токсичних продуктів.

Нервові сплетення мають ембріональний характер, їх диференціювання завершується аж до 14 років. Із низьким диференціюванням нейронів пов’язують особливу тяжкість перебігу гострого апендициту у дітей перших років життя.
У дітей відмежування запального процесу у черевній порожнині відбувається рідко, більш характерним для них є швидкий розвиток та прогресування системної запальної реакції, у чому неабияку роль відводять особливостям будови великого сальника та очеревини.

Протягом перших років життя великий сальник тонкий, бідний жировою клітковиною, короткий, лише до 7-ми річного віку він опускається до рівня здухвинної ділянки. Ці особливості будови обмежують участь сальника в адгезивному процесі в черевній порожнині, у випадку перитоніту цю функцію виконує тонка кишка, що посилює явища злукового динамічного
ілеуса. Очеревина маленької дитини має низьку опірність, високу всмоктувальну здатність та низькі пластичні властивості. Крім того, площа її
є відносно більшою, ніж у дорослих, тому продукти запалення швидко проникають у системний кровотік.
2. Гострий апендицит

Гострий апендицит
є аутоінфекційним захворюванням, що викликається полімікробною флорою. Численні спроби виявити специфічний збудник залишаються безрезультатними.
Якщо раніше основним мікроорганізмом, що висівали із випоту черевної порожнини, була кишечна паличка, то із розвитком анаеробних методів дослідження на перший план вийшла неклостридіальна анаеробна мікрофлора в монокультурі або асоціаціях, найчастіше Bacteroides fragilis – грамнегативний облігатний анаероб.
2.1. Клініко-морфологічна класифікація.
Простий (катаральний) апендицит. На даній стадії виникають локальні зміни. Відросток гіперемований, злегка набряклий, визначається ін’єкція

поверхневих судин.
Флегмонозний апендицит. Відросторк збільшений в об’ємі, виражений набряк його стінки та брижі, на поверхні петехії, застійні судини, фібринозно- гнійні нашарування. В черевній порожнині є випіт, прозорий або злегка мутний.
Гангренозний апендицит. Прогресують запальні та деструктивні зміни стінки апендикса, з’являються брудно-зелені або темно-червоні ділянки змертвіння. Ще до розриву відростка виникає багато мікроперфорацій, що сприяє проникненню в черевну порожнину великої кількості патогенних мікроорганізмів. Кількість випоту в черевній порожнині збільшується, він набуває непрємного запаху.

2.2. Симптоми гострого апендициту.
Провідним симптомом апендициту є абдомінальний біль. Зазвичай больові відчуття спочатку виникають в епігастральній або навколопупковій ділянці. Це вісцеральний біль, який пов’язаний із гострою обструкцією відростка та перерозтягненням його просвіту. Біль починається поступово і утримується постійно, переміщуючись згодом у праву здухвинну ділянку.
Переміщення болю – симптом Волковича-Кохера – є важливою діагностичною ознакою, виникнення якої можна пояснити накопиченням запального ексудату навколо відростка, який подразнює очеревину і спричинює появу соматичного болю. Неперервність болю є причиною порушення сну, що характерно для дітей молодшого віку. Іншою непрямою ознакою абдомінального болю є зміна поведінки дитини: вона стає малоконтактною, вередливою, неспокійною.
Анорексія (втрата апетиту), нудота та блювання – це найчастіше

поєднання симптомів при гострому апендициті. Зазвичай одна або більше із перерахованих ознак з’являються незабаром після появи болю у животі. Якщо блювання передує болю, то більш вірогідним є діагноз гастроентериту, а не гострого апендициту. На початку захворювання блювота є рефлекторною, а в подальшому може свідчити про інтоксикацію.
Різні варіанти клінічної картини гострого апендициту можуть виникати при поєднанні його з іншими захворюваннями, а також у випадку атипової локалізації відростка. При ретроцекальному його розміщенні біль локалізується у правій поперековій ділянці. Якщо запалений відросток прилягає до сечоводу, то біль може іррадіювати у пахвинну ділянку або в яєчко. Тазова локалізація апендикса, при якій його верхівка прилягає до сечового міхура, спричинює частий болісний сечопуск, а також може супроводжуватися діареєю.
За умови незавершеної ротації кишечника відросток може розміщуватися у правому верхньому квадранті живота, симулюючи клінічну картину гострого холециститу.
2.3. Фізикальне обстеження.
Дитина з гострим апендицитом ходить повільно, сутулиться і нахиляється вперед, захищаючи праву здухвинну ділянку. Лежить дитина на правому боці із приведеними до живота ногами, у положенні на спині злегка згинає праве стегно. Вираз обличчя говорить про стан дискомфорту і страху.
Зазвичай діти намагаються ухилитися від огляду і пальпації живота. Перед обстеженням дитину слід вкласти якомога зручніше, руки її повинні бути складені на грудях, а під коліна бажано підкласти валик. Якщо дитину попросити показати одним пальцем, де болить, вона зазвичай безпомилково вказує на місце найбільшої болючості, проте пальпацію слід починати з лівої здухвинної ділянки. Важливо, щоб руки лікаря були теплими і м’якими.
Кардинальний симптом апендициту – локальний біль при пальпації –

відповідає локалізації верхівки відростка. Найчастіше це точка Мак-Бурнея, яка розміщена на межі зовнішньої і середньої третини лінії, що з’єднує пупок з передньою верхньою остю здухвиннної кістки. При атиповому розміщенні відростка локалізація болю є іншою. За відсутності локального болю діагноз апендициту сумнівний.
В зоні болючості визначається також захисне напруження м’язів передньої черевної стінки і шкірна гіперестезія. Активне напруження м’язів передньої черевної стінки виникає в результаті негативного ставлення дитини до обстеження (неспокій, плач, опір при огляді) або свідомого локального захисту правої здухвинної ділянки через болісну пальпацію живота.
Об’єктивною ознакою, що вказує на запальний процес у правій клубовій ділянці, є пасивне м’язове напруження. Диференціювати активне і пасивне напруження, а також виявити симптоми подразнення очеревини у дітей перших років життя найкраще у стані природного або медикаментозного сну.
Обстеження під час медикаментозного сну дає можливість отримати достовірні дані щодо частоти пульсу, дихання, полегшує аускультацію.
Різке посилення болю при раптовому швидкому „відриві” руки від живота (симптом Щоткіна-Блюмберга) свідчить про втягнення у запальний процес очеревини і звичайно супроводжується іншими ознаками запалення.
Однак цей прийом може завдати дитині дуже сильного болю, тому більш доцільним є проведення обережної перкусії, що має не менше діагностичне значення, але є менш болісним для дитини.
Ригідність m. iliopsoas є ознакою запалення очеревини, яка покриває задню черевну стінку і зазвичай з’являється при ретроцекальному розміщенні червоподібного відростка або формуванні абсцесу. Перерозгинання правого стегна посилює біль у животі.
При підозрі на гострий апендицит необхідним є ректальне обстеження, до якого діти завжди ставляться негативно, тому його слід проводити в

Тривалість захворювання з прогресуванням симптомів понад 36 год зазвичай свідчить про розвиток деструктивних форм апендициту. У цей період визначають повторне блювання чи діарею, здуття живота, ослаблення перистальтики, розлиту болючість передньої черевної стінки при пальпації, у правій здухвинній ділянці – м’язовий дефанс, локальний біль і посилення його при „відриві” руки від живота, біль у правій здухвинній ділянці при натисненні на ліву здухвинну ділянку (симптом Роузінга). Температура тіла висока, з’являються ознаки зневоднення, у периферичній крові лейкоцитоз.
Існує небезпека перфорації відростка, частота якої у дітей віком до 6 років перевищує 50%, що, можливо, пов’язане із порівняно невеликою товщиною його стінки.
2.4. Лабораторне обстеження.
У загальному аналізі крові зазвичай виявляють помірний лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом вліво. Проте у початкових стадіях захворювання кількість лейкоцитів може бути в межах норми, іноді виявляється незначна лейкопенія.
Загальний аналіз сечі: піурія свідчить про інфекцію сечових шляхів, яка

може симулювати клініку гострого апендициту. Проте зміни в сечі можуть виникати у випадку, коли запалений відросток прилягає до сечового міхура або сечоводу. У хлопчиків діагностичне значення має виявлення 10 – 15 лейкоцитів у полі зору, у дівчаток – 20 – 30. У дівчаток потрібно брати середню порцію сечі або проводити забір катетером, що виключає її вагінальне забруднення.
Із променевих методів обстеження особливе місце займає ультразвукове дослідження, при якому можна виявити змінений відросток різної локалізації, включаючи його ретроцекальне розміщення.
Рис. УЗД: гострий апендицит-апендикс (між хрестиками) запально- змінений, діаметром більше 1 см, з фекалітом всередині, огорнутий сальником (↑)
2.5. Апендицит у грудних і новонароджених дітей.

Менше 2 % випадків апендициту у дітей виникає в грудному віці, і ще рідше це захворювання зустрічається у новонароджених. Існує ряд чинників, які зумовлюють пізню діагностику апендициту у маленьких пацієнтів і високу частоту перфорації відростка. До них належать: труднощі в огляді дітей раннього віку, недостатня реактивність імунітету, особливості будови великого сальника та очеревини, що не дає можливості локалізації запального процесу.
Клінічна картина у початкових стадіях захворювання у новонароджених та дітей грудного віку багато в чому подібна. Дитина стає неспокійною, відмовляється від грудей, підвищується температура до фебрильних цифр. З’являється блювання, яке швидко прогресує, блювотні маси містять домішки жовчі. Живіт здутий, напруження м’язів передньої черевної стінки виражене у всіх відділах. В подальшому визначається гіперемія і набряк черевної стінки, наростають явища інтоксикації і зневоднення, сухість язика, загострені риси обличчя, западіння великого тім’ячка. Дані аускультації бувають різноманітними – кишкові шуми можуть бути нормальної інтенсивності, іноді ослаблені або не вислуховуються.
Ректальне дослідження в окремих випадках дозволяє виявити локальний біль
і інфільтрат.
2.6. Диференційний діагноз гострого апендициту.
Основним клінічним симптомом, який дозволяє запідозрити апендицит у дітей, є зміна поведінки, порушення сну дитини, що свідчить про абдомінальний біль.
Проте сукупність названих симптомів може спостерігатися у різних поєднаннях при багатьох соматичних захворюваннях.
При інфекційних захворювання біль у животі найчастіше пов’язаний із спазмом кишечника або його парезом, збільшенням печінки і селезінки, мезентеріальних лімфовузлів, набряком стінки жовчного міхура або його запаленням. Болюча гіперестезія шкіри живота на стороні ураження виникає

на місці майбутньої герпетичної висипки. Іноді відмічається біль у прямих м’язах живота (ценкеровський некроз) при тифах. Біль в епігастральній ділянці характерний для харчових токсикоінфекцій, сальмонельозу і окремих форм гострої дизентерії, що перебігає за типом харчової токсикоінфекції; для початкової форми вірусного гепатиту, лептоспірозу (абдомінальна форма).
Слід відмітити, що біль у животі характерний і для екзотичних геморагічних гарячок: кримської, жовтої гарячки, хвороби Марбурга, гарячки
Ебола, Ласса і інших вірусних захворювань, що перебігають із вираженим геморагічним синдромом.
Біль у правій клубовій ділянці спостерігається при черевному тифі, аденовірусній інфекції, кишковому єрсініозі, амебіазі. Тупий ниючий біль в животі, зумовлений ураженням лімфатичних брижових лімфовузлів, відмічають при туберкульозному мезаденіті та хронічній абдомінальній формі єрсініозу. Туберкульозне ураження локалізується найчастіше в
ілеоцекальній ділянці. При несприятливому перебігу процес може поширюватися на серозні оболонки і стінку кишки, імітуючи клінічну картину перитоніту із в’ялим перебігом.
Парез кишок, який є типовим для ботулізму, як правило, супроводжується розлитим болем у всьому животі і поєднується із сухістю в роті, очними симптомами (птоз, диплопія, анізокорія).
Біль над лобком виражений при важких формах висипного тифу
(нижній симптом Говорова, зумовлений парезом стінки сечового міхура і його переповненням). Ураження сонячного сплетення при висипному тифі супроводжується болем в епігастральній ділянці (верхній симптом Говорова).
Сильний біль, зумовлений збільшенням мезентеріальних лімфатичних вузлів, відмічається при абдомінальній формі дизентерії. Це може бути причиною діагностичних помилок аж до виконання лапаротомії.
Біль в животі, що поєднується із болем і гіперемією ротоглотки,

проносом, блюванням, характерний для ротавірусної інфекції.
Біль в епігастральній ділянці, що супроводжується нудотою, блюванням, проносом може виникати у хворих на вірусний паротит. Ці симптоми зумовлені серозним панкреатитом.
Нерідко хворим вірусним гепатитом А в продромальному періоді, який триває 5 – 7 днів, помилково виставляють діагноз гострого апендициту. Проте для вірусного гепатиту А характерні не лише диспепсичні прояви у вигляді стійкої нудоти, блювання їжею, анорексії, а також гарячка, прогресуюча слабкість, шкірне свербіння, потемніння сечі та знебарвлення калу. При огляді дитини до появи жовтяниці можна помітити субіктеричність вуздечки язика, м’якого піднебіння, збільшення і чутливість при пальпації печінки і селезінки. В крові – лейкопенія з відносним лімфоцитом, сповільнення ШОЕ.
Крупозна пневмонія, при якій нерідко виражене напруження м’язів черевної стінки на стороні ураження, може стати причиною діагностичної помилки гострого апендициту.
Гострий апендицит може перебігати під маскою харчової токсикоінфекції. Блювання при апендициті звичайно виникає 1 – 2 рази, зазвичай його появі передує біль у животі, частіше затримка стільця.
Поступово наростають симптоми подразнення очеревини, дефанс м’язів у правій здухвинній ділянці.
Особливе місце у роботі хірурга займає таке ускладнення тифопаратифозних захворювань як перфорація тонкої кишки, яка виникає на третьому тижні захворювання. При цьому біль у животі не виражений, оскільки маскується гарячкою і тяжкою інтоксикацією. Іноді єдиним симптомом перфорації є раптове напруження м’язів передньої черевної стінки, частіше у правій здухвинній ділянці. Такі симптоми як зменшення печінкової тупості, блювання, гикавка, коливання температури тіла, акроціаноз, збільшення числа нейтрофільних лейкоцитів на фоні лейкопенії з

відносним лімфоцитозом з’являються лише в термінальній фазі перитоніту, коли прогноз захворювання є несприятливим.
Інвагінація є однією із найчастіших причин бюлю в животі у дітей першого року життя. Гострий початок, типовий переймистий біль у животі у поєднанні
із пальпацією пухлиноподібного утвору, кров’янистими виділеннями із прямої кишки та даними рентгенологічного дослідження дозволяють поставити діагноз інвагінації.
Дивертикуліт без кровотечі маніфестує тими ж клінічними симптомами, що і апендицит. Діагностується звичайно інтраопераційно: дивертикул Меккеля виявляють на протязі 60 см термінального відрізку здухвинної кишки, іноді – на відстані до 1 м.
Дизуричні прояви та піурія є ознаками інфекції сечовидільної системи, проте можуть зустрічатися і при апендициті. При нирковій патології біль локалізується у поперековій ділянці, а гіпертермія і лейкоцитоз значно виражені при мінімальних симптомах з боку живота. Причиною подібної клінічної картини може бути обструктивна уропатія.
2.7. Ускладнення апендициту.
Найчастішими ускладненнями гострого апендициту є розлитий перитоніт і апендикулярний інфільтрат.
Утворення