Ім'я файлу: Гострі травми головного і спинного мозку.docx
Розширення: docx
Розмір: 32кб.
Дата: 26.04.2022
скачати
Розширення: docx
Розмір: 32кб.
Дата: 26.04.2022
скачати
Гострі травми головного і спинного мозку
Травми головного і спинного мозку досить часто трапляються в умовах мирного часу (побутові, дорожньо-транспортні, виробничі), а в період військових дій вони бувають масового характеру.
ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА
Основною причиною отримання важких чеорепно мозкових травм є автомобільні аварії – до 60% випадків, випадкові / умисні побутові травми – до 30% і виробничі травми – близько 10%.
З огляду на велику кількість типів і різновидів ЧМТ, медики використовують спеціальну класифікацію, що враховує цілий комплекс параметрів:
За типом отриманої травми: закриті (без видимих порушень структури шкірних покривів), відкриті (з видимими порушеннями шкірних покривів в області голови);
За рівнем тяжкості отриманої травми:
Важка – супроводжується гострим здавленням та забоєм головного мозку;
Середня – істотне, але не критичне пошкодження (забій) головного мозку;
Легка – характеризується легким ударом і струсом головного мозку.
Застосування засобів фізичної реабілітації спрямовано на виконання таких завдань:
1) розвиток сили паретичних м’язів;
2) корекція тонусу та спастичності м’язів;
3) тренування рівноваги та координації;
4) навчання навиків переміщення й самообслуговування.
Существует целый ряд упражнений при черепно-мозговых травмах, направленных на восстановление функций головного мозга и всего организма в целом.
В начальном периоде — (первые сутки) — черепно-мозговой травмы лечебная гимнастика не используется.
В раннем периоде (I) — (2 – 5-е сутки)
Применяют специальные дыхательные упражнения, общее и локальное лечение положением. При всех видах повреждения головного мозга исключаются упражнения для головы, т. к. они могут вызвать тошноту, рвоту, головокружение и т. д. Большое внимание уделяется дыхательным упражнениям (преимущественно статистического типа) и упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей. В комплексы упражнений вначале включаются 5 – 10 упражнений с минимальным числом повторений (дыхательные по 2 – 3 раза, остальные по 2 – 4 раза). Темп их выполнения медленный. В первые дни после травмы занятия проводятся 1 раз в день, а по мере улучшения общего состояния больного может быть доведен до 15 – 20 мин.
В промежуточном периоде (II) — (5 – 30-е сутки) —
стойкие поражения мозговых функций приобретает специфические для данной локализации травмы черты. В двигательной сфере — это гемипарезы или гемиплегии (в некоторых случаях тетрапарезы), нарушения координации движений, парезы черепных нервов, в психической — астенический синдром, нарушение памяти, другие расстройства высших корковых функций.
В этом периоде расширяют программу дыхательных упражнений, продолжают лечение положением, проводят общеукрепляющую и специальную лечебную гимнастику. Дыхательные упражнения носят динамический характер. Расширение программы лечебного дыхания заключается в том, что больной активно принимает необходимые исходные положения и выполняет дыхательные упражнения, обучается диафрагмальному, грудному и смешанному типу дыхания. Также проводят упражнения для головы и туловища (опускание, поднимание, повороты, круговые движения) в исходных положениях лёжа и сидя, в минимальной дозировке (1 – 2 раза). По мере адаптации число повторений увеличивается. После освоения больным совместных движений головой и туловищем назначают изолированные движения одной головой. Они выполняются между общеразвивающими и дыхательными упражнениями, в медленном темпе, по 1 – 2 раза каждое, с паузами между ними. При появлении неприятных ощущений паузы увеличивают. Большое внимание уделяют разнообразным по характеру упражнениям в равновесии и на координацию движений, постепенно увеличивая их число и сложность. В основную часть занятий включаются упражнения на внимание, точность, тренировку памяти, ловкость и упражнения в ходьбе (после травматического повреждения головного мозга нередко бывает нарушение походки). При порезах и параличах больные выполняют упражнения с помощью здоровой руки, аппаратов и приспособлений. При спастических параличах пострадавшего обучают самостоятельному расслаблению мышц. Занятия во II периоде производятся 3 – 4 раза в день, продолжительность их 30 – 50 мин.
При отсутствии или незначительном появлении двигательных нарушений, а также при астеническом синдроме в этом периоде можно проводить общеукрепляющий массаж и гимнастические упражнения общеукрепляющего типа, которые дозируют в зависимости от неврологического и соматического состояния больного. Однако наличие сколько-нибудь значительных двигательных расстройств в сочетании с нарушениями функции равновесия требует применения методов специальной лечебной гимнастики. Вначале они имеют полупассивный характер, т. е. выполняются со значительной помощью инструктора, а затем становятся более активными.
В позднем восстановительном периоде (III) — (4 – 5-я неделя после тяжёлой травмы)
При полном восстановлении здоровья решается задача тренировки всех опорно-двигательных навыков. Продолжают проводить дыхательные упражнения, лечение положением и некоторые пассивные движения. Упражнения выполняются в разных исходных положениях, в разном темпе, дыхание 1:3 и свободное. Однако все эти методы лишь дополняют активные движения. В занятия включаются упражнения на координацию, с предметами, в положении вниз головой — в висе, на кольцах, гимнастической стенке, подвижные игры. Прыжки, подскоки и бег разрешаются врачом в каждом случае индивидуально. В III периоде назначается трудотерапия.
Настойчивое и непрерывное занятие с использованием различных средств лечебной физической культуры даёт положительный эффект даже при самых тяжёлых формах черепно-мозговой травмы и способствует возвращению пострадавших к активной социальной жизни.
Массаж головы
В комплекс лечебной физической культуры при лечении черепно-мозговых травм наряду с упражнениями на определённых периодах входит и массаж головы.
Приступая к массажу волосистой части головы, следует помнить, что кожа в этой области имеет значительную толщину, свободно смещается, а на лбу легко собирается в складки. Она имеет много сальных и потовых желез, подкожная клетчатка — сосудов и нервов. Лимфатические сосуды идут от темени вниз назад.
Техника массажа
При массаже головы поверх волос массажные движения совершают по направлению роста волос. Массировать против естественного наклона волос нельзя, так как это ведёт к нарушению функции протоков желез и травмирует волосяные корни. Массажист при массаже головы находится сзади пациента. Применяют обхватывающие поверхностное и глубокое поглаживание, параллельно двумя руками или последовательно, в направлении от лба к затылку, от темени к заушным областям.
Граблеобразное поглаживание, продольное растирание производят мелкими движениями от макушки к границе волосистой части, циркулярно. Круговые растирания — подушечками пальцев делают мелкие круговые движения.
Поглаживание чередуют с приёмами растирания, разминания, вибрации. Выполняют 3 – 5 раз в течение 3 – 10 минут.
………………………………………….
Спинной мозг
Среди повреждений спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавливание вещества мозга, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или полным перерывом спинного мозга, гематомиелию, эпидуральное или субдуральное кровоизлияние, травму корешков. Нередко наблюдается сочетание этих форм.
При травмах спинного мозга повреждающий фактор, резко, с большой силой воздействуя на позвоночник и связанные с ним морфологические образования (межпозвоночные диски, связки, содержание позвоночного канала), вызывает их структурное повреждение: разрывы, ранения внедрившимися осколками костей, размозжение, компрессию вещества мозга сместившимися фрагментами позвонка или диском. Однако повреждение возникает не только в месте приложения силы, но и на расстоянии вследствие нарушений деятельности сосудистого коллектора (стазы, тромбозы, расстройства микроциркуляции), захватывая довольно большие участки от зоны повреждения. Перифокально от зоны повреждения располагаются более или менее обширные области структур, морфологически сохраненные, но находящиеся в состоянии застойной депрессии в связи с массивной раневой импульсацией. Поскольку спинной мозг можно рассматривать как "кабельную систему связи периферии с центром", то в тканях и органах, связанных с поврежденным органом по принципу метамерности, отмечаются функциональные расстройства и выпадения.
Механизмы реабилитационного действия физических упражнений и особенности методики их применения
Физические упражнения являются наиболее физиологичными и адекватным методом восстановления утраченных двигательных функций и уже многие годы находят свое применение как основной фактор в комплексе реабилитационных мероприятий у больных со спинномозговой травмой. При ТБСМ главная трудность заключается в передаче возбуждения от проксимального участка спинного мозга через зону травмы к двигательному отделу. При частичных повреждениях вещества мозга, когда некоторые проводящие пути сохранены, происходит включение дополнительных интернейронов с образование новых рефлекторных связей взамен утраченных, обеспечивающих поддержание функций на прежнем уровне или уровне, дающем возможность при длительной тренировке восстановить функцию. При полном разрыве спинного мозга импульсация от центра к периферии может осуществляется по экстрамедуллярным путям.
Многие исследователи проблем реабилитации при ТБСМ считают, что важнейшее значение имеют методы "замещающих компенсаций", в основе которых лежит увеличение двигательных возможностей больного за счет сегментов спинного мозга, частично сохранивших свою структуру и ранее в этих движениях не участвовавших, а также вовлечение в двигательные акты ослабленных мышц переходной зоны выше уровня травмы совместно со здоровыми мышечными группами.
Однако независимо от того, лечился больной со спинномозговой травмой в остром периоде ТБСМ консервативно или оперативно, тактика реабилитации основывается на общих принципах длительного, непрерывного и систематического воздействия комплексом восстановительных средств, ведущее место среди которых отводится физическим упражнениям и воспитанию необходимых потребностей в систематических занятий физкультурой.
Требуются специальные методические приемы, чтобы заставить больного выполнить движение и поверить в возможность реабилитации. К таким приемам относятся:
- выполнение идеомоторных упражнений;
- упражнения в воде;
- выбор исходных положений, облегчающих мышцам выполнение движений;
- пассивные и активно-пассивные упражнения;
- использование различных приспособлений, уменьшающих вес и трение (блоки и петли, гладкие поверхности, упражнения в воде).
Исследования показали, что проприоцептивное облегчение двигательного акта за счет суммации и иррадиации раздражения в результате применения таких методических приемов, как сопротивление движению, растяжение мышц, совместная групповая деятельность мышц значительно повышают эффективность реабилитации больных с ТБСМ.
Для выработки новых двигательных стереотипов необходимо использовать такие биомеханические факторы, как изменение центра тяжести тела, инерция, проприоцептивная афферентация суставов при вертикальных нагрузках; участие в движении зрительных анализаторов и активная заинтересованность больного в выполнении упражнений в период длительных тренировок.
Физическая реабилитация до 12 месяцев
В течение трех первых периодов больные в нейрохирургических стационарах получают комплексное лечение, включая оперативное вмешательство (если это показано), правильную укладку больного, медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, массаж, рациональное питание. Лечебная гимнастика назначается уже на 2-й день после травмы или оперативного вмешательства, несмотря на тяжелое состояние больного, нередко находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Задачи лечебной гимнастики первого периода:
выведение больного из тяжелого психического состояния;
нормального дыхания в покое и при движении;
нормализация крово- и лимфообращения и обмена веществ;
восстановление функций кишечника и тазовых органов;
предотвращение развития трофических нарушений - пролежней и тугоподвижности суставов, контрактур, порочного положения конечностей, сохранение тонуса непарализованной мускулатуры и восстановление паретической мускулатуры, выработка компенсаторных двигательных навыков.
При консервативном или оперативном лечение больного на функциональной кровати укладывают на спину или на живот. Каждые 2 - 3 часа положение больного надо менять во избежание застойных явлений и пролежней. Для борьбы с пролежнями под ягодичную область подкладывается круг, а под пятки - мягкие (из бинта и ваты) "баранки". Кроме того, каждые 2 - 3 ч кожу на крестце, спине, ягодицах, пятках (если больной лежит на спине), на груди и коленях (если на животе) протирают камфорным спиртом, а места покраснений или посиневшие дополнительно смазывают густым раствором марганцовокислого калия. При отеках ног ноги больного 4 - 5 раз в день приподнимают на 30 - 40 мин. Для борьбы с эквинированием стоп под ступни ног подкладывают опорные ящики или валики. Большое внимание уделяется борьбе с контрактурами и тугоподвижностями суставов парализованных конечностей. Для этого через каждые 2 - 3 часа проводят пассивную проработку суставов во всех направлениях, а также лечение функциональным положением с частой переменой положения конечностей. Для профилактики сопутствующих заболеваний мочевыводящих путей (цистит, пиелит и др.) дезинфицирующим раствором промывают мочевой пузырь не менее 2 раз в сутки. Для борьбы с застойными явлениями в легких большое внимание уделяется дыхательным упражнениям, которые рекомендуется выполнять не только во время занятий лечебной гимнастикой, но и в перерывах между занятиями в небольшой дозировке - 2 - 3 раза каждое упражнение (3 - 4 разных дыхательных упражнения).
В первый период реабилитации лечебная гимнастика проводится на каждом занятии в одном положении больного - на спине, животе, на боку (по указанию хирурга-травматолога) или стоя на четвереньках. Физиологическая кривая одновершинная; темп выполнения физических упражнений - медленный и средний; дыхание 1:1. в каждом занятии дается 75% общеразвивающих и дыхательных упражнений и 25% - специальных; вводная и заключительная часть составляет 2/3 времени занятий, а основная - 1/3; продолжительность занятий - 20 - 30 мин с перерывом 5 - 10 мин, после чего проводится пассивная разработка суставов ног, а при травме шейного отдела - и рук.
Пассивная разработка проводится по направлению от центра к периферии во всех возможных направлениях в каждом суставе (тазобедренный, коленный, голеностопный; пальцы - для нижней конечности; плечевой, локтевой, лучезапястный, пальцы - для верхней конечности). Первые 2 - 6 дней каждое упражнение выполняется от 2 до 6 раз. Через 6 дней, кроме проработки суставов от центра к периферии к центру (пальцы, голеностопный, коленный, тазобедренный суставы - для нижних конечностей; пальцы, лучезапястный, локтевой, плечевой - для верхних). С первого дня больных с поражением спинного мозга обучают брюшному дыханию и сокращению мышц брюшного пресса.
Большое значение в восстановлении компенсаторных двигательных навыков имеют передвижения таза кверху с подтягиванием прямой ноги. Упражнение назначается на 2 - 3-й день после травмы (4 - 6 повторений на одном занятии). К 10 - 15-му дню дозировка увеличивается - 10 - 30 раз, в последующем в зависимости от состояния больного - до 50 - 200 раз в одном занятии. Это движение крайне необходимо, так как лежит в основе передвижения и ходьбы больного в крепящих аппаратах. Компенсаторное передвижение прямой ноги в положении лежа на спине или животе наиболее эффективно выполняется, если больной держится руками за края кровати, а при парезах или параличах верхних конечностей (поражение в шейном отделе спинного мозга) опирается на костыли, верхний конец которых находится в подмышечных впадинах, а нижние - на спинке кровати (на нижний конец костылей надеваются опорные "вилки"). На 10-й день после поражения спинного мозга в ЛГ включается упражнение на сокращение ягодиц с одновременным втягиванием мышц промежности и заднего прохода. Оно выполняется в положении лежа на спине и на животе. Первые 2 - 3 дня это упражнение повторяют 2 - 4 раза в занятие, а по мере улучшения общего состояния - 10 - 20 раз в занятие, чтобы выработать автоматизм мочеиспускания и помочь восстановить акт дефекации.
На 10 - 15-й день больной в положении лежа на животе должен тренировать мышцы надплечья и спины, с перерывами повторяя каждое движение 20 - 30 раз. При поражениях спинного мозга в поясничном и грудном отделах к концу 1-го месяца необходимо учить больного поворачиваться на живот; через 1,5 месяца больной должен поворачиваться на живот сам, а кроме того передвигаться по кровати кверху и книзу, опираясь на руки. К 2 месяцам включаются упражнения на четвереньках и получетвереньках, вначале с помощью инструктора ЛФК. Как правило, у больных появляются заметные компенсаторные движения по подтягиванию ног кверху, вперед, назад и в стороны за счет таза и нижней части туловища, а также сокращение и расслабление мышц брюшного пресса, ягодичной области и промежности.
Методика физической реабилитации в позднем периоде ТБСМ
Клиническая картина позднего периода ТБСМ характеризуется стойкими неврологическими нарушениями в виде чувствительных и двигательных расстройств ниже уровня травмы, функций тазовых органов, психоэмоциональной сферы. При всем разнообразии этих расстройств, вызванных нарушением организующей функции спинного мозга в поздний период спинномозговой травмы, предложено выделить 4 степени утраты основных функций опоры и передвижения при повреждении в грудном отделе позвоночника:
4-я степень - утрата функций поддержания опоры и равновесия тела в положениях сидя и стоя;
3-я степень - утрата функций поддержания опоры и равновесия тела в положении стоя;
2-я степень - утрата функции передвижения без дополнительных средств опоры;
1-я степень - утрата функций ходьбы.
Все 4 степени утраты основных функций опоры и передвижения взаимосвязаны и последовательно характеризуют глубину наступивших двигательных нарушений, от самой тяжелой 4-й степени до самой легкой 1-й.
В соответствии со степенями утраты основных двигательных функций опоры и передвижения выделяется и 4 этапа реабилитации, каждый из них имеет свои задачи, которые решаются курсами по 45 дней в стационаре и самостоятельными занятиями дома, длительность которых меняется на протяжении 4 этапов: на 1-м, 2-м и 3-м этапах длительность тренировок дома также 45 дней, на 4-м - 3 - 6 месяцев.
1 этап
Главной задачей реабилитации на 1-м этапе является восстановление функции поддержания равновесия в положении сидя без опоры. Наряду с этим стоят задачи поднятия общего тонуса и улучшения психоэмоционального состояния, нормализации мышечного тонуса, профилактики контрактур и атрофии мышц конечностей, увеличения силы мышц спины, живота и нижних конечностей, повышения общей тренированности организма.
Важную роль на 1-м этапе играет освоение больным упражнения с попеременным "втягиванием" прямой ноги в положении лежа на спине или стоя на четвереньках. Для этого за счет движения тазом больной подтягивает прямую ногу, т.е. лежа передвигает ее по кровати или приподнимает от пола (в положении на четвереньках), а затем возвращает на место. Это замещающие движение ноги необходимо при освоении передвижения в аппаратах на последующих этапах реабилитации.
Для решения главной задачи, т.е. сидеть без опоры, необходимо укрепить мышечный корсет за счет гимнастических упражнений и тренировки на блоковых тренажерах от 3 до 4 раз в день по 15 - 20 мин до 5 - 6 раз в неделю. Через 45 дней пребывания в стационаре больной выписывается домой и должен в течение 1,5 месяца самостоятельно заниматься по полученному домашнему заданию, куда входят освоенные упражнения УГГ и ЛГ, изометрические напряжения различных мышечных групп (по 30 раз на каждую), 3 - 4 раза в неделю по 30 - 40 мин, положение на животе для уменьшения спастики (до 30 мин) перед каждым занятием. Если после стационарного и домашнего курса главная задача 1-го этапа решается, то больной переводится на 2-й этап, если нет - повторяет стационарный курс 1-го этапа.
Второй этап
Основной задачей 2-го этапа является восстановление функции поддержания равновесия в положении стоя, а также постепенная адаптация к возрастающим физическим нагрузкам, освоение методики замыкания коленного сустава, уменьшение спастики, дальнейшее укрепление мышц живота, спины, нижних конечностей.
Упражнения в занятиях ЛГ проводятся в основном стоя, при слабости мышц в корсете и крепящих аппаратах, количество упражнений и длительность занятий постепенно увеличиваются. Вводится специальное занятие у гимнастической стенки для освоения замыкания коленного сустава.
Перед ЛГ в течение 20 мин проводится точечный массаж для снятия спастики и упражнения на растягивание и расслабление мышц. Проводятся также занятия у гимнастической стенки для отработки замещающего движения - "втягивание" ноги за счет смещения таза вверх. Кроме того, проводятся упражнения на равновесие тела в положении стоя, развитие мышечно-суставной чувствительности и укрепления мышц живота, спины, нижних конечностей на блоковых или других тренажерах.
При выписке из стационара через 45 дней больные получают задание на домашний 45-дневный курс, который включает все группы освоенных упражнений. В том случае, если главная задача 2-го этапа не решена за счет стационарного и домашнего курса, стационарный курс проводится повторно с той же задачей.
3 этап
Основной задачей 3-го этапа является освоение передвижения в вертикальном положении (стоя) в крепящих аппаратах с различными видами опор.
В отличие от традиционного метода обучения передвижению больного в аппаратах с помощью параллельных брусьев, целесообразно начинать обучение с методики перемещения спиной вперед. Такое движение значительно проще и быстрее осваивается больным даже со значительными нарушениями нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. После выработки навыков передвижения спиной вперед больной намного проще переходит к нормальному передвижению вперед.
После освоения передвижения в параллельных брусьях в течение 10 - 12 дней следует перейти к передвижению с помощью ходилок, в которых расстояние между опорами внизу сначала 45 - 55 см, а затем 20 - 25. при освоении этого вида передвижения переходят к использованию костылей. При этом вначале вперед выносится 1 костыль, приставляется противоположная нога, а затем другой костыль и нога. Применяется и одновременный перенос костылей вперед и затем поочередное приставление ног.
Тренировки в передвижениях в крепящих аппаратах и ортопедической обуви занимают 4 - 5 ч в день. При хорошей переносимости физических нагрузок больные дополнительно занимаются на тренажерах для укрепления мышц нижних конечностей и мышечного корсета.
4
Задачами 4-го этапа реабилитации является восстановление функции ходьбы с дополнительной опорой, восстановление координации движений и навыков ходьбы с помощью ходилок, костылей, канадских палочек, палок; освоение ходьбы через препятствия и по лестницы. Занятия ходьбой становятся основным средством физической культуры и реабилитации. Специальные занятия по освоению ходьбы с дополнительной опорой проводятся на специально выделенной площадке, имеющей укрепленные перила и зеркало. На этой площадке пациент тренируется и под наблюдением методиста, и самостоятельно 3 раза в день. Используя как опору "ходилку" для одной руки, а другой рукой опирается на перила, больной выполняет ходьбу вперед и назад, меняя при этом угол закрепления зеркала для коррекции ходьбы. По мере улучшения ходьбы с "ходилками" и костылями, больной переходит к ходьбе с канадскими палочками, упираясь на кисти и локоть. Безусловно, для перехода с одного на другой вид опоры при ходьбе большинству больных требуется не один, а несколько курсов реабилитации в стационаре.