Бронхіальна астма (БА) – це запальне захворювання дихальних шляхів, в розвитку якого беруть участь клітини і медіатори запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди зазвичай пов`язані з розповсюдженою але варіабельною бронхообструкцією, яка оборотна спонтанно або під впливом терапії.
Варто зазначити, що при правильному виборі терапії та систематичному дотриманні рекомендацій БА підлягає ефективному лікуванню і в більшості пацієнтів вдається досягти контролю над захворюванням.
З метою підвищення настороженості щодо БА медичних працівників, органів охорони здоров’я та суспільства загалом, для покращення профілактики та лікування БА шляхом координації зусиль по всьому світу в 2012 році була створена Глобальна ініціатива з бронхіальної астми (TheGlobalInitiativeforAsthma; GINA).
Шифр МКХ-10:
J45 Астма.
J45.0 Астма з перевагою алергічного
компоненту.
J45.1 Неалергічна астма.
J45.8 Змішана астма.
J45.9 Астма неуточнена.
J46 Астматичний стан.
Примітка. Епізод тяжкого загострення БА тривалістю понад 24 години, що традиційно визначається як астматичний стан (statusasthmaticus), у сучасних керівництвах з респіраторної медицини має такі назви: дуже тяжкий гострий приступ або гостра тяжка астма (acute severe asthma), астма, яка загрожує життю (life threatening asthma), астма, яка близька до фатальної (nearfatal asthma). Всі ці терміни підкреслюють надзвичайну тяжкість і резистентність до звичайної бронходилатаційної терапії, а не ґрунтуються лише на тривалості розвитку приступу ядухи.
Класифікація БА.
Відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги - бронхіальна астма, міністерства охорони здоров'я України № 868 від 08 жовтня 2013 року виділяють інтермітуючу та персистуючу БА.
Інтермітуюча бронхіальна астма
Клінічні симптоми до початку лікування:
Симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень Впродовж не менше як 3 місяці.
Короткотривалі загострення.
Нічні симптоми виникають не частіше 2-х разів на місяць.
Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями.
ОФВ1 або ПОШвид 80 % від належних.
Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20 %.
Легка персистуюча бронхіальна астма
Клінічні симптоми до початку лікування:
Симптоми виникають частіше, як мінімум 1 раз на тиждень, але рідше 1 разу на день Впродовж більше 3-х місяців.
Симптоми загострення можуть порушувати активність і сон.
Наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного лікування майже щоденно.
Нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць.
ОФВ1 або ПОШвид 80 % від належних.
Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 — 20–30 %.
Середньої тяжкості персистуюча бронхіальна астма
Клінічні симптоми до початку лікування:
Симптоми виникають щоденно.
Загострення призводять до порушення активності і сну.
Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень.
Необхідність у щоденному прийомі бета 2-агоністів короткої дії.
ОФВ1 або ПОШвид в межах 60–80 % від належних.
Добові коливання ПОШвид або
ОФВ1 > 30 %.
Тяжка персистуюча бронхіальна астма
Наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення.
Клінічні симптоми до початку лікування:
Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання.
Постійна наявність тривалих денних симптомів.
Часті нічні симптоми.
Часті, важкі загострення.
Обмеження фізичної активності зумовлене БА.
ОФВ1 або ПОШвид < 60 % від належних.
Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30 %.
Також зручним для практикуючого лікаря та персонафікованим є визначення фенотипових особливостей перебігу захворювання, так званих «фенотипів» БА.ВUpdateGINA 2018 зазначається, що виявлено вже безліч фенотипів, проте найбільш вживаними для дітей є:
Алергічна (Атопічна) БА
Тобто фенотип БА, який асоційований з атопією. Він часто пов'язаний з наявністю ранньому дитинстві алергічних захворювань (атопічний дерматит, алергічний риніт, проявами харчової аллергії) у паціента або родичів. При вивченні індукованого мокротиння до лікування у хворих з цим фенотипом БА часто виявляє еозинофільне запалення дихальних шляхів. Пацієнти з даним фенотипом БА зазвичай добре відповідають на терапію інгаляційними кортикостероідами (ІГКС).
Неалергічна БА
Профіль ураження дихальних шляхів у пацієнтів з даним фенотипом може бути еозинофільним, нейтрофільним, змішаним або малогранулоцитарним. Ці пацієнти не завжди добре відповідають на терапію ІГКС.
БА з фіксованою обструкцією дихальних шляхів
У деякіх пацієнтів, з тривалим анамнезом БА, розвивається фіксована обструкція дихальних шляхів, яка формується, найбілш вірогідно, внаслідок ремоделювання бронхіальної стінки.
БА у хворих з ожирінням
Деякі пацієнти з ожирінням і БА мають виражені респіраторні симптоми і незначне еозінофільне запалення.
Класифікація бронхіальної астми у дітей за рівнем контролю
Таким чином, приклад вставленого діагнозу БА буде виглядати наступним чином: Бронхіальна астма, середньої тяжкості, персистуюча, алергічна, контрольована.
Епідеміологія
Поширеність БА у дітей варіює у різних країнах від 10 до 15%, а серед хронічних захворювань органів дихання патологія посідає провідне місце. Результати великих епідеміологічних досліджень свідчать про те, що вчасна діагностика БА запізнюється: тривалість періоду між першими проявами хвороби і встановленням діагнозу у середньому перевищує 4 роки. За даними епідеміологічного дослідження за програмою ISAAC (International Study оf Asthma and Allergy in Childhood), проведеного в Україні у 1999–2000 роках, частота БА становила 8,1–9,8%. Однак за даними офіційної статистики її рівень протягом останніх 10 років є значно нижчим (6,1% – у 2008 р.). У ранньому віці частіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6% і 3,7% відповідно), проте у підлітковому віці частота БА стає однаковою в осіб обох статей. У міських мешканців БА реєструється частіше, ніж у сільських дітей (7,1% і 5,7% відповідно). Більша поширеність БА відзначається у регіонах з вологим і теплим кліматом, менша частота захворювання – у гірській місцевості, що пов’язано з різним рівнем насичення повітря аероалергенами.
Фактори ризику і провокуючі чинники
А. Генетичні фактори
БА є генетично гетерогенним захворюванням, для виникнення якого необхідні наявність у людини комплексу багатьох генетичних факторів (полігенний тип успадкування), що взаємодіють між собою та з факторами довкілля з адитивним (сумаційним) ефектом. Найважливішим критерієм спадкової схильності до БА є виявлення генів, які кодують синтез медіаторів імунозапальних процесів і ушкодження дихальних шляхів: цитокінів Тh1- і Th2- лімфоцитів, β2-адренорецепторів, факторів транскрипції, регуляторів експресії генів, індукторів молекул адгезії, регуляторів рівня імуноглобулінів, гіперреактивності бронхів тощо.
Важливу роль у розвитку хвороби має атопія – центральним патогенетичним механізмом якої у більшості дітей є дисбаланс Тh1/Тh2- лімфоцитів. В останні роки виявлено гени атопії, які локалізуються в 3, 5, 6, 11, 13, 14, 16, 17 хромосомах людини, що дало змогу визнати їх маркерами атопії, виявити які можна задовго до розвитку атопічних захворювань. Ризик розвитку БА зростає у дитини,якщо у родичів є комбінація атопії та гіперреактивності бронхів (ГРБ). Успадкування ГРБ пов’язують із 5, 6, 11 і 14 хромосомами. У розвитку БА у дітей раннього віку більш суттєвими є бронхіальна гіперчутливість і недостатність β2-адренорецепторів.
Б. Фактори довкілля і спосіб життя (модифікуючі і провокуючі фактори) Фактори, які можуть спровокувати чи погіршити симптоми БА: вірусні інфекції, побутові чи професійні алергени (кліщі домашнього пилу, пилок, таргани), тютюнопаління (активне та пасивне), фізичні навантаження і стрес. Такий розвиток подій імовірніший при неконтрольованому перебігу захворювання. Деякі ліки можуть спричинювати або обтяжувати перебіг БА, наприклад β-блокатори і (в деяких пацієнтів) аспірин або інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).
Діагностика БА.
БА має дві ключові характерні ознаки:
Наявність в анамнезі таких респіраторних симптомів, як свистяче дихання, задишка, відчуття стиснення в грудній клітці, кашель різної частоти та інтенсивності (досліджується анамнестично).
Пацієнти з БА зазвичай мають більше ніж один симптом. Симптоми виникають у різний час і з різною інтенсивністю, часто виникають або поглиблюються вночі або після прокидання. Можуть провокуватися фізичним навантаження, сміхом, впливом алергенів, різких запахів або холодного повітря. Можуть розвиватися або погіршуватись при вірусних інфекціях.
Наявність різноманітних експіраторних порушень (досліджується інструментально).
Принаймні один раз під час проведення діагностичних тестів, коли показник об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) низький, фіксують зниження співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. Нормальний показник ОФВ1/ФЖЄЛ становить у дорослих 0,75–0,80 і в дітей – понад 0,90.
Підтвердження, що коливання функції легень перевищують такі в здорових осіб. Наприклад:
ОФВ1 збільшується більше ніж на 12% і 200 мл (у дітей – понад 12% від прогнозованого значення) після інгаляції бронходилататора, так звана зворотна бронхообструкція.
Середнє значення добових коливань ПШВ* понад 10% (у дітей – понад 13%).
ОФВ1 збільшується більше ніж на 12% і 200 мл у порівнянні з вихідним значенням (у дітей – понад 12% від прогнозованого значення) після 4-тижневого курсу протизапальної терапії (поза епізодами респіраторних інфекцій).
Варто зазначити, що чим більш вираженими є коливання і чим частіше вони виникають, тим більше впевненим можна бути щодо діагнозу БА. Проте може виникнути необхідність у повторному тестуванні під час наявних симптомів, рано вранці або після відміни бронходилататорів.Фізикальне ж дослідженняпри БА часто не виявляє будь-яких відхилень. Свистяче дихання, особливо під час форсованого видиху, можливо почути лише в періоді нападу або після провокації (наприклад - проба з фізичним навантаженням).
Інформацію про інші тести, які допомагають встановити діагноз, у тому числі провокаційні бронхіальні проби, див. в GINA 2016.
Примітка: *розраховується на основі двох щоденних вимірювань (щоразу враховується кращий з трьох показників) як різниця найвищого і найнижчого показників ПШВ, поділена на середні максимальне і мінімальне значення ПШВ (за 1–2 тиж). При вимірюванні ПШВ вдома чи в офісі щоразу використовувати однакові вимірювання.
Діагностичний алгоритм при БА наведено на рисунку 1
Оцінка стану пацієнта з БА
Довготривалою метою лікування БА є контроль симптомів і зменшення ризиків. Тобто зменшення тягаря хвороби для пацієнта, ризику розвитку загострень, ушкодження дихальних шляхів і побічних ефектів лікування.
Якщо БА добре контрольована, пацієнт:
не має небажаних симптомів упродовж дня і ночі;
потребує малих доз препаратів для полегшення стану або може обходитись без них;
має змогу вести продуктивний, фізично активний спосіб життя;
може мати нормальну або майже нормальну функцію легень;
не має серйозних загострень БА.
Задля досягення контролю БА вкрай важливим є партнерство зі сторони лікаря-алерголога, сімейного лікаря (педіатра), батьків дитини та самої дитини. У більшості пацієнтів можна досягти хорошого контролю БА при застосуванні адекватної контролюючої терапії, проте в деяких така терапія виявляється неефективною, і виникає необхідність проведення подальших досліджень.
Лікування БА має вигляд циклічного процесу, що складається з оцінки стану пацієнта, корекції терапії, оцінки відповіді на терапію. Ці основні компоненти циклу наведені на рисунку 2.
Оцінка стану пацієнтів з БА
Оцінку стану пацієнта з БА та перегляд схеми терапії має відбуватись планово (прийнанні раз на рік) та внепланово (наприклад через тиждень після звернення щодо загострення захворювання).
| Під час такого візиту лікар має оцінити: 1. Контроль БА: оцінити контроль симптомів, а також наявність факторів ризику Чи контролюються симптоми впродовж останніх 4 тиж (денні симптоми, нічні прокидання через БА, будь-яке обмеження активності через БА) Виявити фактори ризику несприятливого прогнозу захворювання. Провести дослідження ФЗД до призначення лікування, через 3–6 міс, надалі – періодично (раз на рік). 2. Несприятливі наслідки лікування Фіксувати терапію, яку отримує пацієнт, запитувати пацієнта про побічні реакції на лікування. Переконатись, що пацієнт дотримується правильної техніки інгаляцій (пацієнт демонструє техніку при лікарі) Формувати довірчі відносини з пацієнтом, щоб мати змогу оцінити його прихильність до терапії Пересвідчитись, що пацієнт має записаний план дій при нападі БА, навчений основним способам самодопомоги Цікавитись ставленням пацієнта до захворювання, а також яких результатів він хоче досягти. 3. Супутні захворювання Супутні захворювання мають бути виявлені та контрольовані, оскільки можуть сприяти появі респіраторних симптомів і погіршувати якість життя. Особливу увагу слід звернути на: риніти, риносинусити, гастроезофагеальний рефлюкс, ожиріння, обструктивне апное уві сні, депресія та тривожні стани. |
Досягнення контролю симптомів і зменшення ризиків охоплює:
фармакотерапію - кожен пацієнт з БА повинен бути забезпечений препаратами для полегшення симптомів, підлітки і бітьки дітей з БА – засобами контролюючої терапії;
усунення модифікованих факторів ризику;
нефармакологічні засоби та стратегії.
Загострення БА, на жаль, розвиваються навіть у осіб, які отримують лікування. Якщо БА неконтрольована або пацієнти належать до групи підвищеного ризику такі загострення можуть виникати частіше, мати тяжчий перебіг і летальні наслідки.
Відповідно до рекомендацій GINA 2018, тяжкість БА рекомендують оціювати в залежності від сходинки лікування, необхідного для контролю симптомів та запобігання загостренням. Легка БА – БА, при якій вдається досягти контролю на 1-й або 2-й сходинці терапії. Тяжка БА потребує лікування на рівні 4-ї чи 5-ї сходинки для досягнення контролю симптомів. Вона може мати такий самий вигляд, як і неконтрольована БА, внаслідок недостатнього обсягу терапії.
Покроковий підхід до терапії є індивідуальним для кожного конкретного пацієнта і враховує ефективність наявних засобів, їхню безпеку та вартість.
Постійна підтримувальна терапія, зокрема інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС), суттєво зменшує частоту і тяжкість симптомів БА, а також ризик виникнення загострень.
Початкова контролююча терапія
Для отримання кращих результатів регулярна контролююча терапія має бути почата якомога швидше після встановлення діагнозу БА, бо за даними досліджень останніх років виявлено, що:
раннє призначення низьких доз ІГКС* забезпечує краще збереження легеневої функції у порівнянні з тим, коли лікування починалось після існування симптомів понад 2–4 роки;
у пацієнтів, які не приймали ІГКС і мали тяжке загострення БА, у віддаленій перспективі спостерігали гіршу функцію легень у порівнянні з тими, хто застосовував дані препарати;
* ІГКС - інгаляційні глюкокортикостероїди
Регулярне застосування ІГКС у низьких дозах рекомендовано:
за наявності симптомів більше 2 разів на місяць;
у разі прокидань вночі внаслідок симптомів БА більше одного разу на місяць;
за наявності будь-яких симптомів БА та будь-якого фактора ризику розвитку загострень (наприклад, потреба в пероральних ГКС упродовж останніх 12 міс, низький ОФВ1, лікування БА у відділенні інтенсивної терапії).
Розглянути доцільність переходу на вищу терапевтичну сходинку (наприклад, середні/високі дози ІГКС або ІГКС/КДБА**), якщо пацієнт відмічає обтяжливі симптоми БА в більшість днів або якщо нічні пробудження внаслідок симптомів БА відмічаються більше одного разу на тиждень, особливо за наявності факторів ризику розвитку ускладнень.
** КДБА - beta2-агоністи короткої дії
Якщо захворювання починається у вигляді тяжкої неконтрольованої БА або загострення, призначити короткий курс пероральних ГКС і розпочати контролюючу терапію (високі дози ІГКС або середні дози ІГКС/КДБА).
Низькі, середні та високі дози ІГКС наведено в таблиці 2.
Таблиця 2. Низькі, середні та високі добові дози ІГКС (мкг)
| ІГКС | Дорослі та підлітки | Діти віком 6–11років | ||||
| Низькі дози | Середні дози | Високі дози | Низькі дози | Середні дози | Високі дози | |
| Беклометазону дипропіонат (CFC)* | 200–500 | > 500–1000 | > 1 000 | 100–200 | > 200–400 | > 400 |
| Беклометазону дипропіонат (HFA) | 100–200 | > 200–400 | > 400 | 50-100 | > 100–200 | > 200 |
| Будесонід (DPI) | 200–400 | > 400–800 | > 800 | 100–200 | > 200–400 | > 400 |
| Будесонід (небули) | | 250–500 | > 500–1 000 | > 1 000 | ||
| Циклесонід (HFA) | 80–160 | > 160–320 | > 320 | 80 | > 80–160 | > 160 |
| Флютиказону фуроат (DPI) | 100 | – | 200 | – | – | – |
| Флютиказону пропіонат (DPI) | 100–250 | > 250–500 | > 500 | 100–200 | > 200–400 | > 400 |
| Флютиказону пропіонат (HFA) | 100–250 | > 250–500 | > 500 | 100–200 | > 200–500 | > 500 |
| Мометазону фуроат | 110–220 | > 220–440 | > 440 | 110 | ≥ 220–< 440 | ≥ 440 |
| Тріамцинолону ацетонід | 400–1000 | > 1 000–2 000 | > 2 000 | 400–800 | > 800–1 200 | > 1 200 |
Примітки: CFC – хлорфторвуглецевий пропелент, DPI – сухопорошковий інгалятор; HFA – гідрофторалкановий пропелент; *для порівняння з попередніми літературними даними.
1 2 3 4