Білет №1№1. Закрита черепно-мозкова травма. Покази до невідкладного хірургічного

Підсумковий модульний контроль
БІЛЕТ №1
№1. Закрита черепно-мозкова травма. Покази до невідкладного хірургічного
лікування.
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) - вид механічної травми голови, при якій ушкоджується внутрішньочерепний вміст (головний мозок, мозкові оболонки, судини, нерви), череп і в ряді випадків - м’які тканини голови.
Закрита черепно-мозкова травма (ЗЧМТ) - це така черепно-мозкова травма, при якій може мати місце пошкодження кісток черепа, м’яких тканин голови до рівня апоневроза, але нема сполучення раневої поверхні з порожниною черепа.
При внутрішньочерепній гіпертензії внаслідок гематоми, а також при вдавленому переломі, компресії головного мозку сторонніми тілами показане проведення невідкладного хірургічного втручання, спрямованого на усунення компремуючого фактора (гематома, стороннє тіло, фрагмент кістки) та його причини (розрив судини).
Показання:
 клінічні ознаки стиснення головного мозку;
 об’єм епідуральної або внутрішньомозкової гематоми за даними КТ чи МРТ більше 50 мл (супратенторіальна локалізація) і більше 20 мл
(субтенторіальна локалізація, особливо на фоні ознак зростаючої оклюзійної гідроцефалії);
 максимальна товщина епідуральної гематоми за даними КТ (МРТ) більше 1,5
см, незалежно від клінічної фази перебігу;
 повторне зниження рівня свідомості після періоду світлого проміжку;
 наявність латерального зміщення серединних структур більше ніж на 5 мм;
 деформація базальних цистерн;
 грубе стиснення гомолатерального бічного шлуночка з
дислокаційною контралатеральною гідроцефалією незалежно від розмірів і локалізації гематоми;

у випадку вдавленого перелому - при зануренні уламка кістки не менше ніж на її товщину, навіть за відсутності неврологічної симптоматики.
№2. Об’єктивні клінічні ознаки гіпертензійного синдрому при пухлинах
головного мозку:
1) Передранковий головний біль
2) Нудота
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: nastya-lomaka (azazy230@gmail.com)

3) Блювання
4) Обнубіляції
5) Запаморочення
6) Порушення свідомості
7) Зміни на очному дні (набряк диску зорового нерва)
8) Підвищений тиск цереброспінальної рідини
9) Рентгенологічні зміни кісток черепа
№3. Артеріальні аневризми судин головного мозку. Діагностика.
Методи лікування.
Аневризма - локальне розширення просвіту артерії в результаті змін або пошкоджень її стінки. У порожнині черепа найчастіше виявляють мішкоподібні аневризми. Розміри їх 2 мм – декілька см у діаметрі. М'язовий шар та шар еластичних волокон у стінці аневризми відсутній. Найчастіша локалізація – біфуркація вілізієвого багатогранника.
Діагностика:
 КТ (за її відсутності - МРТ);
 Томографічні дослідження у судинних режимах (МР-ангіографія);
 Ангіографія.
❖ За відсутності можливості їх проведення показане виключення підвищеного ВЧТ (ехоенцефалографія, офтальмологічне обстеження, рівень свідомості) і проведення діагностичної люмбальної пункції (у більшості випадків виявляють кров у лікворі).
Лікування:
1. Консервативне лікування спрямоване на попередження повторного крововиливу:
-
інтенсивна корекція АТ, гіповолемії, гіпонатріємії
- корекція реологічних властивостей крові (запобігання підвищенню гематокриту)
- профілактика і лікування вазоспазму (антагоністи кальцію, магнію сульфат тощо)
З метою профілактики вазоспазму обмежують трансфузію консервованих еритроцитів.
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: nastya-lomaka (azazy230@gmail.com)

2. Хірургічне лікування - при підтвердженні діагнозу проводиться транскраніальне хірургічне втручання з метою виключення ушкодженої аневризми з кровообігу, видалення згустків крові.
1. На шийку аневризми або на судину, на якій розташована аневризма, накладають кліпсу
2. Це місце укріплюють фрагментом фасції чи м'яза для попередження повторного розриву аневризми
Тіло та дно аневризми зазвичай не видаляють.
Якщо аневризма виявлена у
догеморагічному періоді
–
проводиться виключення
її з кровообігу ендоваскулярними методами: використовують спеціальні спіралі та балони, що виповнюють порожнину аневризми, і прикривають стентом.
№4. Показання до хірургічного лікування остеохондрозу (невідкладні,
планові):
Невідкладні
покази:
1) Гостра компресія спинного мозку
2) Гостра компресія корінців кінського хвоста
3) Неефективність консервативного лікування корінцевого синдрому
Планові
покази:
1) Тривалий больовий синдром (2-4міс,залежно від результатів МРТ)
2) Синдроми зниження функції корінця
3) Прогресуюча компресійна мієлопатія
4) Компресійна вертебробазилярна недостатність (при зменшенні просвіту хребтової артерії більше ніж на 70 %)
5) Наявність пролапсу диска чи його протрузії понад 5 мм
6) Наявність остеофітів, що компресують спинний мозок, корінці або судини.
№5. Методи відновної нейрохірургії.
Відновна нейрохірургія - це комплекс хірургічних заходів, спрямованих на подолання наслідків ураження центральної та периферичної нервової системи з метою нормалізації або покращення порушених чи втрачених функцій.
Відновні нейрохірургічні втручання поділяються на:
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: nastya-lomaka (azazy230@gmail.com)

1. Деструктивні втручання (зараз розглядаються виключно з точки зору функціональної нейрохірургії) - стереотаксичні деструкції ядер таламуса та мозочка з метою зменшення еластичності, радико-, невро- та мієлотомії тощо.
2. Недеструктивні втручання – є типовим методом відновної нейрохірургії у разі електростимуляції периферичних нервів.
3. Реконструктивні методи становлять власне методичну базу відновної нейрохірургії, оскільки спрямовані на відновлення матеріального субстрату реалізації функції - тканини головного та спинного мозку, периферичних нервів.
1) Відновлення периферичного нерва:
 мікрохірургічне зшивання двох його кукс – нейрорафія;
 невротизація лицевого нерва та міопластичні операції (переміщення частини скроневого або жувального м’яза до кута рота);
 Імплантаційні методи реіннервації - застосовують при відновному лікуванні наслідків травми спинного мозку(трансплантація периферичних нервів, міжреберних нервів);
2) Відновлення ЦНС – можливе двома принципово відмінними шляхами: шляхом тканинної інженерії та шляхом нейропротезування, які на даний час перебувають у стадії експериментальної розробки.
Ситуаційні задачі:
Попередній діагноз, план обстеження, диференційний діагноз, план лікування
№1. Хворого доставлено в спецтравматологічне відділення в стані алкогольного сп’яніння. Відмічалось психомоторне збудження. В ділянці лівої скроні виявлений підшкірний крововилив, постійно витікає кров’яниста рідина із зовнішнього слухового проходу зліва. Хворому поставлено діагноз — алкогольна інтоксикація, призначено лікування. Через 6 годин після поступлення у хворого виник напад тонічних судом, з’явилась анізокорія (ліва зіниця ширше ніж права), стан глибокого сопору.
Відповідь:
1) Попередній діагноз – ЧМТ, епідуральна гематома. Алкогольна інтоксикація.
2) План обстеження:
- неврологічний та соматичний огляд хворого;
- збір анамнезу захворювання (інформація про час, механізм травми);
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: nastya-lomaka (azazy230@gmail.com)

- рентгенографію черепа (краніографію) як мінімум у двох проекціях
- ехоенцефалографію;
-
КТ;
-
МРТ;
-
Моніторинг ВЧТ;
-
Лабараторні дослідження: зак,зас, біохімічний аналіз крові і ліквору;
-
Консультації спеціалістів: окуліста, травматолога.
3) Диференційний діагноз:
На основі локалізації травми, що найчастіше викликає розрив середньої мозкової артерії і епідуральну гематому, а також позитивному симптомі Кеннеді – Уортіса
(мідріаз на стороні гематоми).
Із струсом мозку
– факт наявності підшкірного крововиливу в ділянці лівої скроні, витікання кров’янистої рідини із зовнішнього слухового проходу зліва виключає діагноз струсу головного мозку і дає підстави запідозрити стиснення головного мозку епідуральною гематомою.
Із субдуральними, внутрішньомозковими, поєднаними гематомами: наявна втрата свідомості, напад тонічних судом, з’явилась анізокорія (ліва зіниця ширше ніж права), стан глибокого сопору. Типовиий для епідуральної гематоми вид і локалізація пошкодження кісток черепу.
Із пухлинами головного мозку
: частіше виникають удень; вогнищеві, можуть трансформуватися у вторинногенералізовані; інколи напади генералізовані; тривалість - 2-30 хв.; часто виникають на фоні збереження свідомості, а також на фоні загальномозкової та вогнищевої симптоматики; тривала зміна вогнищевої неврологічної симптоматики у зв’язку із нападом (поглиблення).
Із артеріальними аневризмами у геморагічному періоді - напади на фоні геморагічного синдрому (найчастіше - САК); виникають апоплектиформно; вогнищеві і вторинногенералізовані; наявність вогнищевої симптоматики; загальний стан - тяжкий.
4) Лікування:
В першу чергу – консервативне лікування: введення знеболюючих препаратів, корекція водно-електролітного стану, тощо.
За наявності показань – хірургічне втручання по видаленню гематоми.
Покази
до
хіругічного
втручання:
 Клінічні ознаки стиснення ГМ;
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: nastya-lomaka (azazy230@gmail.com)

 Об’єм гематоми більше 50 мл (супратенторіальна) більше 20 мл
(субтенторіальна). Товщина епідуральної гематоми більше 1.5 см на КТ;
 Гематоми задньої черепної ямки;
 Ознаки за КТ (зміщення серединних структур більше 5мм, деформація базальних цистерн).
№.2. Мати дитини 9 місяців звернулась до лікаря з приводу повторного блювання, яка з’явилась місяць назад. У віці 6 місяців дитина впала з дивану висотою близько 60 см, ударилася головою, відзначалась припухлість тім’яної ділянки, повторна блювота впродовж доби. Через місяць після травми почала збільшуватися краніальна частина голови в об’ємі, збільшилось велике тім’ячко. При огляді дитина зниженого харчування, краніальна частина голови збільшена, шкіра тонка, прозора, вени на шкірі голови розширені, велике тім’ячко напружене.
Відповідь:
1) Попередній діагноз – Посттравматична гідроцефалія.
2) План обстеження:
Неврологічний та соматичний огляд хворого; збір анамнезу захворювання
(інформація про час, механізм травми); КТ, МРТ, нейросонографія , ангіографія, ПЕТ,
ОФЕКТ, ЕЕГ.
3) Диференційний діагноз:
Із пухлинами головного мозку: частіше виникають удень; вогнищеві, можуть трансформуватися у вторинногенералізовані; інколи напади генералізовані; тривалість
- 2-30 хв.; часто виникають на фоні збереження свідомості, а також на фоні загальномозкової та вогнищевої симптоматики; тривала зміна вогнищевої неврологічної симптоматики у зв’язку із нападом (поглиблення).
Із полікістозом головного мозку
4) Лікування:
Перший підхід складає суть консервативних методів лікування, які
застосовують лише на ранніх стадіях у вигляді курсів дегідратаційної (ацетазоламід,
діакарб тощо), десенсибілізуючої, при необхідності - протизапальної терапії.
Другий підхід
– хірургічний: вентрикулостомія 3 шлуночка, вентрикулостомія
4 шлуночка, вентрикулоцистерностомія; Лікворошунтуючі операції
(вентрикулоатріостомія)
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: nastya-lomaka (azazy230@gmail.com)

Білет 2
БІЛЕТ №2 1.
Поєднана та комбінована черепно-мозкова травма. Особливості клініки,
діагностики.
2.
Лікворошунтуючі операції. Невідкладна допомога при дисфункції шунта.
3.
Ішемічні інсульти. Алгоритм діагностики. Покази до хірургічного лікування та його принципи.
4.
Профілактика остеохондрозу.
5.
Паркінсонізм. Етіопатогенез. Клініка.
Попередній діагноз, план обстеження, диференційний діагноз, план лікування
1. Хворий знаходиться на лікуванні в клініці з приводу закритої черепно-мозкової
травми, перелому скроневої кістки зліва. Через 6 годин після травми стан хворого раптово погіршився, хворий без свідомості, з’явилось порушення дихання, періодично виникають тонічні судоми, зіниці широкі, реакція на світло млява, ліва зіниця дещо ширша ніж права.
Чим зумовлено погіршення стану хворого?
2. У хворого має місце різана рана нижньої третини лівого плеча. Після поранення звисла ліва кисть. Хворий не може розігнути кисть, відвести великий палець, розігнути пальці.
1) Поєднана ЧМТ – механічна травма з залуч. Інших частин тіла та органів окрім черепа .
Характеериз залуч інших ділянок ( болі у серці . задишку . болі в епігастр )
Діагностується комплексно СКТ чер. Шар + діл голови .
Комбінована ЧМТ – травма при яких виникає дія різних чинників і механ. + хім. ) при яких виникає дія різних чинників і мех + хім . промене. Терм .
Характер важкістю кл проявів . що супроводжується розладом життєвоважливих функцій .
Діагностика – огляд. Люмбальна пункція
2) Лікворопунктуючі операціі
-
Вентрикулоцитерностомія
-
Вентрикулоатріостомія
-
Люмбонефротонеостомія
При дисфункціі шлунка виник вогнищева симптоматика
Ревізія шлунку – заміна – вправлян . дисфугкціі
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: nastya-lomaka (azazy230@gmail.com)

3) Ішемічні інсульти – гострі поруш. Мозк кровооб . що характер раптов появою вогнищ невррол симптом та загальномозков порушень
Діагностика – 1 зібрати анамнез
2 првести обстеж клініч стану пацієнта
3 оцінити невролог статус
4 лабор обстеж = глюкоза
5 інструмент обстеж = визн АТ . вимір температ . ЕКГ
Х ірургч методи –
-
Оператив втруч направлені на ургенц деоклюзію магістр судин шиї або гол мозку
. що спричин ішемію
-
Хір втруч направл на декомпресію гол мозку
4) Профілактика остеохондрозу
1 – спец рухлива активність =
Висіння . підтягуван . розтягув хр поверхні осі.
Зняття напруги дих гімнастикою
Виравн гімн хар
Зменш маси тіла
2 – корекція повед під час сну
3 – здоровий спосіб життя
5) Паркінсонізм – хрон тривало прогресив нейродегенераторне захв цнс . що зумовл дегенерапціі дофамінергічних нейронів в чорній речов .
Симптоми
Брадикінезія – сповільнення рухів . зменш амплітуди . швидкості . кількості .
Маркаюча хода .
Міязова ригідність
Тремтіння у спокою
Задача 1
Діагноз – закрита ЧМТ . Стиснення головн мозку . Гостра епідур гематома
Діагностика – ЗАК ЗАС БХ ШОЕ ЕХО- енцефалографія
Кт гол мозку консульт лора
Диф діагноз – забій ГМ И
Геморагічний інсульт
Термінова нейрохір операція з пухлин черепа та видал епідурал гемат із зупин кровотечі
Задача 2
Різан рана плеча . Ушкодження променев нерва
Діагностика – ЗАК ЗАС БХ і рентген
УЗД мяких тканин
ЕНМГ
Диф дігноз – уражен інших нервів .
Лікування – виконання ПХО . признач антибіот . остат зупинка кровот і аутопластика нерва .
Білет№3
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: nastya-lomaka (azazy230@gmail.com)

1.
Пізні ускладнення відкритої черепно-мозкової травми. Покази до
хірургічного лікування.
Ускладнення
-
Менінгіти
-
Менінгоенцефаліти
-
Лікворні нориці
-
Остеомієліти
-
Гранульоми
-
Рубцьово-злукові процеси
-
Пізні пролабування мозку
-
Абсцеси
-
Гідроцефалія
Покази до хірургічного лікування.
-
Клінічні ознаки стиснення ГМ
-
Об’єм гематоми більше 50 мл (супратенторіальна) більше 20 мл
( субтенторіальна) . Товщина епідур гемат більше 1.5 см на КТ
-
Гематоми задньої черепної ямки
-
Ознаки за КТ ( зміщ сер більше 5мм, деформ баз цистерн)
2.
Пухлини головного мозку. Клініка. Діагностика.
Клініка
1. Загальномозкова симптоматика (гіпертензійний синдром):
-
Головний біль (у 92% хворих)
-
Блювання (у 68 % хворих)
-
Нейроофтальмологічні симптомоми (“застій” дисків зорових нервів який відображає тривале підвищення ВЧТ; симптом “Фостера Кеннеді”- у разі розвитку пухлинного процесу з компресією зорового нерва)
-
Запаморочення і головокружіння ( у 40-50- % хворих)
-
Порушення психіки та мнестичних функцій (При пухлинах певної локалізації, наприклад ПЧЯ)
Document shared on www.docsity.com
Downloaded by: nastya-lomaka (azazy230@gmail.com)

-
Епілептичний миндом
-
Зміни тиску і складу цереброспінальної рідини ( тиск може підвищуватись у 1.5-2
рази; білково-клітинна дисоціація)
-
Рентгенологічні ознаки тривалої наявності синдрому внутрішньочерепної гіпертензії : деструкція спинки і горбиків турецького сідла, заднього нахиленого відростка, виражена візуалізація пальцевидних втиснень на внутрішній поверхні кісток склепіння черепа, підсилення малюнка вен губчатки, посилення заглиблень пахіонових грануляцій.
2. Вогнищева симптоматика виникає внаслідок прямої або опосередкованої дії пухлини на тканину головного мозку, черепні нерви, залежить від локалізації пухлини
Первинна
Вторинна
Вогнищева симптоматика на початку її виникнення носить характер подразнення, далі - випадіння.
Симптоматика подразнення- джексонівські та кожевниковські епілептоїдні напади, епілептичні еквіваленти, аури, оформлені й неоформлені галюцинації.
Симптоматика випадіння (зазвичай ширший спектр): парези, гіпестезії, дефекти полів зору, зниження слуху, різні види афазій, порушення мнестичних функцій тощо.