Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб завідувач кафедрою професор, ДМН Вознесенський Н.К. асистент Савіних Є.А.
історія хвороби з пульмонології і кардіології Хворий: Ванєєва Антоніна Ісаківна
Діагноз: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги II ФК, Гіпертонічна хвороба II ст, енцефалопатія.
Куратор: студент лікувального факультету групи Л-317 Жураковська О.В.
м.Кіров 2000
Загальні відомості про хворого: 1.Ф.І.О. Ванєєва Антоніна Ісаківна 2.28.02.1923 рік народження. 3.національность-російська. 4.образованіе-середнє. 5.место роботи-не працює. 6.домашній адрес-м.Кіров ул.Металлургов9-12 7.поступіла в клініку 24.11.00 (о 12.00) зі швидкою допомогою.
Дані розпитування хворого:
I. Основні скарги: Хвора скаржиться на підвищення артеріального тиску до 300 (робочий тиск 160/100), головні болі, тремтіння, блювоту, мелькання мушок перед очима, шум у вухах. Болі в області серця тиснуть, тупі. Під час нападу болю коле характеру, розлиті, довгі, інтенсивні. Болі супроводжуються запамороченням. Після уколу (якого, хвора не знає) болі проходять приблизно через 40 хв. II.Общіе скарги: Слабкість, нездужання. III. З боку інших органів і систем скарг немає.
Anamnes morbi: З 1972 р вважає себе хворою, коли вперше відчула болі в області серця. Протягом останніх 5 років було 3 нападу з різким підвищенням артеріального тиску, запамороченням, миготінням мушок перед очима, слабкістю. Під час останнього нападу викликала швидку допомогу і надходила в клініку на лікування. Хвора пов'язує появу основних скарг зі стресовою ситуацією (смерть чоловіка). За медичною допомогою не зверталася, лікувалася вдома, приймаючи валідол. Поступила в клініку на лікування в період нападу.
Anamnes vitae: Народилася в Свечінском районі, де жила до 1944 р. У сім'ї було 8 дітей, працювати почала з 12 років. З 1944 р живе в Кірові, працювала бухгалтером. На момент курації не працює. Сімейний стан: вдова, має доньку. Житлово-побутові умови: квартира упорядкована, харчується вдома, регулярно. Хворіла на простудні захворювання, дизентерію. Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, СНІД - заперечує. Молодша сестра має подібне захворювання. Алергія на пеніцилін, алергія на продукти харчування відсутній. Гемотрансфузія раніше не проводилася.
Дані фізикальних методів дослідження.
I. Загальний огляд хворого. 1.Загальні стан - задовільний. 2.Сознаніе - ясна. 3.Положение хворого - активне. 4.Констітуція - гіперстенік. 5.Телосложеніе - правильне. 6.Рост - 162 см. вага - 75 кг. Росто-ваговий показник-46
Шкірні покриви. Блідою забарвлення, чисті, ступінь вологості нормальна, еластичність знижена.
Видимі слизові Фізіологічної забарвлення, чисті.
Підшкірна клітковина Розвинена нормально, жировий шар розподілений рівномірно,
Лімфатичні вузли Підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові-не збільшені.
Шкірно-м'язова система При пальпації в нормі, позвоночнмк має фізіологічні вигини.
Суглоби При пальпації в нормі.
Температура - нормальна.
II. Система дихання.
Стан верхніх дихальних шляхів - дихання через ніс.
Огляд грудної клітки. Статичний огляд: форма грудної клітини-нормостеничной над-і підключичні ямки виражені незначно; симетричність ключиць; вираженість кута Людовіци; напрямок ребер помірно косе; епігастральній кут приблежающиеся 90 °; лопатки симетрично відстоять від грудної клітини. Динамічний огляд: ЧД = 20; тип дихання грудної; рух грудної клітки при диханні рівномірний; Пальпація: резистентність міжреберних проміжків; голосове тремтіння не змінено; Перкусія: висота стояння верхівок легень спереду справа і зліва-4см, ззаду - справа і зліва на рівні остистого відростка VII шийного хребця. ширина полів Креніга - 8 см;
Розташування нижніх меж легень.
Місце перкусії | Права легеня | Ліва легеня | Окологрудінная. лінія | 5 м / ребер | --- | Ср.ключічная лінія | VI ребро | --- | Передньо пахвова лінія | VII ребро | VII ребро | Ср.подмишечная лінія | VIII ребро | VIII ребро | Задньо пахвова лінія | IX ребро | IX ребро | МПРБФПЮОБС лінія | X ребро | X ребро | Навколохребцеві лінія | Остистий відросток XI гр. хребця | Остистий відросток XI гр. хребця |
Рухливість нижніх країв легень
Топографічна Лінія | Рухливість нижнього краю легенів, см | правого | лівого | На вдиху | На видиху | сумарна | На вдиху | На видиху | сумарна | Среднеключичной лінія | 2-3 | 2-3 | 4-6 | - | - | - | СР пахвова лінія | 3-4 | 3-4 | 6-8 | 3-4 | 3-4 | 6-8 | МПРБФПЮОБС лінія | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 |
Аускультація: над усією поверхнею легень - везикулярне дихання. патологічних хрипів немає. співвідношення фаз вдиху і видиху збережено.
III Серцево-судинна система:
Огляд області серця і периферичного судин. видимої пульсації скроневих, сонних, у яремної ямці, артерій кінцівок немає, венний пульс відсутній. випинань області серця немає. видимої пульсації легеневого стовбура, аорти, серцевого поштовху і епігастральній пульсації немає. верхівковий поштовх розташовується в міжребер'ї на 1 см досередини від СКЛ. збільшення живота немає. Пальпація: стан скроневих, сонних, дуги аорти, плечової артерії в нормі. артеріальний пульс: 1) симетричний; 5) повний; 2) ритмічний; 6) великий; 3) частота-57, 7) високий і швидкий. 4) твердий; верхівковий поштовх: 1) положення-5 м / ребер на 1 см досередини від СКЛ; 2) обмежений; 3) високий; 4) сильний; 5) резистентний. тремтіння грудної клітки немає. патологічних пульсацій немає. тертя перикарда немає. Перкусія: межі відносної серцевої тупості: права-на 1 см назовні від правого краю грудини в 4 м / ребер; ліва-на 1 см досередини від лівої СКП в 5 м / ребер; верхня-на 1 см назовні від лівої грудиною лінії на рівні верхнього краю III ребра; талія сердцп-по парастернальних лінії в 3 м / ребер; межі судинного пучка-2 м / ребер з обох боків грудини. межі абсолютної серцевої тупості: права-лівий край грудини в 4 м / ребер; ліва-на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості в 5 м / ребер; верхня-на рівні IV ребра по лінії, розташованої на 1 см латерально від лівої грудиною лінії.
Аускультація: тони ясні, ритмічні, ЧСС = 20 / на хв, співвідношення тонів у всіх точках: ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою, ритм двучленной. патологічних шумів немає.
Попередній діагноз: Гіпертонічна хвороба IIст декомпенсеціі, енцефалопатія II ст.
Синдроми: Синдром артеріальної гіпертензії (ведучий):
Під впливом стресової ситуації, підвищується збудливість кори головного мозку і гіпоталамічних вегетативних центрів. Це призводить до спазму артеріол внутрішніх органів, особливо нирок, що в свою чергу викликає продукцію ПІВДНЯ нирок реніну, у присутності якого неактивна форма ангіотензину плазми переходить в активну, що володіє вираженим пресорну дію. У результаті цього підвищується АД.В надалі повишенте АТ стає більш постійним., Т.к збільшується вплив пресорних механізмів. Симптоми: підвищення АТ более160/100 пульс симетричний, твердий (із-зі ущільнення судинної стінки), високий і швидкий (із-зі зниження еластічночті аорти) перкуторно-розширення меж судинного пучка, аускультативно-ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою. 2) Синдром ураження міокарда: синдром кардіалгії - Болі тиснуть, тупие.Во час нападу-колюче, довгі, розлиті. сіндромкардіомегаліі - Аортальна конфігурація серця - ЕКГ: Rv5, 6> Rv4, ел.ось відхилена вліво, зміщення перехідної зони вправо, кV1, 2, збільшення часу внутрішнього відхилення в V5, 6> 0,05 ", зсув сегментаST і негативний T в V56, I, aVL . 3) Синдром судинної енцефалопатії: - Запаморочення, шум у вухах, мигтіння мушок перед очима. 4) Синдром коронарної недостатності: Причиною нападу стенокардії є ангіоспозм, який пов'язаний з порушенням механізмів нейрогуморальної регуляції сердца.Вследствіе цього збільшується потреба міокарда в кисні і розвивається гіпоксія., Яка веде до порушення обміну речовин, виходу з клітин БАР, дратівливих інтерорецептори міокарда та адвнтіціі судин. синдром коронарних болю: - Болі стискаючого характеру, виникають у стандартних умовах, тривалі; - ЕКГ: під час нападу-депресія сегмента ST, поява негативного T. 5) Синдром клініко-анамнестичних.
План додаткових досліджень хворого:
1.ОАК. 2.Б/хіміческій аналіз крові. 3.ОАМ. 4.Аналіз сечі по Нечипоренко. 5.Аналіз сечі за Зимницьким. 6.ЕКГ. 7.Окуліст. 8.ЕХО-КС.
Дані лабораторних, інструментальних методів обстеження і консультацій фахівців:
1.ОАК Критерії | Показник | Норма | Гемоглобін | 137 г / л | 115 - 145г / л | Еритроцити | 4,2 * 10 / л | 3,7-4,7 * 10 / л | ЦП | 0,9 | 0,86 - 1,05 | Лейкоцити | 4,0 * 10 / л | 4 - 8,8 * 10 / л | Міелоціти |
| Відсутні | Метамиелоцитов |
| Відсутні | Пя | 2% | 1 - 6% | Ся | 70% | 47 - 72% | Еозинофіли |
| 0,5 - 5% | Базофіли |
| 0 - 1% | Лімфоцити | 23% | 19 - 37% | Моноцити | 5% | 3 - 11% | плазм.клеткі |
| Відсутні | ШОЕ | 20мм / год | 2 - 15мм / год |
Висновок: підвищену ШОЕ Біохімічний аналіз крові:
холестерин - 3,64 ммоль / л ліпопротеїни - α - ЛП - 3,84 г / л β - ЛП - 2,82 г / л пре - β - ЛП - 0,45 г / л тригліцериди - 0,40 ммоль / л сечовина - 2,50 ммоль / л креатинін - 44 мкмоль / л
Висновок: біохімічні показники крові в нормі. Загальний аналіз сечі:
колір - солом'яний, прозора реакція - кисла білок - ні цукор - ні білірубін - ні аналіз сечі по Нечипоренко (в 1мл) еритроцити до 1.000 лейкоцити до 2.000 мікроскопічне дослідження сечового осаду лейкоцити - 2 - 4 в п / зр. проба Зимницького добовий діурез - 80% від усієї випитої рідини ставлення денного діурезу до нічного - 3:1
Висновок: загальний аналіз сечі в нормі. 4.ЕКГ:
5.Окуліст: при дослідженні очного дна виявлено дифузне звуження - ня артерій і артеріол сітківки. 6.ЕХО - КС: потовщення стінок лівого шлуночка: ТЗСЛЖ і ТМЖП більше 11 мм, маса міокарда ЛШ - більше 141 гр. Розширення смуг- ти ЛШ більше 56 мм.
Висновок: на ЕХО - КС виявлено ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Остаточний діагноз: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги II ФК. Гіпертонічна хвороба II ступінь, енцефалопатія.
План лікування: 1.Адренергіческіе засоби (Клофелін) 2.Антогоністи кальцію (Ніфедипін) 3.Вазоділататори (Нітрогліцерин) 4.Средства, що поліпшують мозковий кровообіг (Циннаризин) 5.Сніженіе кухонної солі. 6.Достаточное споживання калію, кальцію, магнію. 7.Фізіотерапевтіческое лікування (магніто-і лазеротерапія, душі, бальнеотерапія, масаж) 8.Санаторно-курортне лікування.
Етапний епікриз: Хвора Ванєєва Антоніна Ісаківна 77лет, з по знаходиться в кардіологічному відділенні Північної міської клінічної лікарні з діагнозом ІХС, стенокардія напруги II ФК, гіпертонічна хвороба II ст, енцефалопатія. Жалолби, які пред'являються хворий: біль, що давить, тупого характеру поза нападу. При нападі - колючі, довгі, разлітие.Головокруженіе, тремтіння, блювання, миготіння мушок перед очима, шум у вухах Об'єктивно: стан-задовільний. Дихання в легенях везикулярне, патологічних шумів немає, співвідношення фаз вдиху і видиху сохранено.Конфігурація серця аортальний, аускультативно-ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над легеневим стовбуром. Проведено обстеження: ОАК-підвищено ШОЕ; Б / хімічний АК-в нормі; ОАМ-в нормі; окуліст-дифузне звуження артерій і артеріал сітківки; ЕХО-КС-гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Проведено лікування:
Прогноз: Прогноз для здоров'я-несприятливий, тому що хвороба носить хронічний, прогресуючий, рецедівірующая характер. Прогноз для життя сприятливий. Прогноз для роботи несприятливий.
Рекомендації:
Дотримання дієти з обмеженням солі, постійний контроль артеріального тиску, медикаментозне лікування, нормалізація сну, дотримання реж Іма дня і відпочинку, уникати стресових ситуацій, періодично санаторно-курортне лікування. |