Історія хвороби стенокардія

Кафедра пропедевтики

внутрішніх хвороб

завідувач кафедрою

професор, ДМН

Вознесенський Н.К.

асистент

Савіних Є.А.

історія хвороби

з пульмонології і

кардіології

Хворий: Ванєєва Антоніна Ісаківна

Діагноз: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги II ФК,

Гіпертонічна хвороба II ст, енцефалопатія.

Куратор: студент лікувального

факультету групи Л-317

Жураковська О.В.

м.Кіров

2000

Загальні відомості про хворого:

1.Ф.І.О. Ванєєва Антоніна Ісаківна

2.28.02.1923 рік народження.

3.національность-російська.

4.образованіе-середнє.

5.место роботи-не працює.

6.домашній адрес-м.Кіров ул.Металлургов9-12

7.поступіла в клініку 24.11.00 (о 12.00) зі швидкою допомогою.

Дані розпитування хворого:

I. Основні скарги:

Хвора скаржиться на підвищення артеріального тиску до 300 (робочий тиск 160/100), головні болі, тремтіння, блювоту, мелькання мушок перед очима, шум у вухах.

Болі в області серця тиснуть, тупі. Під час нападу болю коле характеру, розлиті, довгі, інтенсивні. Болі супроводжуються запамороченням. Після уколу (якого, хвора не знає) болі проходять приблизно через 40 хв.

II.Общіе скарги:

Слабкість, нездужання.

III. З боку інших органів і систем скарг немає.

Anamnes morbi:

1. З 1972 р вважає себе хворою, коли вперше відчула болі в області серця. Протягом останніх 5 років було 3 нападу з різким підвищенням артеріального тиску, запамороченням, миготінням мушок перед очима, слабкістю. Під час останнього нападу викликала швидку допомогу і надходила в клініку на лікування.

2. Хвора пов'язує появу основних скарг зі стресовою ситуацією (смерть чоловіка).

3. За медичною допомогою не зверталася, лікувалася вдома, приймаючи валідол.

4. Поступила в клініку на лікування в період нападу.

Anamnes vitae:

Народилася в Свечінском районі, де жила до 1944 р. У сім'ї було 8 дітей, працювати почала з 12 років. З 1944 р живе в Кірові, працювала бухгалтером. На момент курації не працює.

Сімейний стан: вдова, має доньку.

Житлово-побутові умови: квартира упорядкована, харчується вдома, регулярно.

Хворіла на простудні захворювання, дизентерію.

Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, СНІД - заперечує.

Молодша сестра має подібне захворювання.

Алергія на пеніцилін, алергія на продукти харчування відсутній.

Гемотрансфузія раніше не проводилася.

Дані фізикальних методів дослідження.

I. Загальний огляд хворого.

1.Загальні стан - задовільний.

2.Сознаніе - ясна.

3.Положение хворого - активне.

4.Констітуція - гіперстенік.

5.Телосложеніе - правильне.

6.Рост - 162 см.

вага - 75 кг.

Росто-ваговий показник-46

Шкірні покриви.

Блідою забарвлення, чисті, ступінь вологості нормальна, еластичність знижена.

Видимі слизові

Фізіологічної забарвлення, чисті.

Підшкірна клітковина

Розвинена нормально, жировий шар розподілений рівномірно,

Лімфатичні вузли

Підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові-не збільшені.

Шкірно-м'язова система

При пальпації в нормі, позвоночнмк має фізіологічні вигини.

Суглоби

При пальпації в нормі.

Температура - нормальна.

II. Система дихання.

Стан верхніх дихальних шляхів - дихання через ніс.

Огляд грудної клітки.

Статичний огляд:

 форма грудної клітини-нормостеничной

 над-і підключичні ямки виражені незначно;

 симетричність ключиць;

 вираженість кута Людовіци;

 напрямок ребер помірно косе;

 епігастральній кут приблежающиеся 90 °;

 лопатки симетрично відстоять від грудної клітини.

Динамічний огляд:

 ЧД = 20;

 тип дихання грудної;

 рух грудної клітки при диханні рівномірний;

Пальпація:

 резистентність міжреберних проміжків;

 голосове тремтіння не змінено;

Перкусія:

 висота стояння верхівок легень спереду справа і зліва-4см, ззаду - справа і зліва на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

 ширина полів Креніга - 8 см;

Розташування нижніх меж легень.

Рухливість нижніх країв легень

Аускультація:

 над усією поверхнею легень - везикулярне дихання.

 патологічних хрипів немає.

 співвідношення фаз вдиху і видиху збережено.

III Серцево-судинна система:

Огляд області серця і периферичного судин.

 видимої пульсації скроневих, сонних, у яремної ямці, артерій кінцівок немає, венний пульс відсутній.

 випинань області серця немає.

 видимої пульсації легеневого стовбура, аорти, серцевого поштовху і епігастральній пульсації немає.

 верхівковий поштовх розташовується в міжребер'ї на 1 см досередини від СКЛ.

 збільшення живота немає.

Пальпація:

 стан скроневих, сонних, дуги аорти, плечової артерії в нормі.

 артеріальний пульс:

1) симетричний; 5) повний;

2) ритмічний; 6) великий;

3) частота-57, 7) високий і швидкий.

4) твердий;

 верхівковий поштовх:

1) положення-5 м / ребер на 1 см досередини від СКЛ;

2) обмежений;

3) високий;

4) сильний;

5) резистентний.

 тремтіння грудної клітки немає.

 патологічних пульсацій немає.

 тертя перикарда немає.

Перкусія:

 межі відносної серцевої тупості:

права-на 1 см назовні від правого краю грудини в 4 м / ребер;

ліва-на 1 см досередини від лівої СКП в 5 м / ребер;

верхня-на 1 см назовні від лівої грудиною лінії на рівні верхнього краю III ребра;

талія сердцп-по парастернальних лінії в 3 м / ребер;

межі судинного пучка-2 м / ребер з обох боків грудини.

 межі абсолютної серцевої тупості:

права-лівий край грудини в 4 м / ребер;

ліва-на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості в 5 м / ребер;

верхня-на рівні IV ребра по лінії, розташованої на 1 см латерально від лівої грудиною лінії.

Аускультація:

 тони ясні, ритмічні, ЧСС = 20 / на хв, співвідношення тонів у всіх точках: ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою, ритм двучленной.

 патологічних шумів немає.

Попередній діагноз:

Гіпертонічна хвороба IIст декомпенсеціі, енцефалопатія II ст.

Синдроми:

1. Синдром артеріальної гіпертензії (ведучий):

Під впливом стресової ситуації, підвищується збудливість кори головного мозку і гіпоталамічних вегетативних центрів. Це призводить до спазму артеріол внутрішніх органів, особливо нирок, що в свою чергу викликає продукцію ПІВДНЯ нирок реніну, у присутності якого неактивна форма ангіотензину плазми переходить в активну, що володіє вираженим пресорну дію. У результаті цього підвищується АД.В надалі повишенте АТ стає більш постійним., Т.к збільшується вплив пресорних механізмів.

Симптоми:

 підвищення АТ более160/100

 пульс симетричний, твердий (із-зі ущільнення судинної стінки), високий і швидкий (із-зі зниження еластічночті аорти)

 перкуторно-розширення меж судинного пучка,

 аускультативно-ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над аортою.

2) Синдром ураження міокарда:

 синдром кардіалгії

- Болі тиснуть, тупие.Во час нападу-колюче, довгі, розлиті.

 сіндромкардіомегаліі

- Аортальна конфігурація серця

- ЕКГ: Rv5, 6> Rv4, ел.ось відхилена вліво, зміщення перехідної зони вправо, кV1, 2, збільшення часу внутрішнього відхилення в V5, 6> 0,05 ", зсув сегментаST і негативний T в V56, I, aVL .

3) Синдром судинної енцефалопатії:

- Запаморочення, шум у вухах, мигтіння мушок перед очима.

4) Синдром коронарної недостатності:

Причиною нападу стенокардії є ангіоспозм, який пов'язаний з порушенням механізмів нейрогуморальної регуляції сердца.Вследствіе цього збільшується потреба міокарда в кисні і розвивається гіпоксія., Яка веде до порушення обміну речовин, виходу з клітин БАР, дратівливих інтерорецептори міокарда та адвнтіціі судин.

 синдром коронарних болю:

- Болі стискаючого характеру, виникають у стандартних умовах, тривалі;

- ЕКГ: під час нападу-депресія сегмента ST, поява негативного T.

5) Синдром клініко-анамнестичних.

План додаткових досліджень хворого:

1.ОАК.

2.Б/хіміческій аналіз крові.

3.ОАМ.

4.Аналіз сечі по Нечипоренко.

5.Аналіз сечі за Зимницьким.

6.ЕКГ.

7.Окуліст.

8.ЕХО-КС.

Дані лабораторних, інструментальних методів обстеження і консультацій фахівців:

1.ОАК

Висновок: підвищену ШОЕ

2. Біохімічний аналіз крові:

холестерин - 3,64 ммоль / л

ліпопротеїни - α - ЛП - 3,84 г / л

β - ЛП - 2,82 г / л

пре - β - ЛП - 0,45 г / л

тригліцериди - 0,40 ммоль / л

сечовина - 2,50 ммоль / л

креатинін - 44 мкмоль / л

Висновок: біохімічні показники крові в нормі.

3. Загальний аналіз сечі:

колір - солом'яний, прозора

реакція - кисла

білок - ні

цукор - ні

білірубін - ні

аналіз сечі по Нечипоренко (в 1мл)

еритроцити до 1.000

лейкоцити до 2.000

мікроскопічне дослідження сечового осаду

лейкоцити - 2 - 4 в п / зр.

проба Зимницького

добовий діурез - 80% від усієї випитої рідини

ставлення денного діурезу до нічного - 3:1

Висновок: загальний аналіз сечі в нормі.

4.ЕКГ:

5.Окуліст:

при дослідженні очного дна виявлено дифузне звуження -

ня артерій і артеріол сітківки.

6.ЕХО - КС:

потовщення стінок лівого шлуночка: ТЗСЛЖ і ТМЖП більше

11 мм, маса міокарда ЛШ - більше 141 гр. Розширення смуг-

ти ЛШ більше 56 мм.

Висновок: на ЕХО - КС виявлено ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

Остаточний діагноз: ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги II ФК. Гіпертонічна хвороба II ступінь, енцефалопатія.

План лікування:

1.Адренергіческіе засоби (Клофелін)

2.Антогоністи кальцію (Ніфедипін)

3.Вазоділататори (Нітрогліцерин)

4.Средства, що поліпшують мозковий кровообіг (Циннаризин)

5.Сніженіе кухонної солі.

6.Достаточное споживання калію, кальцію, магнію.

7.Фізіотерапевтіческое лікування (магніто-і лазеротерапія, душі, бальнеотерапія, масаж)

8.Санаторно-курортне лікування.

Етапний епікриз:

Хвора Ванєєва Антоніна Ісаківна 77лет, з по знаходиться в кардіологічному відділенні Північної міської клінічної лікарні з діагнозом ІХС, стенокардія напруги II ФК, гіпертонічна хвороба II ст, енцефалопатія.

Жалолби, які пред'являються хворий: біль, що давить, тупого характеру поза нападу. При нападі - колючі, довгі, разлітие.Головокруженіе, тремтіння, блювання, миготіння мушок перед очима, шум у вухах

Об'єктивно: стан-задовільний. Дихання в легенях везикулярне, патологічних шумів немає, співвідношення фаз вдиху і видиху сохранено.Конфігурація серця аортальний, аускультативно-ослаблення I тону на верхівці, акцент II тону над легеневим стовбуром.

Проведено обстеження: ОАК-підвищено ШОЕ; Б / хімічний АК-в нормі; ОАМ-в нормі; окуліст-дифузне звуження артерій і артеріал сітківки; ЕХО-КС-гіпертрофія міокарда лівого шлуночка.

Проведено лікування:

Прогноз:

Прогноз для здоров'я-несприятливий, тому що хвороба носить хронічний, прогресуючий, рецедівірующая характер.

Прогноз для життя сприятливий.

Прогноз для роботи несприятливий.

Рекомендації:

Дотримання дієти з обмеженням солі, постійний контроль артеріального тиску, медикаментозне лікування, нормалізація сну, дотримання реж

Іма дня і відпочинку, уникати стресових ситуацій, періодично санаторно-курортне лікування.