Контрольна робота
"Премедикація"
1 Які цілі премедикації?
Створення психологічного комфорту для хворого:
• Усунення тривоги.
• Седация.
• Амнезія.
• Аналгезії.
Зниження обсягу та підвищення рН шлункового вмісту. Зниження бронхіальної секреції. Зниження частоти розвитку нудоти і блювоти.
Зменшення вегетативних реакцій (з боку і симпатичної, і парасимпатичної систем). Профілактика алергічних реакцій. Триваюча
терапія супутнього захворювання. Попередження інфекції.
2. Перерахуйте препарати, найчастіше використовуються для премедикації, та їх дози
ПРЕПАРАТ
| ДОЗА *
| ШЛЯХ ВВЕДЕННЯ
| Показання
|
Скополамин
| 5-8 мкг / кг
| в / м або в / в
| Седація, амнезія
|
Ранітидин
| 1-3 мг / кг
| п / о або в / в
| Н 2-блокада
|
Циметидин
| 2-4 мг / кг
| в / м, в / в або п / о
| Н 2-блокада
|
Метоклопрамід
| | | |
(Церукал)
| 0,1-0,25 мг / кг
| в / м, в / в або п / о
| Профілактика
|
Антациди
| | | аспірації
|
(Без твердих частинок)
| 30 мл
| п / о (для дорослих)
| |
3. Які фактори завжди слід
брати до уваги при призначенні премедикації хворому?
Препарати, часто використовуються для премедикації: дози, шляху введення і показання
ПРЕПАРАТ Мідазолам
| ДОЗА * 0,5-2,0 мг
| ШЛЯХ ВВЕДЕННЯ Внутрішньовенно (в / в)
| Показання Седация, амнезія
|
| 0,05-0,1 мг / кг
| Внутрішньом'язово (в / м)
| Седація, амнезія
|
| 0,5-1,0 мг / кг (максимум: 20 мг)
| Перорально (п / о)
| Седація, амнезія
|
| 0,2-0,3 мг / кг
| Інтраназально
| Седація, амнезія
|
Діазепам
| 5-20 мг
| п / о
| Седація, амнезія
|
Метогексітал
| 25 мг / кг
| Ректально (р)
| Седация в педіатрії
|
Кетамін
| 1-2 мг / кг
| в / м, в / в або п / о
| Седація, аналгезія
|
Морфін
| 0,1-0,2 мг / кг
| в / м або в / в
| Аналгезії, седація
|
Дроперидол
| 5-100 м кг / кг
| в / в
| Нейролепсія
|
Атропін
| 5-20 мкг / кг
| в / м або в / в
| Ваголітіческое дію
|
Глікопірролат
| 2-5 мкг / кг
| в / м або в / в
| Зменшення слиновиділення
|
Фізикальний статус (оцінений Попередні епізоди нудоти і блювоти, пов'язані з
анестезією за класифікацією Американського
товариства анестезіологів [ASA])
Вік та вага Алергії
Ступінь занепокоєння та вираженості Стаціонарний або амбулаторне больового синдрому лікування
Дані попередньому використанні Запланована препаратів або зловживання ними
операція хірургічна
4. Які фактори обмежують використання препаратів з депресорними властивостями?
Літній вік.
Травми черепа або порушений психічний статус. Мінімальні серцеві або легеневі резерви. Гіповолемія. Повний шлунок.
5. Що мається на увазі під
психологічною підготовкою? Яким в ідеалі має бути стан хворого при вступі до операційний блок для планової операції?
Психологічна підготовка починається з обнадійливою передопераційної бесіди анестезіолога і хворого, в якій пацієнту роз'яснюються всі очікувані події і даються відповіді на всі його питання. В ідеалі, перед плановою
операцією хворий повинен бути спокійним, седатировать, легко пробуджується і здатним до співпраці.
6. Чому обсяг і рН шлункового вмісту є предметами особливого інтересу анестезіолога? Яким чином на них може вплинути
премедикація?
Приблизно у 40-80% пацієнтів, яким плануються планові операції, є ризик розвитку аспіраційного
пневмоніту, якщо обсяг шлункового вмісту> 25 мл з рН <2,5 (синдром Мендельсона). Очікується, що преднаркозние заходи, спрямовані на зниження шлункового обсягу та підвищення рН, будуть знижувати частоту і тяжкість аспірації.
Рідкі антациди (без твердих частинок) підвищують рН шлункового вмісту і володіють негайною дією, тим не менше, для кращого результату необхідно застосовувати Нг-блокатори, якщо є приблизно 8 год до початку анестезії. Метоклопрамід (церукал) покращує моторику шлунку і розслабляє воротар, таким чином сприяючи спорожнення шлунка. Метоклопрамід володіє також центральним дією як антіеметік. Метоклопрамід діє в межах 1-4 хв, якщо вводиться внутрішньовенно, і в межах 30-60 хв - при пероральному застосуванні.
7. Назвіть фактори, при наявності яких слід розглянути можливості застосування препаратів, описаних в питанні 6
Вагітність
Травма Ожиріння
Цукровий діабет Застосування опіатів
Передбачувані труднощі при інтубації
Біль
Кишкова непрохідність
Алкоголь
Підвищений внутрішньочеревний тиск
8. Назвіть найбільш поширені побічні ефекти
опіоїдів при використанні їх у премедикації.
Шкірний свербіж
Звільнення гістаміну
Нудота і блювання
Уповільнення спорожнення шлунка
Пригнічення
дихання Синдром ригідній грудної клітини
Ортостатична гіпотонія
Спазм сфінктера Одді
9. Навіщо в премедикацію включають антихолінергічні препарати? Назвіть три найбільш часто використовуваних препарату
Включення антихолінергічних засобів в премедикацію не є обов'язковою і повинна співвідноситися з потребами пацієнта. Мета їх використання - ваголітіческій ефект із зменшенням слиновиділення, а також седація, амнезія і антіеметіческій ефекти. До трьох найбільш поширеним антихолінергічною препаратів належать атропін, скополамін і глікопірролат. Придушення слиновиділення має величезне значення при проведенні інтубації за допомогою фіброоптіческой техніки. Зменшення секреції в поєднанні з місцевою анестезією сприяють кращій візуалізації та локалізації анатомічних структур. Ваголітіческій ефект може знижувати реактивність дихальних шляхів.
10.Каково потенційні можливості антихолінергічних препаратів і їх відносна ефективність?
| АТРОПІН
| Скополамин
| ГЛІКОПІРРОЛАТ
|
Тахікардія
| + + +
| +
| + +
|
Придушення слиновиділення
| +
| + + +
| + +
|
Седація, амнезія
| +
| + + +
| 0
|
Нейротоксичність
| +
| + +
| 0
|
Розслаблення нижнього
| | | |
стравохідного сфінктера
| + +
| + +
| + +
|
0 - нульовий; + - середній; + + - помірний; + + + - явний.
11.Перечислите основні побічні ефекти антихолінергічних препаратів
Побічні ефекти, що зустрічаються при застосуванні антихолінергічних препаратів, включають:
Токсична дія на центральну нервову систему.
Зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера.
Мідріаз і циклоплегії.
Збільшення фізіологічного мертвого простору.
Зниження потовиділення.
Гіпертермію.
12.Об'ясніте, чому глікопірролат не має побічної дії на ЦНС?
Глікопірролат за хімічною структурою - позитивно заряджений четвертинний амін, тому не здатний проникати через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ). Третинні
аміни заряджені нейтрально і проходять через гематоенцефалічний бар'єр, роблячи вплив на центральну нервову систему.
13.У хворого в передопераційній розвинувся делірій після введення лише 0,4 мг скополамина в якості премедикації. Яка причина делірію? Опишіть його лікування
Найбільш ймовірна причина делірію - центральний антихолінергічний криз. До препаратів, що усуває дію антихолінергічних засобів, належать неостигмін, піридостигмін і фізостигмін. Фізостигмін - єдиний з інгібіторів ацетілхоліне-стерази, який проникає через гематоенцефалічний бар'єр і, отже, єдиний препарат, що купірує антихолінергічний криз. Доза фізостигміну - 1 мг, вводиться повільно; повторну дозу можна вводити через 15 хв.
14.Когда необхідно використовувати премедикацію, спрямовану на придушення реактивності симпатичної нервової системи (СНС)? Які способи доступні?
У хворих з гіпертензією може відзначатися виражене підвищення артеріального тиску після або під час ларингоскопії або інтубації. При ішемічній хворобі серця пацієнти зазвичай погано переносять тахікардію, пов'язану з введенням інструментів у
поверхнево анестезированного дихальні шляхи. Таким хворих може бути корисна
премедикація, переважна активність СНС.
До препаратів, вплив яких на СНС може бути успішно використано, відносяться клонідин (клофелін), (3-блокатори та опіоїди у високих дозах. Останні в складі премедикації застосовуватися не можуть через їх пригнічуючої дії на дихання. Клофелін - центральний агагоніст і пригнічує рефлекторні реакції, які проявляються підвищенням артеріального тиску і ЧСС і виникають під впливом небезпечних імпульсів, а також зменшує потребу в інгаляційних і внутрішньовенних анестетиках до 40% при пероральної премедикації в дозі 5 мкг / кг. Клофелін може викликати значну брадикардію і гіпотензію при поєднанні з р-блокаторами або антагоністами кальцію і може бути причиною вираженої седації і сонливості в післяопераційному періоді.
15. Які препарати застосовуються для профілактики алергічних реакцій?
Н
р блокатори (дифенгидрамин) та Н
2-блокатори (ранітидин і циметидин) разом з кортикостероїдами можуть бути використані для профілактики алергічних реакцій, тим не менш, ефективність їх не доведена.
16.Почему премедикація має особливе значення в педіатричній практиці?
Премедикація у дітей особливо важлива, тому що дітей важко підготувати
психологічно до знаходження в операційному блоці.
Розлучення з батьками і
страх уколів можуть бути причиною вираженого занепокоєння. Тому більшості дітей проводиться пероральна седація до початку анестезії. Крім
того, у дітей високий тонус блукаючого нерва, тому для них
характерна парадоксальна реакція у вигляді брадикардії на ларингоскопію, в той час як у дорослих, зазвичай, розвивається тахікардія. У зв'язку з цим маленьким дітям, які перебувають під впливом анестетиків, безпосередньо перед ларингоскопії внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять антихолінергічні препарати.
17. У якому віці і на якій стадії розвитку дитині необхідна седація?
Дітям слід проводити седацию, починаючи приблизно з 6-місячного віку, оскільки
саме в цьому віці у них розвивається почуття тривоги при розлученні. До віку 6 міс. більшість дітей не реагують негативно на
розлучення з їхніми батьками.
18. Чи є особливості премедикації у вагітних жінок?
Більшість хірургічних втручань у вагітних жінок в плановому порядку не виконуються, тим не менш, необхідність анестезії в цих випадках не є незвичайною.
Психологічна підготовка може
мати великий вплив. Бензодіазепіни і закис азоту мають тератогенну дію, і тому протягом I триместру вагітності застосовуватися не повинні. Вважається, що опіоїди відносно безпечні, але так як більшість препаратів належить до класу С по вагітності (не протестовані у вагітних), зазвичай намагаються знизити до мінімуму дози всіх препаратів, що вводяться в передопераційному періоді і під час операції. В ідеалі, слід проводити регіонарну анестезію, коли це можливо, застосовуючи єдиний місцевий анестетик. Більшість вагітних жінок погоджуються з таким планом, коли
анестезіолог пояснює їм моменти, що стосуються
стану плоду.
19.Назовите антіеметікі, введення яких до складу премедикації призводить до скасування планового оперативного втручання
Дроперидол, один з бутирофенонів, - антагоніст дофаміну, який є потенційним антіеметіческім препаратом. При його використанні у пацієнта може розвинутися крайня ступінь дисфорії і переляку, що веде до скасування оперативного втручання. Цей феномен зазвичай розвивається при відособленому призначення препарату, тим не менш,
він може розвинутися у пацієнтів, які отримали разом з дроперидолом фентаніл (Innovar). Автор рекомендує перед введенням дроперидола по можливості використовувати бензодіазе-Піни.
20.Какое передопераційну підготовку необхідно провести пацієнту з
патологічним ожирінням, у якого можливі труднощі при інтубації? Передбачається, що в іншому пацієнт здоровий
Вважається, що хворий з патологічним ожирінням має повний шлунок. Отже,
напередодні увечері і вранці в день операції призначаються Н
2-блокатори, а перед операцією вводять метоклопрамід і пероральні антациди. При плановій фібробронхоскопії вводять глікопірролат. Він покращує візуалізацію за рахунок зменшення секреції, підвищує ефективність поверхневої місцевої анестезії і знижує реактивність дихальних шляхів. Слід розсудливо розраховувати глибину седації використанням наркотичних засобів, бензодіазепінів і дроперидола, додатково застосовуючи інгаляції кисню і проводячи ретельне спостереження за збереженням свідомості та
відповідними реакціями, що забезпечують захист дихальних шляхів.