Паспортна частина. ПІБ: -------------------------
Вік: 47 років -------------
Місце
роботи: МУП «--------------
Професія: скотар
Місце проживання: Пензенська область, -------------------------------
Дата і час надходження: 21.10.08г. о 10.20.
Ким направлений: ЦРЛ.
Скарги.
При надходженні хворий пред'являв скарги на болі в області післяопераційної
рани, загальну слабкість.
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi) 15.10.08. після вживання великої кількості алкоголю хворий відчув інтенсивну
біль в епігастральній ділянці, через кілька годин інтенсивність болю зменшилась, але з'явилася блювота як кавовій гущі, чорний баріться стілець. Протягом 2 діб до лікаря не звертався. 17.10.08.
бригадою швидкої медичної допомоги був доставлений в Бессоновський ЦРЛ з клінікою відбувся кровотечі. За даними виписки на ФГДС: хронічна
виразкова хвороба шлунка, загострення, хронічна каллезная виразка кута шлунка, загроза рецидиву кровотечі F2В. Проведена інфузійна, противиразкову, гемостатична, симптоматична
терапія, переливання одногруппной СЗП і еритроцитарної маси. Була проведена консультація хірургом по лінії санітарної авіації, висновок: хронічна каллезная виразка кута шлунка, що відбулося
кровотеча, постгеморагічна
анемія середнього ступеня тяжкості. Зважаючи на відсутність триваючого кровотечі рекомендовано продовжити консервативну терапію. 19.10.08 о 5:30 знову з'явилася блювота «кавовою гущею», діагностовано рецидив шлункової кровотечі, проведена
операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. За даними виписки, 21.10.08 о 0:30 за назогастрального зонду відійшло 250 мл «старої» крові за типом кавовій гущі з домішкою темно-вишневою крові, червоної крові не було. Гемодинаміка була стабільна. Проведена консультація хірургом і
ендоскопістом по лінії санітарної авіації. На ФГДС: гострі
виразки відвідної петлі, джерело кровотечі найімовірніше - мала кривизна кукси шлунка. При огляді свіжої крові немає, консиліумом лікарів вирішено проведення консервативної терапії. На тлі стабільної гемодинаміки хворий 21.10.08 о 10:20 переведено до Пензенської Обласну Клінічну лікарню імені М. М. Бурденка для подальшого лікування, де і знаходиться в даний час в хірургічному відділенні № 2.
Історія життя (Anamnesis Vitae) Біографічні відомості.
Місце народження.
Ульяновська область.
Освіта. Середня спеціальна.
Професійний
анамнез. З 18 років працював водієм тролейбуса, професійним вредностям не піддавався, робочий день нормований, потім працював слюсарем. В даний час хворий
працює скотарем в МУП «Вазерскій», на роботі часто виникають стресові ситуації.
Побутовий анамнез. Житлові умови та гігієнічний режим задовільні. Живе в приватному будинку, з дружиною. Режим
харчування не порушений, має схильність до вживання гострої їжі.
Шкідливі звички. Зловживає алкоголем. Курить по 1 пачці на день з 18 років.
Перенесені захворювання і травми. Виразковий анамнез близько 6 років Хворий до лікаря не звертався, нічим не лікувався. З літа 2008 року напади виникнення болю почастішали (1-2 рази на тиждень), вони з'являлися після
прийому алкоголю, гострої їжі, фізичних навантажень, стресових ситуацій, збільшилася інтенсивність болю, за порадами знайомих періодично брав омез (з позитивним ефектом), анальгін ( іноді до 6 таблеток на добу), з середини жовтня напади болю виникали щодня.
У віці 13 років отримав травму ноги (перелом), у 24 роки - перелом руки, неускладнені. У дитинстві переніс пневмонію. 2 роки тому оперований з приводу ліпоми в проекції нижньої щелепи зліва, без ускладнень.
Епідеміологічний анамнез. Інфекційний
гепатит, черевний і висипний тифи,
туберкульоз, малярію,
венеричні захворювання, ВІЛ-інфекцію у себе і
родичів заперечує.
Алергологічний анамнез. Алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося.
Спадковість. Не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворий.
Загальний огляд.
Загальний стан хворого: важкий.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Температура: 36,7 ° С.
Пульс: 70 на хвилину.
Дихання: 16 за хвилину.
Артеріальний тиск: 110 і
70 мм . рт. ст.
Статура: нормостеніческое. Зростання:
170 см . Вага:
70 кг . Індекс маси тіла дорівнює 24,2, що
відповідає нормі.
Дослідження шкіри і слизових оболонок:
Шкірний покрив блідою забарвлення, чистий. Тургор шкіри збережений,
шкіра помірно волога, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки не змінені. Стан слизової носа хороше, слизова порожнини рота і твердого неба блідо-рожева, волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені.
Мова звичайної форми і величини, обкладений білим нальотом, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова зіву блідо-рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Мигдалини звичайної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірна
клітковина:
Розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Набряків немає. Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин немає.
Лімфатичні вузли: підщелепні - еластичні, безболісні, неспаянние з навколишньою
тканиною; шийні, пахвові - не промацуються.
М'язова система: помірно розвинена.
Кісткова система: без відхилень.
Суглоби: безболісні, нормальної конфігурації.
Система органів
дихання (Systema respiratorium)
Ніс: нормальної форми,
дихання через ніс вільне.
Гортань: розміщення нормальне, набряків немає, голос тихий.
Грудна клітина: симетрична, нормостеніческая, над-і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2:3. Екскурсія - достатня (
5 см .).
Дихання: тип дихання - грудний, дихальні рухи симетричні, дихання ритмічне, середньої глибини; частота дихальних рухів - 16 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: болючість відсутня, резистентність нормальна, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках.
Перкусія легень:
Топографічна
перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень:
Спереду зліва і справа -
3 см , Ззаду - нижче за рівень 7-го шийного хребця на
0,5 см з обох сторін.
Ширина полів Креіга-
8 см з обох сторін.
Нижня межа легень по лініях:
Права легеня:
l. parasternalis - 5 ребро;
l. medioclavicularis - 5 ребро;
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліва легеня:
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Аускультація легень: побічні дихальні
шуми не виявлено, дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare) Огляд і пальпація області серця: випинання області серця не виявлено, верхівковий поштовх локалізований на
1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в п'ятому міжребер'ї, позитивний, обмежений, не посилений.
Перкусія серця:
| Відносна тупість
| Абсолютна тупість |
Права
| По правому краю грудини
| По лівому краю грудини
|
Верхня
| Третій міжребер'ї
| 4-е ребро
|
Ліва
| На 1,5 см досередини від лівої средінноключічной лінії в 5-му міжребер'ї
| На 1,5 см . досередини від межі відносної тупості серця
|
Поперечник серця -
10 см .
Довжині серця -
13 см .
Ширина судинного пучка -
5 см .
Аускультація серця: Тони серця ритмічні, приглушені, 1-й тон краще вислуховується на верхівці серця, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче 2-го тону. Другий тон краще вислуховується на підставі серця, де вище і голосніше 1-го тону, слід після короткої паузи.
АТ на правій руці - 110 і 70, на лівій руці - 110 і
70 мм . рт. ст.
Шуми: не вислуховуються.
Аорта і судини: видимої пульсації, розширення вен не спостерігається.
Дані аускультації: судинні
шуми не вислуховуються.
Дані пальпації: пульс з частотою 70 за хвилину, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, м'який, повний.
Сечостатева система (Systema urogenitale) Нирки та сечовивідні шляхи: болю в області попереку немає, симптомпоколачивания негативний з обох сторін.
Нирки не пальпуються. Сечовипускання нормальне, безболісне.
Нервова система Свідомість ясна, контактний.
Розумовий
розвиток відповідає його віку й освіти. Пам'ять не порушена. Емоційний фон без особливостей. Спонтанна
мова не порушена,
розуміння обращаемой мови збережено. Орієнтування в просторі і гнозія збережені.
Зіниці округлі, однакового розміру,
3 мм . Пряма і співдружня реакція зіниць на
світло жива. Акомодація, конвергенція задовільні. Очні щілини однакової ширини, руху верхньої повіки і очних яблук у повному обсязі, диплопії не відзначається.
Особа симетрично.
Мова по середній лінії. Фонація, ковтання не порушені. Рухові
функції в нормі. М'язова сила збережена.
Патологічні рефлекси відсутні. Чутливість, координація рухів збережена. Менінгеальні симптоми негативні.
Ендокринна система Щитовидна залоза при огляді не видно. При пальпації бічні частки її не визначаються, а перешийок промацується у вигляді поперечно лежачого, гладкого, безболісного валика плотноеластіческой однорідної консистенції. Заліза не спаяна з шкірою, навколишніми тканинами, легко зміщується при ковтанні. Первинні та вторинні статеві ознаки
відповідають статтю і віком. Зростання 170см, вага
70 кг . Частини тіла розвинені пропорційно.
Хірургічний статус При огляді порожнини рота слизові оболонки бліді, язик вологий, з білим нальотом. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке і тверде небо без змін.
Живіт трохи здутий, симетричний, бере участь в акті дихання.
Пальпація.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Селезінка при пальпації не визначається.
Перкусія.
При перкусії черевної порожнини вислуховується тимпанічний звук.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа по правій серединно - ключично лінії - 6 ребро праворуч;
Нижня межа по правій серединно - ключично лінії - на
2 см нижче рівня правої реберної дуги, по передній серединній лінії - на
1,5 см нижче межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.
Аускультація. Перистальтика кишечника млява. Шум тертя очеревини, судинні шуми при обстеженні не виявлено. Шум плескоту не вислуховується.
Status localis.
На передній черевній стінці є післяопераційна рана (після серединної лапаротомії), пов'язка суха. У правій бічній області встановлено дренаж в черевну порожнину, за яким відокремлюється незначна кількість світло-коричневої рідини. Встановлено назогастральний зонд, по якому є геморагічне відокремлюване. Також встановлено сечовий катетер.
Попередній діагноз. Основне захворювання:
Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня. Стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.
Ускладнення: Виразка відвідної петлі, ускладнена
кровотечею; постгеморагічна анемія.
Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:
- Скарг хворого на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість;
- Даних
анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, прийом алкоголю, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення
стану 17.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Бессоновський ЦРЛ, де у зв'язку з рецидивом кровотечі була проведена
операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді знову виникла кровотеча, найімовірніше джерело - мала кривизна кукси шлунка. Хворий переведений в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлено хворобливість в області післяопераційної рани.
План обстеження хворої 1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, амілаза,
білірубін.
4. Консультація реаніматолога.
5. Консультація терапевта.
6. ЕКГ.
7.
Дослідження крові на групову належність, RW і ВІЛ.
Результати лабораторного та інструментального дослідження
Загальний аналіз крові (21.10.08).
Показник
| Значення
| Норма
|
Гемоглобін
| 87,0
| 120 - 166 г / л
|
Еритроцити
| 2,82
| 3,5 - 5,0 * 10 12 / л
|
ЦП
| 0,92
| 0,86 - 1,05
|
Лейкоцити
| 7,7
| 4,0 - 8,8 * 10 9 / л
|
паличкоядерні
| 3
| 1 - 6%
|
сегментоядерние
| 81
| 45 - 70%
|
Еозинофіли
| 2
| 0 - 4%
|
Лімфоцити
| 7
| 18 - 40%
|
Моноцити
| 5
| 2 - 9%
|
Тромбоцити
| 189
| 180 - 320 ∙ 10 12 / л
|
ШОЕ
| 75
| 1 - 16 мм / год
|
Загальний аналіз крові (24.10.08).
Показник
| Значення
| Норма
|
Гемоглобін
| 99,0
| 120 - 166 г / л
|
Еритроцити
| 3,39
| 3,5 - 5,0 * 10 12 / л
|
ЦП
| 0,87
| 0,86 - 1,05
|
Лейкоцити
| 10,46
| 4,0 - 8,8 * 10 9 / л
|
паличкоядерні
| 1
| 1 - 6%
|
сегментоядерние
| 69
| 45 - 70%
|
Еозинофіли
| 2
| 0 - 4%
|
Лімфоцити
| 23
| 18 - 40%
|
Моноцити
| 4
| 2 - 9%
|
Базофіли
| 1
| 0 - 1%
|
ШОЕ
| 34
| 1 - 16 мм / год
|
Загальний аналіз сечі (23.10.08).
Кількість - 150 мл
Прозора
Реакція кисла
Колір - солом'яно-жовтий
Відносна
щільність - 1022
Білок - відсутня
Перехідний епітелій 0 - 1 в полі зору
Лейкоцити 2 - 3 в полі зору
Слиз +
Солі - оксалати + +
Загальний аналіз сечі (24.10.08).
Кількість - 150 мл
Прозора
Реакція кисла
Колір - солом'яно-жовтий
Відносна щільність - 1024
Білок - відсутня
Перехідний епітелій 0 - 1 в полі зору
Лейкоцити 2 - 4 в полі зору
Слиз +
Еритроцити незмінені - поодинокі в полі зору.
Біохімічний аналіз крові (21.10.08).
Показники
| Результати
| Норма
|
Загальний білок
| 54,3 г / л
| 66-87р / л
|
Креатинін
| 77,4 ммоль / л
| 44-132 ммоль / л
|
Амілаза крові
| 67,7 г / г / л
| 16-30 г / г / л
|
Глюкоза
| 5,70 ммоль / л
| 3,5-5,5 ммоль / л
|
Сечовина
| 2,7
| 2,5 - 8,3 ммоль / л
|
Білірубін загальний
| 9,3
| 8,5 - 20,5 ммоль / л
|
21.10.08. ЕКГ. Висновок:
ритм синусовий, правильний, ЧСС 75 ударів на хвилину, положення електричної осі серця нормальне (60 градусів), ознак порушення ритму, провідності, ішемічних явищ не виявлено.
23.10.08. Реакція Вассермана негативна.
Група крові А (II), Rh-(негативний).
Консультація реаніматолога. 21.10.08. 10:30.
Хворий переведений з Бессоновський ЦРЛ після резекції 2 / 3 шлунка по Більрот 2 у зв'язку з виразковою кровотечею.
Операція 19.10.08.
При огляді: загальний стан хворого важкий, але стійке. У свідомості, критичний. Шкірний покрив блідуватий, периферичних набряків немає. АТ 110 і
70 м . рт. ст., пульс 84 удари на хвилину, ритмічний,
температура тіла нормальна. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 20 за хвилину. Мова обкладений, сухуватий. Живіт не роздутий. Пов'язка суха. За назогастрального зонду невелика кількість світло-коричневого прозорого відокремлюваного. Подальше лікування можливе в загальному відділенні.
Консультація терапевта.21.10.08. 10:40.
Скарги на болі в області післяопераційної рани, виражену взую слабкість. В
анамнезі простудні захворювання.
Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Об'єктивно: стан хворого важкий. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 70 ударів за хвилину. АТ 110 і
80 мм . рт. ст. На ЕКГ даних за ОКС і порушення ритму не виявлено. Діагноз: стан після резекції шлунка.
Диференціальний діагноз Виразкову хворобу шлунка необхідно диференціювати у даного хворого із синдромом Золлінгера-Еллісона, що характеризується наявністю
пухлини - гастриноми в підшлунковій залозі. Відмітна особливість цих пухлин полягає в тому, що їхні клітини продукують гастрин, який, впливаючи на залози слизової оболонки шлунка, сприяє надмірному виділенню соляної кислоти і утворення виразок у шлунку і дванадцятипалої кишці. Для можливого визначення наявності даної пухлини необхідно провести УЗД підшлункової залози, визначити рівень
гастрину в крові.
Виразкову хворобу шлунка також необхідно диференціювати з
онкологічною патологією - рак шлунка. У даному випадку вирішальне значення має результат гістологічного дослідження біоптату виразки шлунка.
Клінічний діагноз Основне захворювання:
Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня. Стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.
Ускладнення: Виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна нормохромная нормоцитарна анемія середнього ступеня тяжкості.
Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:
- Скарг хворого на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, прийом алкоголю, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 17.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Бессоновський ЦРЛ, де у зв'язку з рецидивом кровотечі була проведена операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді знову виникла кровотеча, найімовірніше джерело - відводить петля. Хворий переведений в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлено хворобливість в області післяопераційної рани;
- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромная нормоцитарна анемія 1-2 ступеня тяжкості,
лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази.
План і методи лікування Метод лікування консервативний.
1) динамічне спостереження;
2) профілактика рецидивів кровотечі;
3) антисекреторні препарати;
4) інфузійна терапія;
5) знеболювання;
6) загальнозміцнююча терапія;
7) профілактика післяопераційних ускладнень.
Стіл № 1.
1. Режим палатний.
2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день.
3. Quamatel 0,02 в / в болюсно одноразово.
4. Lоsec 0,04 в / в крапельно 2 рази на добу протягом 5 діб. Потім tab. Omez 0,02 1 раз на день per os.
5.
Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 вводити внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу.
Sol. KCl 4% - 20,0
Sol. MgSO
4 20% - 20,0
6. Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів.
7. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в / м на ніч.
8. Vit. B
1, B
6 аа 2,0 в / м.
9. Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день.
10. Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях.
Щоденники спостереження.
21.10.08. - 25.10.08.
З моменту надходження хворого в стаціонар до моменту початку курації стан хворого з позитивною динамікою. На тлі лікування покращився загальне самопочуття, зменшилась ступінь вираженості
анемії. Рецидиву кровотечі не було. Назогастральний зонд вилучений 24.10.08. Стілець після операції на 3 добу.
25.10.08.
Стан хворого середнього ступеня важкості, стабільний. Скарги на біль в області післяопераційної рани, загальну слабкість.
Температура тіла 36,7. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 72 за хвилину. Пульс 72 за хвилину, ритмічний. АТ 110 і
70 мм рт ст.
Дихання ритмічне, через ніс, везикулярне, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Мова вологий, з білим нальотом. Живіт м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Пов'язка суха. Стілець, діурез адекватні.
Призначення:
Стіл № 1.
1. Режим палатний.
2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день.
3. Lоsec 0,4 в / в крапельно 2 рази на добу.
4.
Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводити внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу.
Sol. KCl 4% - 20,0
Sol. MgSO
4 20% - 20,0
5. Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів.
6. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в / м на ніч.
7. Vit. B
1, B
6 аа 2,0 в / м.
8. Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день.
27.10.08.
Стан хворого відносно задовільний, стабільний. Скарги на малоінтенсивного болю в області післяопераційної рани. Температура тіла 36,6. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 76 за хвилину. Пульс 76 на хвилину, ритмічний. АТ 120 і
70 мм рт ст. Дихання ритмічне, через ніс, везикулярне, хрипів немає. ЧДД 16 за хвилину. Мова вологий, чистий. Живіт м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Пов'язка суха. Стілець, діурез адекватні.
Призначення:
Стіл № 1.
1. Режим палатний.
2.
Тab. Omez 0,02 1 раз на день per os.
3. Sol. Glucosi 5% - 400,0
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводити внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу.
Sol. KCl 4% - 20,0
4. Vit. B
1, B
6 аа 2,0 в / м.
5. Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день.
Прогноз.
Прогноз для життя сприятливий.
Прогноз для повного одужання сприятливий.
Етапний епікриз Хворий ------------------------------------------ знаходиться на стаціонарному лікуванні в 2 - му хірургічному відділенні з 21.10.08 з діагнозом:
виразкова хвороба шлунка, що відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня, стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.; виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна нормохромная нормоцитарна анемія середнього ступеня тяжкості.
Вступив 21.10.08. о 10.20 з скаргами на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість. Переведений з Бессоновський ЦРЛ.
Діагноз «виразкова хвороба шлунка, що відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата середнього ступеня, стан після резекції 2 / 3 шлунка на висоті кровотечі від 19.10.08.; Виразка відвідної петлі, ускладнена кровотечею; постгеморагічна нормохромная нормоцитарна анемія середнього ступеня тяжкості» поставлений на
підставі :
- Скарг хворого на болі в області післяопераційної рани, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, прийом алкоголю, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 17.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Бессоновський ЦРЛ, де у зв'язку з рецидивом кровотечі була проведена операція: лапаротомія, резекція 2 / 3 шлунка по Більрот 2 на короткій петлі, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді знову виникла кровотеча, найімовірніше джерело - мала кривизна кукси шлунка. Хворий переведений в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлено хворобливість в області післяопераційної рани;
- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромная нормоцитарна анемія 1-2 ступеня тяжкості, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази.
Хворому була проведена консервативна терапія: профілактика рецидивів
кровотечі (Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день), антисекреторна
терапія (Quamatel 0,02 в / в болюсно одноразово, Lоsec 0,04 в / в крапельно 2 рази на добу протягом 5 діб, потім tab. Omez 0,02 1 раз на день per os, інфузійна терапія (Sol. Glucosi 5% - 400,0, Sol. NaCl 0,9% - 400,0, Sol. KCl 4% - 20,0, Sol. MgSO
4 20% - 20,0, 2 рази на добу), профілактика післяопераційних ускладнень (Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів), загальнозміцнююча терапія (Vit . B
1, B
6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день), знеболювання (Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях).
За час перебування в стаціонарі стан хворого з позитивною динамікою, покращився загальний самопочуття, зменшилася ступінь вираженості анемії, рецидиву кровотечі не було.
Рекомендації 1. Дотримуватися раціональний режим дня і харчування (дробове харчування невеликими порціями 5-6 разів на день).
2. Утримуватися від прийому великих кількостей жирної і гострої їжі,
прянощів, копченостей.
3. Утримуватися від надмірних фізичних навантажень, стресів, нервово-психічного перенапруження. Вести рухливий спосіб життя, частіше бувати на свіжому повітрі.
4. Продовжувати лікування в амбулаторних умовах, виконуючи всі інструкції та рекомендації лікуючого лікаря.
5.
Санаторно-курортне лікування через 6 місяців у санаторії «Березовий гай».